新生兒常見肺部疾病輔助通氣策略

新生兒常見肺部疾病

輔助通氣策略南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心程銳常頻通氣的基本模式新生兒常見肺部疾病(TDS,MAS,PPHN,BPD,APNEA)常頻通氣新策略內(nèi)容常頻通氣的基本模式ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC常頻通氣呼吸機常頻通氣的基本模式定壓定容定容限壓SIMV+VG,PRVC,-FiO2-Rate-PIP-PEEP-It-FiO2-Rate-TV-PEEP-It恒流病人觸發(fā)A/觸發(fā)（Trigger）:E-IPatient(assisted)Time(controlled)B/限制（Limit）:IVolumePressureC/切換（Cycle）:I-EVolumeTimeABC常頻通氣的基本模式常頻通氣標準NeonatalVentilation,2003新生兒常見肺部疾病

輔助通氣新策略新生兒呼吸窘迫綜合征HackM.AmJObstet

Gynecol1995;172(2pt1):457-64發(fā)生率里程碑產(chǎn)前應用激素肺表面活性物質(zhì)死亡率40%氣胸30--65%預防性應用PS及nCPAPMeta-analysisofeightrandomizedtrialscomparingprophylacticandrescuetreatmentwithsurfactant.Numbersinparenthesesfollowingtheoutcomesarethenumbersoftrialsinwhichthatoutcomewasreported.(FromSoilRF,MorleyCJ:Prophylacticversusselectiveuseofsurfactantforpreventingmorbidityandmortalityinpreterminfants.In:TheCochraneLibrary,Issue2,2001.Oxford)Figure20-7.Meta-analysisoffourrandomizedtrialscomparingearlyanddelayedadministrationofsurfactant.(FromYostCC,SoilRF:Earlyversusdelayedselectivesurfactanttreatmentforneonatalrespiratorydistresssyndrome.In:TheCochraneLibrary,Issue2,2001.Oxford)預防性應用PS及nCPAPRDS常頻通氣新策略肺保護低氧濃度小潮氣量低PIP允許性高碳酸血癥封閉式吸痰俯臥位RDS常頻通氣新策略輕度允許性高碳酸血癥PCO2:45-55PCO2<45危害PCO2>55危害且維持PH>7.20-7.25高CO2腦血流量

IVH低PHPS形成肺血管阻力心肌收縮膈肌運動BPDPVL允許性高碳酸血癥WoodgatePG.CochraneLibrary.2001(2).與常規(guī)通氣策略相比，未發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)證明允許性高碳酸血癥策略有足夠的優(yōu)勢建議：慎用PaCO2>55mmHgRDS常頻通氣新策略GentleVentilation最適PIP10-20高頻率>60bpmPEEP4-5吸氣時間0.3-0.4小潮氣量4-6ml/kg保證足夠的分鐘通氣量減少容量損傷開放肺保障FRC減少氣漏PS后降至0.3減少壓力損傷CO2CO2CO2CO2CO2HFOVHFJV高頻通氣高頻通氣與早產(chǎn)兒RDS結(jié)果差別較大高頻通氣與早產(chǎn)兒RDS高頻通氣優(yōu)勢高頻率(600--800次/分)小潮氣量(<deadspace)動物試驗人類試驗減少肺損傷

對象：RDS早產(chǎn)兒（GA:24-29w）例數(shù)：273結(jié)果：

需要2劑以上的PS的患兒減少（30%vs62%）

嚴重顱內(nèi)出血率明顯增加（24%vs14%）存活者28天用氧率無差別氣漏發(fā)生率無差別高頻通氣與早產(chǎn)兒RDSMorietteG.Pediatrics.2001;107:363–372-1高頻通氣與早產(chǎn)兒RDSRDS早產(chǎn)兒（wt:601-1200g）

500

嚴重IVH和PVL發(fā)生率無差別校正胎齡36周時需要用氧的比例

(44%vs.53%,p=0.046）CourtneyHE.NEnglJMed2002;347:643--52.

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RDS早產(chǎn)兒（GA:23-28w）肺部疾病發(fā)生率無差別死亡率均為10%，無差別對嚴重腦損傷和氣漏無差別JohnsonAH.NEnglJMed2002;347:633--642對象例數(shù)結(jié)果出處高頻通氣與早產(chǎn)兒RDSHenderson-SmartDJ,Electivehighfrequencyoscillatoryventilationversusconventionalventilationforacutepulmonarydysfunctioninpreterminfants.CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD000104.對象：早產(chǎn)兒例數(shù)：3,585結(jié)果：ThereisnoclearevidencethatelectiveHFOVoffersimportantadvantagesoverCVwhenusedastheinitialventilationstrategytotreatpreterminfantswithacutepulmonarydysfunction.TheremaybeasmallreductionintherateofCLDwithHFOVuse,buttheevidenceisweakened激素在拔管中的應用DavisPG.CochraneLibrary.2004（4）減少氣管內(nèi)再插管的可能，在喉頭水腫發(fā)生率不高時作用不明顯高血糖和尿糖陽性僅限有高度發(fā)生氣道水腫和阻塞危險者建議胎糞吸入綜合征治療進展并未顯著降低死亡率延長了氧療時間機械通氣時間無降低氣漏發(fā)生率無降低長期預后結(jié)果未見報道激素WardM.CochraneDatabaseSystRev.2003;(4):CD0034852003年系統(tǒng)綜述（1966-2003）方式：常用HFOV和HF目的：減少氣壓傷證據(jù)：前瞻性RCT目前仍較少高頻通氣2002年美國9家醫(yī)院所作的RCT

制劑：稀釋的肺表面活性物質(zhì)（surfaxin）對象：中度MAS（15<OI<25）結(jié)果：迅速持久的改善氧合，機械通氣時間縮短并發(fā)癥：未發(fā)現(xiàn)嚴重的與之直接相關(guān)的并發(fā)征PS肺灌洗WiswellTE.Pediatrics.2002Jun;109(6):10811081-772005年新生兒復蘇指南推薦：頭娩出后肩娩出前清理氣道出生后：有胎糞污染，無活力的嬰兒應在生后立即及接受刺激前行氣管插管吸引有胎糞污染但有活力的嬰兒氣管內(nèi)吸引是不必要的預防為主MAS常頻通氣新策略MAS常頻通氣新策略新生兒持續(xù)肺動脈高壓診斷試驗高氧高通氣試驗PaO2>15--20mmHgsPO2>10%高氧試驗Pre-ductalPost-ductal吸入100%氧氣5～10min,缺氧無改善或?qū)Ч芎驪aO2<50mmHg---PPHN或CHDPPHN高氧，100bpm,5-10minsPO2或PO2顯著增加--PPHNPPHN常頻通氣新策略PCO2:30-40PH:7.5-7.6PO2:70-100頻率>60-80高氧+過度通氣>2天iNOHFO高頻通氣可能減輕氣壓傷Henderson-Smartetal,2004

起始量10ppm，如果病情嚴重，可以5ppm的速度增至20ppm

臨床顯效時，可考慮減量

吸入NO的濃度盡可能的低，在5ppm左右，減量到低于該濃度時，一定要微降PPHN與NO維持恒定血壓早產(chǎn)兒平均動脈壓應>35mmHg,足月兒40-45mmHg擴容補充新鮮冰凍血漿/血小板紅細胞壓積應在50-60正性肌力藥物-多巴酚丁胺+/-多巴胺CentralSouthCoastNeonatalNetwork,2006,EnglandPPHN支氣管肺發(fā)育不良BPD常頻通氣新策略NewBPDBPD常頻通氣新策略BPD的分級預防早產(chǎn)產(chǎn)前應用激素早期應用CPAP表面活性物質(zhì)積極處理PDAVitA可容許的高碳酸血癥生后激素抗氧化劑支氣管擴張劑利尿劑BPD的防治早產(chǎn)兒反復呼吸暫停CPAP與Apnea早產(chǎn)兒呼吸暫停分類：中樞性（central）

阻塞性（obstructive）

混合性（mixed）

除外：貧血,感染,低氧,代謝因素,中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常治療：茶堿或咖啡因和/或CPAP機理：減輕呼吸道梗阻主機 正壓發(fā)生器CPAP

TheInfantFlowSystemTheInfantFlowSystemTheInfantFlowSystemHigh-flownasalcannulae(flows1to2.5L/min)alsogeneratepositivedistendingpressureandmaybeaseffectiveasCPAPforapnea.SreenanC,High-flownasalcannulaeinthemanagementofapneaof

prematurity:Acomparisonwithconventionalnasalcontinuouspositiveairwaypressure.Pediatrics107:1081-1083,2001.其他通氣方法與ApneaDavisPG,Nasalintermittentpositivepressureventilation(NIPPV)versusnasalcontinuouspositiveairwaypressure(NCPAP)forpretermneonatesafterextubation(CochraneReview).CochraneDatabaseSystRev3:CD003212,2001.InfantswithpersistentapneaonCPAPcanbegivenatrialofnasalintermittentpositive-pressureventilation(CPAP+IMVorNIPPV),althoughmorestudiesarerequiredtoevalu