創(chuàng)傷病人的護理課件

Freetemplatefrom1創(chuàng)傷病人的護理

NursingofPatientswithTrauma一、多發(fā)傷病人的護理

NursingofPatientswithMultiple

injury

Freetemplatefrom3

多發(fā)傷是平時和戰(zhàn)時均很常見的一種創(chuàng)傷，傷情重，治療難度大．病死率也較高。急救護理工作往往“時間就是生命”，必須迅速、準確、有效，及時解除威脅患者生命的癥狀來有效救治多發(fā)傷患者，從而降低傷后的病死率和傷殘率，達到提高多發(fā)傷患者救治水平的最終結(jié)局。Freetemplatefrom4多發(fā)傷一體化急救模式綠色通道院內(nèi)救護邊急救邊轉(zhuǎn)運院前救護迅速、準確、有效Freetemplatefrom5院前急救

Prehospitalcare

院前急救基本原則：先搶救生命，后保護功能；先重后輕；先急后緩。Freetemplatefrom6院前急救

PrehospitalCare院前急救的主要內(nèi)容：1脫離危險環(huán)境;2如創(chuàng)傷患者的呼吸心跳停止，立即行心肺復蘇;3解除呼吸道梗阻;Freetemplatefrom7院前急救的主要內(nèi)容：4處理活動性出血;5處理創(chuàng)傷性氣胸;6抗休克;Freetemplatefrom8院前急救的主要內(nèi)容：7傷口處理;8有效固定;9保存好離斷肢體;10現(xiàn)場觀察。Freetemplatefrom9預見性思維在嚴重多發(fā)傷患者的院前急救護理

井岡山醫(yī)專學報2009年3月第16卷第2期（1）在現(xiàn)場和途中不可一味地按急診科常規(guī)護理程序護理,而應(yīng)在到達現(xiàn)場中以最短的時間通過外觀預見性判斷病情;（2）多發(fā)傷病人病情復雜，護士必須有敏銳的觀察能力，保持清醒的頭腦，根據(jù)評估，預見性決定建立循環(huán)或維持氣道通暢或止血（根據(jù)病情而定處理程序），確保護理工作的針對性、準確性;（3）多發(fā)傷病人的病情變化快，護士不能單純被動執(zhí)行醫(yī)囑，而應(yīng)有預見性地提醒醫(yī)生，預見病情的發(fā)展變化。預見性護理要求護理人員有扎實的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗，嫻熟的急救技能，果斷的處事能力，敏銳的洞察力。Freetemplatefrom10轉(zhuǎn)運途中救護

TransportCare1運送條件要求2傷員體位3搬運方法4轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)注意5觀察病情迅速、安全、平穩(wěn)Freetemplatefrom11急救室救護

EmergencyDepartmentCare

VIPCOIN計劃Ventilation:維持氣道通暢、加強氣道管理Iufusion:快速輸液抗休克Pulsation：指心泵功能監(jiān)測Controlbleeding：緊急控制出血Operation：救命手術(shù)、確定性手術(shù)Intensivecareunit：加強醫(yī)療Nurse：護理Freetemplatefrom12Freetemplatefrom13多發(fā)傷搶救易犯的錯誤1、休克早期診斷及搶救中存在的問題:

①以血壓判斷休克，而不是微循環(huán)灌注。②不考慮機體代償因素和傷前血壓、多發(fā)傷復雜因素。③不動態(tài)觀測、單以一次血壓判斷。④休克早期補液、輸血速度太慢，輸液成分不妥，不補膠體補晶體。⑤休克代償期未及時糾正，搬動過多，檢查時間太長（宜開展床邊檢查）。Freetemplatefrom142、嚴重顱腦損傷掩蓋了其它合并傷

嚴重顱腦損傷Cushing’s反應(yīng)掩蓋了內(nèi)出血表現(xiàn)，病人昏迷掩蓋了腹膜炎體征或脊柱骨折、截癱和一些骨折。3、對多發(fā)傷伴有胸外傷、血氣胸處理不及時

主要原因是在低氧血癥基礎(chǔ)上，同時合并胸外傷，死亡率高達71.1%，應(yīng)抓主要矛盾，注意搶救程序：心胸、腹、腦、泌尿、四肢損傷。Freetemplatefrom154、對心臟損傷不能及時手術(shù)或不能及時發(fā)現(xiàn)

①明顯的外在穿通傷，診斷明確，宜急診緊急開胸。②閉合性或內(nèi)在性穿透傷，不易確診，病人也不好搬動，如懷疑心包填塞，宜盡早心包穿刺確診，緩解心包填塞之患，為即刻手術(shù)作準備。由于大多數(shù)心臟損傷病人多死于院前，如能到醫(yī)院，應(yīng)盡全力搶救。Freetemplatefrom165、多發(fā)傷的漏診

易漏診部位：胸腔和腹膜后損傷，腦外傷、空腔臟器穿孔、膈疝、十二指腸腹膜穿孔、輸尿管斷裂、無移位的骨折。6、對腹穿結(jié)果判斷有誤主要是骨盆骨折穿入血腫腔，假陽性；空腔臟器穿孔,少量消化道液,假陰性。Freetemplatefrom177、多發(fā)傷合并內(nèi)臟大出血早期處理存在的問題

出血量大且迅速是難以搶救的傷情，如診斷搶救稍有怠慢，很快因出血性休克死亡。8、對嚴重性低氧血癥估計不足

嚴重多發(fā)傷發(fā)生低氧血癥高達90%，尤其合并腦外傷，胸外傷伴休克者，如發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)及早行人工輔助呼吸，糾正呼衰。臨床監(jiān)測動脈血氧濃度。二、腹部創(chuàng)傷病人的護理

NursingofPatientswithAbdominalinjuryFreetemplatefrom19

腹部創(chuàng)傷在平時和戰(zhàn)時都比較多見，平時發(fā)病率僅次于頭、胸部而占第三位。腹部創(chuàng)傷的傷情輕重不等，主要取決于是否合并內(nèi)臟損傷，有內(nèi)臟損傷者病情嚴重，死亡率可高達10％以上；合并頭、胸部創(chuàng)傷時病情更為危重，因此對腹部創(chuàng)傷必須盡早診斷、及時治療。

Freetemplatefrom20救治原則

腹部創(chuàng)傷應(yīng)在較短時間內(nèi)爭取手術(shù)探查，以處理破裂的內(nèi)臟出血、修補損傷的臟器、引流腹腔控制感染等。對傷后24～48小時就診、無明顯腹膜炎征象或內(nèi)臟損傷癥狀，或原有的腹膜炎已有局限趨勢者，應(yīng)在嚴密觀察下先用非手術(shù)治療，并作好急救處理和術(shù)前準備。Freetemplatefrom21非手術(shù)治療

適應(yīng)證：①通過檢查，一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。②診斷已明確，為輕度的單純實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。

對于這些病例，在進行非手術(shù)治療的同時，應(yīng)進行嚴密的病情觀察。Freetemplatefrom22嚴密觀察：①每15－30分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓；②腹部體征檢查，每半小時進行一次，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；③每30－60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化；④每30－60分鐘作一次B超掃查；⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進行CT、血管造影等檢查。Freetemplatefrom23重要數(shù)據(jù)：腹腔積血50ml，腹腔鏡檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。腹腔積血>100ml，診斷性腹穿可陽性。腹腔積液>1000ml，腹部叩診可有移動性濁音。腹腔內(nèi)氣體>50ml,X線片可陽性。出血量>1ml/min，放射性核素掃描可陽性。診斷性腹穿陽性率可達90%，抽出不凝血即陽性。B超診斷肝脾腎等實質(zhì)臟器損傷的陽性率90%，1cm液平段=腹腔積液500ml。Freetemplatefrom24觀察時做到：①禁食：以防胃腸穿孔而加重腹腔污染。②禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情。③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。Freetemplatefrom25非手術(shù)治療措施：①全身檢查，判斷有無腹腔內(nèi)臟創(chuàng)傷和其他部位多發(fā)傷，并緊急處理危及生命的合并傷。②維持呼吸循環(huán)功能③輸血補液，防治休克④應(yīng)用廣譜抗生素，防治腹腔感染⑤禁食，胃腸減壓⑥留置尿管，記錄尿量⑦每15分鐘測量生命體征一次，進行比較分析⑧診斷未明確前不能使用止痛劑⑨盡快完成術(shù)前準備⑩營養(yǎng)支持Freetemplatefrom26手術(shù)治療

適應(yīng)征：已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者；對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷；Freetemplatefrom27

救治順序和原則：首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）→實質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對實質(zhì)臟器損傷、失血性休克――應(yīng)在抗休克的同時進行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷――應(yīng)最好在休克糾正以后再進行手術(shù)。Freetemplatefrom28術(shù)后護理1、術(shù)后體位2、生命體征的觀察3、觀察出血、腸瘺、膽瘺情況4、觀察腸蠕動恢復情況5、保持輸液通暢，維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡6、引流的監(jiān)護7、鎮(zhèn)靜止痛8、預防感染9、密切觀察全身情況，防止并發(fā)癥Freetemplatefrom29對腹部創(chuàng)傷，應(yīng)準循：①發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血等，須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。②檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可以同時進行。檢查動作必須謹慎輕巧，切勿在檢查中加重損傷。③重視癥狀明顯的部位，同時應(yīng)仔細尋找比較隱蔽的損傷。④一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷。Freetemplatefrom30腹部創(chuàng)傷護理監(jiān)測及對策系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

中華護理雜志2000年5月第35卷第5期Freetemplatefrom31Freetemplatefrom32腹部創(chuàng)傷護理監(jiān)測及對策系統(tǒng)的臨床意義“系統(tǒng)”增強了護理工作的主動性及時做好術(shù)前準備,為病人爭取搶救時機分清輕重緩急,加強重癥病人的監(jiān)測指標量化,能反映質(zhì)的程度變化Freetemplatefrom33脾破裂

splenicrupture

Freetemplatefrom34一.病理1.脾臟是腹部內(nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占

各種腹部損傷的40～50％。

有慢性病理改變的脾臟更易破裂。2.分型：中央型破裂―破在脾實質(zhì)深部被膜下破裂―破在脾實質(zhì)周邊部真性破裂―脾臟被膜與實質(zhì)同時破裂（85%）延遲性破裂―有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，常發(fā)生在外傷后1～2周。Freetemplatefrom35二.診斷1.腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史；2.內(nèi)出血征象：眩暈、口渴、面色蒼白、心悸、脈搏細速、呼吸急促、冷汗、血壓下降、神志不清等癥狀；3.腹膜刺激征；4.腹脹、移動性濁音、腹穿（＋）；5.Hb、Ht、RBC持續(xù)下降，WBC升高；6.X線檢查：可見脾區(qū)陰影增大，脾臟輪廓陰影模糊；7.B超檢查：可見脾臟破裂的范圍及大小，脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)有無積血、積液；8.CT:對脾實質(zhì)損傷或包膜下血腫的診斷準確性很高。Freetemplatefrom36三.治療救治原則：搶救生命，抗休克。絕大多數(shù)脾破裂者一經(jīng)確診，需在抗休克同時立即手術(shù)。1、脾切除術(shù)：出血多，可以先控制出血后再進行脾切除術(shù)；2、脾部分切除術(shù)：考慮脾免疫因素；3、脾修補術(shù)：也可采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口4、脾切除＋自體脾移植術(shù)。非手術(shù)治療僅適用于脾裂傷較表淺、無休克、無其他腹腔臟器合并傷、輸液后血流動力學及生命體征穩(wěn)定者。Freetemplatefrom371、搶救生命2、抗休克3、禁食、胃腸減壓、吸氧、鎮(zhèn)靜止痛等4、防治感染5、嚴密觀察病情變化6、作好緊急手術(shù)的術(shù)前準備Freetemplatefrom38肝破裂

ruptureofliver，hepatorrhexis

Freetemplatefrom39肝破裂在各種腹部損傷中約占15～20％。肝硬化等慢性病變時發(fā)病率較高。右肝破裂較左肝為多。肝外傷的病理分類：①肝破裂（真性破裂）：肝包膜和實質(zhì)均裂傷；②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整：中央型裂傷：易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫肝被膜下破裂：也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能Freetemplatefrom401.同脾破裂，但受傷部位在右側(cè)；2.內(nèi)出血、失血性休克的表現(xiàn)；3.伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂有膽汁、血液進入腹腔時，可引起劇烈腹痛和明顯腹膜刺激征；4.腹脹、移動性濁音、腹穿（＋）；5.Hb、Ht、RBC持續(xù)下降；6.B超檢查對中心型或包膜下肝破裂意義很大。7.X線檢查可見右膈肌升高，活動受限。8.CT檢查有助于肝破裂的診斷。Freetemplatefrom41三．手術(shù)治療原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。

1.暫時控制出血，盡快查明傷情；2.清創(chuàng)徹底止血、消除膽汁溢漏；3.建立通暢的引流。

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非手術(shù)治療的指征：①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ－Ⅱ級)⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。Freetemplatefrom43非手術(shù)治療成功的標準：①經(jīng)輸液或輸血300－500ml后，血壓和脈率很快恢復正常，并保持穩(wěn)定。②反復B超檢查證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。Freetemplatefrom44救治原則：搶救生命，防治休克。1、搶救生命2、防治休克3、緩解疼痛4、防治感染5、嚴密觀察病情6、作好緊急手術(shù)的術(shù)前準備Freetemplatefrom45肝破裂脾破裂發(fā)病率腹部開放性損傷中，肝破裂占首位（37%）腹部閉合性損傷中，脾破裂占首位（20%～40%）病因開放性、閉合性閉合性、開放性病理分2種：真性破裂、包膜下血腫分3種：真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂臨床表現(xiàn)空腔臟器和實質(zhì)性臟器損傷的雙重表現(xiàn)：①腹腔內(nèi)出血②腹膜炎體征（膽汁外溢）③黑便、嘔血（膽道出血）典型實質(zhì)性臟器損傷的表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血合并癥右下位肋骨骨折左下位肋骨骨折破裂部位右肝破裂多于左肝多位于脾上極和膈面，85%合并有包膜和實質(zhì)破裂處理邊術(shù)前準備，邊緊急手術(shù)：①徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽漏、通暢引流②如果入肝血流被完全阻斷后仍大量出血，說明肝靜脈或腔靜脈損傷邊術(shù)前準備，邊緊急手術(shù)：①脾切除、修補、脾片移植、腹腔鏡②保守治療僅適用于輕度單純性破裂并發(fā)癥繼發(fā)性肝膿腫脾切除后兇險性感染（OPSI），發(fā)生率1%，致病菌為肺炎球菌Freetemplatefrom46胰腺損傷

injuryofpancreas

Freetemplatefrom47一.胰腺損傷的病生理：占腹部損傷的1～2％；損傷的原因：往往是由于車把、汽車方向盤等撞擊上腹部所致。另外多發(fā)生于上腹部嚴重擠壓傷、車禍、高空墜落、爆震、斗毆所造成。常并發(fā)大出血、胰腺膿腫、胰瘺；胰腺損傷的死亡率高達35％。Freetemplatefrom48二.診斷1.損傷部位：上腹部；2.內(nèi)出血征象;3.急性胰腺源性腹膜炎表現(xiàn)；4.淀粉酶升高：腹腔穿刺液中血清淀粉酶水平升高及尿淀粉酶升高；5.腹部X線:可顯示腹膜后腫塊，十二指腸襻增寬以及胃和橫結(jié)腸異常移位。

6.B超：胰腺回聲不勻和胰腺周圍積血、積液；7.CT：顯示胰腺輪廓是否完整及周圍有無積血、積液；8.ERCP(內(nèi)鏡逆行胰管造影)：確診率可達100%。

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三.治療原則

原則:徹底止血，處理合并的臟器傷，切除失活的胰腺組織和充分引流。

值得指出，對合并多臟器損傷的手術(shù)步驟，胰腺損傷應(yīng)放在最后處理。胰床引流乃是最重要的措施。

Freetemplatefrom50救治原則：搶救生命，抗休克。1、搶救生命2、抗休克3、禁食、胃腸減壓；吸氧、鎮(zhèn)靜止痛等4、防治感染5、嚴密觀察病情變化6、作好緊急手術(shù)的術(shù)前準備Freetemplatefrom51小腸破裂

ruptureofsmallintestine

Freetemplatefrom52一．臨床表現(xiàn)及診斷各種外力作用所致的小腸穿孔稱為小腸破裂。臨床表現(xiàn)主要有腹痛、腹脹、腹膜炎，可伴有休克。1．腹部外傷史2．腹膜炎癥狀3．氣腹征但無氣腹并不能否定小腸穿孔的診斷。當裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白素甚至突出粘膜所堵塞者，可能無彌漫性腹膜炎的癥狀。

Freetemplatefrom53二．處理應(yīng)即刻手術(shù)。1．單純修補術(shù)：破口小時。2．小腸切除吻合術(shù)：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴

重者；

②小腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。Freetemplate