嗜酸性粒細胞胃腸炎

撲朔迷離的腹痛診斷——臨床思維淺析病史摘要：患者男性，56歲，因“間斷腹痛18月”就診。2014年12月初出現(xiàn)劍突下疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無消瘦、腹瀉，于2015年1月就診解放軍175醫(yī)院，行胃腸鏡檢查未見明顯異常，予對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2016年5月再次出現(xiàn)腹痛，伴消瘦，外院就診，再次行胃鏡、腸鏡檢查亦無明顯異常，2016年7月自覺腹痛加重，伴便秘，2個月體重減輕約5Kg，遂就診我院。入院查體：劍突及右下腹壓痛陽性，無反跳痛及腹肌緊張，既往無明顯陽性病史，無口腔及生殖器潰瘍。輔助檢查：血常規(guī)示CRP20.75mg/L、嗜酸性粒細胞1.63*109/L、白細胞總數(shù)10.49*109/L；生化全套、腫瘤指標、甲狀腺功能、抗結(jié)核抗體均正常，大便潛血弱陽性，血沉23mm/1h末，結(jié)核斑點試驗弱陽性；腹部CT提示回盲部及回腸末端管壁增厚，周圍滲出性改變，鄰近多發(fā)稍腫大淋巴結(jié)，克羅恩待排（圖1）；胃鏡見胃竇多發(fā)粘膜充血、水腫，診斷糜爛性胃炎、HP+，未活檢（如圖2）。圖1腹部CT平掃圖2胃鏡檢查腸鏡檢查提示回腸末端及回盲部見多發(fā)大片狀不規(guī)則深潰瘍，表面附白苔，潰瘍性質(zhì)待定，已活檢（如圖3），病理結(jié)果提示粘膜慢性炎癥伴潰瘍形成，局部間水腫見較多嗜酸性粒細胞浸潤，每個高倍鏡視野可見約30個嗜酸性粒細胞（如圖4）。圖3腸鏡檢查圖4腸鏡病理結(jié)果結(jié)合病史、查體及輔助檢查，該患者診斷是什么？如何治療？病例分析：對于這樣的病例該如何分析，分析的切入點是什么，毫無疑問，潰瘍是該患者診治的切入點。眾所周知，引起腸道潰瘍的疾病很多，如克羅恩病、腸結(jié)核、白塞氏病、嗜酸性粒細胞胃腸炎、小腸惡性淋巴瘤、回盲部類癌、阿米巴腸炎、細菌性痢疾、腸傷寒、偽膜性腸炎、大腸癌等。那么如何從這眾多疾病中甄別出最確切的診斷，診斷明確后治療方案及隨訪計劃如何制定呢？該患者現(xiàn)有的檢查比較有價值的陽性發(fā)現(xiàn)即血常規(guī)嗜酸性粒細胞較高、腸鏡回腸末端及回盲部深潰瘍、腹部CT回盲部管壁增厚、腸周滲出改變以及結(jié)核斑點試驗陽性。記得2104年在解放軍總醫(yī)院進修毛永平主任查房時問我們“推開窗戶看到一群鳥在飛，最可能是什么鳥”，當時我們的答案五花八門，最后毛主任說是麻雀。的確，思考問題首先從最常見的入手，不要動不動就想到什么罕見的綜合征，畢竟在我們臨床工作中以常見病、多發(fā)病為主。該患者右下腹疼痛、腸鏡見回腸末端及回盲部片狀潰瘍，首先我們的腦子里會閃過炎癥性腸病和腸結(jié)核的診斷，這兩種疾病臨床鑒別最為困難。炎癥性腸病包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，而潰瘍性結(jié)腸炎一般起始于直腸、乙狀結(jié)腸，僅在回腸末端和回盲部潰瘍比較少見，因此不考慮潰瘍性結(jié)腸炎。克羅恩病為腸道慢性肉芽腫性改變，臨床無特異性表現(xiàn)，腸鏡可見裂隙樣潰瘍、鋪路石樣改變，病理可見肉芽腫樣增生。該患者潰瘍特點不符合克羅恩病潰瘍特點、病理亦未見肉芽腫樣增生，接下來我們建議行小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡檢查，但患者及家屬拒絕檢查，顯然這種患者行膠囊內(nèi)鏡檢查亦是有風險的，如腸腔狹窄可能導致膠囊嵌頓，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性腸梗阻。遇到這樣的情況，我們一般會跟患者及家屬溝通，告知膠囊嵌頓不失為壞事，往往提示病變所在，有外科干預的指征。目前克羅恩病仍無法排除，腸結(jié)核也需要進一步排除，盡管患者無午后低熱、盜汗，但近期明顯消瘦、結(jié)核斑點試驗弱陽性，胸片未見異常，且患者近期未與開放型肺結(jié)核患者接觸，遂囑患者就診外院結(jié)核門診，行PPD檢查陰性，復查結(jié)核斑點試驗陽性，因此腸結(jié)核的診斷就陷入矛盾中。再次回顧患者病史及所做檢查……血常規(guī)嗜酸性粒細胞較高，追問病史患者無皮膚病、過敏等引起嗜酸性粒細胞增高的常見疾病。腸鏡病理提示組織可見大量嗜酸性粒細胞浸潤。因此，我們會理所應當?shù)南氲绞人嵝粤＜毎改c炎。到目前為止，腸結(jié)核、克羅恩病及嗜酸性粒細胞胃腸炎都有可能，病情變得更加撲朔迷離，這時患者已經(jīng)住院6天，患者及家屬催問我們到底是什么診斷，住了好幾天院、花了這么多錢腹痛一點沒有緩解，顯然患者及家屬有點失去耐心，這種情況下極易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛患者2個月前在外院行腸鏡未見異常，我院腸鏡檢查見回腸末端、回盲部大片深潰瘍，如果再繼續(xù)沒有得到有效的治療會不會出現(xiàn)腸穿孔，我們都不希望看到這種情況。到目前為止真的陷入僵局了，該做的檢查已經(jīng)很多了，再次行腸鏡取病理和超聲腸鏡檢查？如果是小腸惡性淋巴瘤、回盲部類癌怎么辦？此刻我們只有加緊進度尋找新的證據(jù)，盡快給患者及家屬一個交代，該患者能否采用試驗性抗結(jié)核治療2個月，治療過程中動態(tài)復查腸鏡，如果潰瘍慢慢好轉(zhuǎn)，反過來也驗證是腸結(jié)核。萬一不是，這2個月對患者來說有點太漫長，很可能潰瘍穿孔、繼發(fā)性腹膜炎、MODS，想到這些一身冷汗，如果是惡性腫瘤無疑是給患者帶來致命的噩耗。再次分析患者病情，腸結(jié)核和嗜酸性粒細胞胃腸炎最有可能，這樣選擇性的局面我們常常碰到，如何在兩者之間取舍，我們就看天平的兩端誰的砝碼多。顯然嗜酸性粒細胞胃腸炎是我們最寧愿去相信的診斷。嗜酸性粒細胞性胃腸炎、克羅恩、白塞氏病激素治療都有效，它們是異病同治。但是如果是腸結(jié)核，在沒有有效的抗結(jié)核的前提下，激素治療會加重病情，這是禁忌。如果是腸結(jié)核、小腸惡性淋巴瘤等，激素早期應用也可以取得很好的療效，激素可以消除水腫，患者腹痛勢必會減輕，另外淋巴瘤化療方案中也有激素，因此患者往往主訴癥狀好轉(zhuǎn)，這樣的治療早期會掩蓋病情。這些我們必須要想到，也需要向患者及家屬交代。嗜酸性粒細胞胃腸炎是嗜酸性細胞從食管到直腸的黏膜層、黏膜下層甚至全層浸潤的胃腸道疾??；具體病因不詳，可能與內(nèi)源性或外源性變態(tài)反應有關(guān)，I型變態(tài)反應與本病相關(guān)。該病發(fā)病率低，約52/100,000；臨床無特異性，因此臨床極易誤診、漏診。本病好發(fā)30-50歲，男性多見，兒童少見，男女比1.8:1。臨床表現(xiàn)取決于嗜酸性粒細胞浸潤層次，共分3型。I型為黏膜型：最常見，主要侵犯黏膜層及黏膜下層，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消瘦等；II型為肌層型：少見，以肌層病變?yōu)橹?，引起胃和腸壁水腫增厚，臨床表現(xiàn)為完全或不全幽門梗阻或腸梗阻；III型為漿膜型：罕見，以漿膜層病變?yōu)橹鳎R床表現(xiàn)為腹水形成，腹水中有大量嗜酸性粒細胞。Talley對嗜酸性粒細胞胃腸炎診斷標準：首先有消化道癥狀，如腹痛、腹瀉等；組織學活檢每HPF超過10個嗜酸性粒細胞浸潤，腸道中每HPF超過20個嗜酸性粒細胞浸潤；無胃腸道外嗜酸性粒細胞浸潤的證據(jù)；④排除引起嗜酸性粒細胞增多的疾病，如嗜酸性粒細胞增多癥、皮膚病、結(jié)締組織病等。按照Talley診斷標準，該患者具備嗜酸性粒細胞胃腸炎上述四條標準，激素是最為有效的治療方案，征得患者及家屬同意，按照0.5mg/kg予潑尼松片30mg口服1/早頓服，待腹痛癥狀消失后每周減5mg，減至10mg時連續(xù)使用3個月。同時予酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)調(diào)節(jié)腸道菌群。治療1個半月后隨訪，患者無腹痛、體重明顯增加，食欲得到明顯改善，復查血常規(guī)嗜酸性粒細胞正常。胃鏡、腸鏡檢查潰瘍愈合（如圖5、6）。圖5治療后復查胃鏡

圖6治療后復查腸鏡胃鏡、腸鏡病理活檢依然見到胃黏膜、腸粘膜中存在嗜酸性粒細胞浸潤（如圖7）。圖7治療后組織病理從這個病例中有四點體會第一：對于任何一個疑難病例首先要做到細心推敲，抓住每一個可疑線索，切勿草率下診斷，要善于查閱國內(nèi)外文獻。該患者兩次結(jié)核斑點試驗均陽性，應該高度考慮腸結(jié)核，但PPD試驗陰性，難道是結(jié)核斑點實驗出現(xiàn)假陽性？還是嗜酸性粒細胞胃腸炎患者結(jié)核斑點試驗也是陽性的？遇到這樣的問題我們需要查閱大量文獻，也請教結(jié)核門診專家，結(jié)核斑點試驗敏感性95.3-98.8%，特異性94.1-100%，這樣的數(shù)據(jù)我們不能輕易說該患者肯定排除結(jié)核，查閱文獻后明白結(jié)核斑點試驗陽性的意義有三種情況，其一：患者體內(nèi)正感染結(jié)核桿菌，其二：患者既往有結(jié)核菌感染，經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)；其三：患者體內(nèi)感染結(jié)核桿菌，目前桿菌處于休眠狀態(tài)。這時很好理解患者兩次結(jié)核斑點試驗陽性，PPD試驗陰性，為什么我們沒有診斷的腸結(jié)核，在后來的治療中也印證了患者非腸結(jié)核。第二：平時多閱讀國內(nèi)外文獻，拓寬專業(yè)知識面，起碼了解消化系統(tǒng)罕見病，這樣臨床中如果遇到類似情況我們很快可以聯(lián)系起來。有時并非我們沒能力診斷罕見病，而是我們本身對很多罕見病缺乏認識，好比之前我根本沒見過貝克漢姆，即使哪一天在路上偶遇到他，也會擦肩而過，視而不見的，臨床罕見病診斷道理也是一樣。本例嗜酸性細胞胃腸炎臨床少見，且無特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生認識不夠，極易誤診。第三：現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，在診療活動中如何與患者及家屬斡旋，及時、有效的溝通顯得非常重要，需要將我們工作魅力感染患者及家屬，讓他們信任我們、依賴我們，不能因為家屬著急，我們也跟著著急，從而草率下診斷、治療，這對病人不負責，也不利于自己職業(yè)生涯的成長。該患者及家屬住院后沒幾天就一直催我們，每次查房病人表情痛苦，家屬抱怨，催著用激素，但是我們還是沉住氣，直到最后一刻義無反顧的