重慶市二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊

重慶市二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊

（試行）

重慶市衛(wèi)生局

二。。九年七月

目錄

一、綜合管理部分320分

二、醫(yī)療部分355分

三、醫(yī)技設備部分125分

四、護理院感部分100分

五、藥劑部分100分

總分：1000分

制訂部門：重慶市衛(wèi)生局

制訂時間：2009年7月

重慶市二級中醫(yī)醫(yī)院評分手冊

（試行）

?、綜合管理部分

制訂部門：重慶市衛(wèi)生局

制訂時間：2009年7月

綜合管理部分評分表

評審醫(yī)院評審時間年月日

序號評分項目標準分得分評審專家簽名

（一）醫(yī)院規(guī)模100分

（二）管理水平100分

（三）教學科研100分

（四）預防保健20分

合計320分

注：管理部分評審總分N288分為合格。

責任人或科

序號評分項目標準分評分標準評分方法及扣分是否完成

室

(-)醫(yī)院規(guī)模醫(yī)院基本建設符合規(guī)劃要求和《中醫(yī)醫(yī)院建設標準》（2008版）

100

L院占地面積N15畝。查閱建筑圖紙及所有權證。一項未達要求，請衛(wèi)生局、區(qū)

2.醫(yī)院業(yè)務用房面積三萬戶?？?分。政府解決

3每.床凈使用面積25m！.醫(yī)院無法自行解決

建筑4.每床建筑面積為5

112

5.門診部達到總建筑面積的15%,急診科

3%,住院部25%,醫(yī)技科室15%,藥劑科室

10%。

6醫(yī).療區(qū)、行政區(qū)、生活區(qū)劃分合理。

床位2100張。1.查閱衛(wèi)生部門批復文件。辦公室

2病床數(shù)62.查閱統(tǒng)計報表。

3.未達要隸加6分.

1醫(yī).院一級臨床科室多0個，內、外科二級1.查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)院有關報未完成院領導

分科N2個；內、外、婦、急診科及檢驗、表,磁1科，扣2分。

放射、消毒供應室、手術室、超聲室、心2.查閱門診診室及病房中醫(yī)特色?？?，每少

臨床科室電圖室為必設科室。1個扣1分。床位不足10%,扣1分.

462.醫(yī)院開設中醫(yī)特色?？疲▽２。╅T診”3.未按規(guī)定設立感染性疾病科或傳染科扣5

3設置

個，重點、特色?？疲▽２。┐参徽伎偞卜?。

位210%。

3.按規(guī)定設立感染性疾病科或傳染科。

1.床人比為1:1.3-1.5?1.查閱醫(yī)院職工花名冊，未達要求，扣5分。院領導及辦

2衛(wèi).生技術人員占職工總人數(shù)之75%。2.查閱醫(yī)院職工名冊，每少5%扣5分公室，請區(qū)衛(wèi)

3.中醫(yī)藥專業(yè)技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)3.查閱醫(yī)院職工名冊，每少5%扣5分。生局及區(qū)政

>70%?4.醫(yī)、護、藥比例超出±2%扣2分，醫(yī)護比未完成府協(xié)調引進

4.衛(wèi)生技術人員比例合理，醫(yī)生28-30%,例顛倒扣10分，其他比例超出士1%扣2分。人才

4人員結構30

護士36W0%,藥劑人員21-23%,檢驗人5.各級醫(yī)師比例無級差扣2分，中初級比例倒

員4%,放射人員3%,其他人員4%。置扣2分。

5.名級醫(yī)師ttl蛤理正高g'W梭獺為1：26.病床與。護士比例不達標，每下降5%扣1分。

4:8.

名批

1.醫(yī)院精神、宗旨、理念等價值觀念體系查閱資料及現(xiàn)場查看。缺1項扣2分。部分完成高陸地及遨

中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。軍

.形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和

中醫(yī)藥文化2

56管理文化

建設3.建筑風毯、內部裝潢、診療環(huán)境、形象

識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設中體現(xiàn)中醫(yī)藥文

化。

序號評分項目標準分評分標準評分方法及扣分扣分原因得分

(-)管理水平100

醫(yī)院職能科室齊全，符合管理需要.建立查閱有關文件，職能科室不能適應需要扣1部分完成院領導

3

1管理機構健全醫(yī)院管理各種組織及必備委員會，并分。未建立有關組織及必備委員會扣1分，

有效開展工作。未有效開展工作扣1分。

1實.行院長負責制，院領導分工負責制.1.查閱文件，未實行院長負責制扣1分。部分完成辦公室完善資

2.院領導主要精力從事醫(yī)院管理。原則上2.查院領導工作安排，院領導分工不明確，料

醫(yī)院領導不能兼任科室主任。不能滿足管理需要扣1分.

3.院領導每周到臨床一線檢查工作。3.查院領導到臨床檢查工作的記錄，未實行

2院長責任54堅.持院領導拷待患者制度.扣0.5分，未堅持扣0.5分。

5.所有院領導經(jīng)過管理培訓。主要負責人4.未形成制度扣0.5分。未接待扣0.5分，

要經(jīng)過中醫(yī)藥政策、知識系統(tǒng)培訓.5.杳院領導管理培訓結業(yè)證書，未培訓扣0.5

6.班子成員中中醫(yī)藥專業(yè)人員應占一定比分。

例。6鹿.班子成員中，無中醫(yī)藥專業(yè)人員扣05分

1.醫(yī)院有發(fā)展中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的規(guī)劃、工1.醫(yī)院無發(fā)展中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的規(guī)劃、工作部分完成辦公室完成文

發(fā)揮中醫(yī)藥10作計劃、具體措施。計劃、具體措施，缺1項扣2分。字資料，醫(yī)務科

3

特色與優(yōu)勢2醫(yī).院確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)2.重點病種無優(yōu)勢、不穩(wěn)定各扣2分.確定優(yōu)勢病種

藥特色優(yōu)勢，并保持相對穩(wěn)定。

L建立健全醫(yī)院各項規(guī)章制度，匯編成冊。1.查醫(yī)院建立健全規(guī)章制度情況，無制度匯未完成辦公紙完成制

保證核心制度的落實，嚴格執(zhí)行首診負責編扣0.5分，制度不完善扣0.5分。查醫(yī)務度建設，趙昶完

制度、三級醫(yī)師查房制度、中醫(yī)病歷書寫科核心制度執(zhí)行管理資料，不到位扣1分。成傳染病資料

4規(guī)章與制度3

制度、手術分級制度，醫(yī)療責任追究制度。2.查相關制度、會議記錄、培訓記錄，無相

2.認真貫徹和執(zhí)行傳染病防治法，有預防關記錄扣0.1分/項。

型控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的具體措

施。

1.醫(yī)院嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理的1.重點查《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、未完成醫(yī)務科完成相

法律、法規(guī)進行執(zhí)業(yè)，并組織職工學習?！吨嗅t(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《處關資料，辦公室

2.診療科目與執(zhí)業(yè)許可證允許的診療科目方管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、完成職工資料

一致，并按期完成校驗手續(xù)，校驗合格，《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的學習記

醫(yī)院及科室命名規(guī)范。錄，未組織學習扣1分。

3.專業(yè)技術人員具備執(zhí)業(yè)資格。2.查醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證，發(fā)現(xiàn)一項不符者扣0.5

7.按照衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》分，并責令立即整改。醫(yī)院及科室命名不規(guī)

5依法執(zhí)業(yè)4

及重慶市實施細則，開展醫(yī)師定期考核工范扣1分。

作。3.按職工花名冊隨機抽查20名專業(yè)技術人

5哀照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。員的資格證書和注冊證書，發(fā)現(xiàn)無資質和未

注冊人員扣1分，發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)扣1分。

4.未開展醫(yī)師定期考核工作扣1分。

5.發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療廣告，延期評審.

序號評分項目標準分評分標準評分方法及扣分扣分原因得分

1.建立業(yè)績考核評價機制和獎懲制度。1.查相關文件資料，未進行考核評價扣05未完成財會及黨務完

2.開展精神文明建設活動，黨組織作用發(fā)分，未制定獎懲制度扣0.5分。

揮好。2.查醫(yī)院院刊、宣傳欄、黨組織生活、工會

6職工積極性.職土平均收入逐年提高。

33活動記錄。未開展精神文明活動扣0.5分，

黨組織未圍繞中心工作開展工作扣0.5分。

3.查3年財務報表，未達要求扣1分。

職工問卷調查對院領導、醫(yī)院管理、醫(yī)療現(xiàn)場問卷調查醫(yī)院職工，未達80%滿意率扣

7職工評價3

技術水平的滿意率*0%.2分。

醫(yī)院有科學可行的年度工作計劃，中、長查近3年醫(yī)院年度計劃、年度忌結；查醫(yī)院辦公室準備資

期發(fā)展規(guī)劃，并得到實施落實。中長期發(fā)展規(guī)劃.料

8計劃與總結2

醫(yī)院有年度總結。醫(yī)院無年度工作計劃、工作總結各扣0.5分，

無中、長期發(fā)展規(guī)劃扣1分.

L醫(yī)院領導重視醫(yī)療質量管理工作，1年內1.查近1年醫(yī)院辦公會記錄，專門研究討論未完成辦公室

專門研究醫(yī)療質量工作不少于6次。醫(yī)療質量工作少于6次，扣1分.

9質量管理42.醫(yī)療質量管理體系健全，經(jīng)常開展督促2.查醫(yī)院有關文件，無醫(yī)療質量管理體系扣

產價工作，針對存在的問題，制定改進措1分，有組織未開展監(jiān)督評價改進工作扣1

施。分。

1.主動定期利用多種形式向公眾宣傳醫(yī)1.查閱媒體等有關資料，未開展宣傳扣1分。謳軍負責資料

院2.醫(yī)院不能提供西1年表揚報道2篇扣1分。收集整理

2.近1年當?shù)孛襟w表揚性報道2篇以上。3.查院內無服務介紹扣0.5分，介紹不全

3.醫(yī)院有基本情況、服務項目、中醫(yī)藥特扣05分。

色、專科專病、各科專家、應診時間、診4.查齊1星醫(yī)院適時發(fā)布有關醫(yī)療服務信

10宣傳5

療能力及技術水平、藥品信息、健康教育息的資料，無相關內容或未落實扣0.5分。

等服務介紹。未開展醫(yī)院院務公開項目，扣0.5分.

4.推行醫(yī)院院務公開，落實衛(wèi)生部《關于

全面推行醫(yī)院院務公開的指導意見》和院

務公開目錄。適時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息。

1.環(huán)境整潔、衛(wèi)生，有足夠的衛(wèi)生設施，1現(xiàn).場檢查，醫(yī)院環(huán)境不整潔，發(fā)現(xiàn)1處未完成，無法自行后?？萍霸焊?/p>

有專人管理?？?.5分，衛(wèi)生設施不足扣0.5分。解決管理人員負責

2.有污物運送專用通道，醫(yī)療廢物和垃圾2現(xiàn).場檢查，無污物運送專用通道扣0.5

按規(guī)定及時清運。分，未及時清運垃圾扣。5分

3.衛(wèi)生間設置合理，做到清潔、防滑無臭。3現(xiàn).場檢查，衛(wèi)生間達不到要求扣1分.

環(huán)境衛(wèi)生與4綠.地面積N占地面積的30%,綠化維護4.綠地面積不足30%扣0.5分，綠化維護差

116

綠化美化好?？?.5分。

5.宦院環(huán)境優(yōu)美，有充足的陽光和清新空5.醫(yī)院環(huán)境視覺效果差扣1分。

氣，達到良好的視覺和心理效果。6.休息區(qū)和候診區(qū)無綠色植物扣1分。

6.休息區(qū)和候診區(qū)有宜于健康的綠色植

機

序號評分項目標準分評分標準評分方法及扣分扣分原因得分

完成指令性完成上級有關部門安排的工作任務。查近3年的完成上級指令性工作的記錄本，未完成辦公室

12任務1未完成扣1分，完成不友時扣0.5分。

1.無醫(yī)藥購銷方面違紀諱法事件發(fā)生。1.查近3年有關文件，發(fā)現(xiàn)1起經(jīng)確認的違未完成高陸地

2關.愛患者，熱情、而才心服務，嚴禁推諉、拒紀違法事件扣1分。

診患者，舉止言談文明，衣著規(guī)范、整潔，.明查暗訪醫(yī)院職工舉止言談著裝。每發(fā)現(xiàn)

醫(yī)德醫(yī)風與2

職工不在院內工作區(qū)吸煙。起不規(guī)范言行扣分。

13廉潔行醫(yī)310.5

3.全面推行醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度，建立3.未建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度扣0.5分，

健全醫(yī)務人員醫(yī)德考評檔案。未建立健全醫(yī)務人員醫(yī)德考評檔案扣0.5

分。

堅持民主決策，定期召開院長辦公會，“三查院長辦公會記錄，未定期召開辦公會扣1辦公室

重一大”實行職代會審議及院內公開、院長分，“三重一大”未交職代會審議和公開扣

民主管理1

143辦公會決定制度。分,未通過辦公公■決定扣1分。

1.醫(yī)院定期向患者進行醫(yī)療服務滿意度調1.未進行定期調查、未進行分析與評價、未未完成健康管理科完

查，對調查結果進行分析與評價，在醫(yī)院在醫(yī)院公布調杳結果各扣0.5分.成客服功能，醫(yī)

公布，制定整改措施并落實。2.現(xiàn)場問卷調查門診和住院病人50人，未務科完成投訴

2.患者問裁調查對醫(yī)院服務和醫(yī)療技術水達80%滿意率扣1分.處理

平滿意率＞80%。3.講行臨床各項試瞬無相關部門的審批意見

患者評價與3.尊事患者的而情同意權、隱私權、選擇和患者的書面同意書各扣0.5分。

15

溝通4權，進行臨床試聆、藥品試驗、醫(yī)療器械4.查醫(yī)務科相關文件資料。查投訴及處理情

試驗應經(jīng)過畝批、符合倫理學規(guī)定并獲得況記錄，無投訴制度與處理程序扣0.5分，

患者的書面同意。投訴處理不及時扣0.5分

4建.立并執(zhí)行醫(yī)患溝通制度和患者投訴制

度，有處理程序。

1.設置導醫(yī)臺，為患者提供咨詢、分診等1.查導醫(yī)臺，未設置導醫(yī)扣1分，訊問導醫(yī)后?？萍案圮?/p>

多項服客。1名和醫(yī)院職工2名，每1人不能準確回答

2各.種標識指向明確、美觀、醒目，有中扣1分.

英文對昭2查.門診及住院部，每發(fā)現(xiàn)1處標識不符合

掛.號、'”期價、收費、取藥、采血等服務

3要求扣0.5分。

窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時3.患者在1處等候時間超過10分鐘，每處

間。扣0.5分。

16便民措施7

序號評分項目標準分評分標準評分方法及扣分扣分原因得分

1.醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡覆蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療、1.現(xiàn)場檢查，每少覆蓋1處扣0.5分。部分完成信息科及趙昶

護理、門診、病房等各科室各崗位，并能提供每發(fā)現(xiàn)1處不能提供正常服務，扣0.5分。完成

服務。2.現(xiàn)場檢查，無權限規(guī)定，扣1分。

2.醫(yī)療信息查閱有權限規(guī)定。3.現(xiàn)場檢查近5天信息情況，院長不能掌控扣1

3.院長能通過信息系統(tǒng)掌控資金流、物資流情分。

況。

4.現(xiàn)場檢查，不能共享扣0.5分，未及時準確

信息管理與4.能與衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門實現(xiàn)信息共享，

17醫(yī)療報表5上報數(shù)據(jù)扣0.5分。

能按要求及時準確上報信息數(shù)據(jù)。

5.未設病案統(tǒng)計室扣0.5分，無專職統(tǒng)計員扣1

5.設有獨立的病案統(tǒng)計室，配備專職的專

分，不能完成正常工作扣0.5分。

業(yè)統(tǒng)計員，負責全院病案收集、整理統(tǒng)計

分析工作。

1.全年業(yè)務總收入高于全市同級中醫(yī)醫(yī)院平均收1.查近3年醫(yī)院財務報表數(shù)據(jù)，一項未達要求扣財務科

入,人均業(yè)務收入壬萬元（近3年,年遞靶5%）,1分。

固定資產及醫(yī)療設備值高于全市同級中醫(yī)醫(yī)院平2.查近3年財務或審計部門的經(jīng)濟運行分析報

均水平，每門診人次平均費用低于轄區(qū)同級人民告，無報告扣1分，報告質量不好扣1分。

18效益與分析6

醫(yī)院，每住院人次平均費用低于轄區(qū)同級人民醫(yī)

院，日門急診量多00人次，病床使用率270%,

年節(jié)余金額在業(yè)務總"攵入的5%以上。

2.有醫(yī)院經(jīng)濟運行情況分析報告。

病案、技術人員及公文檔案管理符合規(guī)定。隨機調閱住院病案、技術人員檔案和公文檔案各病案趙昶負責

19檔案管理410份，1份不規(guī)范扣0.5分。檔案龔正法負

責

電梯、供水供電、供冷供暖、通訊、救護車輛現(xiàn)場檢查，每發(fā)現(xiàn)1起問題扣0.5分。無救護車輛請衛(wèi)生局協(xié)助

后勤管理

204等設施能正常使用。解決

物資管理規(guī)范，帳物相符。隨機查5種5000元價值物資，一種管理不規(guī)范扣部分完成后?？萍柏攧?/p>

21物資管理102分?？曝撠?/p>

序號評分項目標準分評分標準評分方法及扣分扣分原因得分

1.醫(yī)院設有符合要求的病員食堂，滿足住院病1.則檢i,不能按要搬網(wǎng)睡服觸1分。未完成，無房屋設請衛(wèi)生局及政

人的膳食需求。有供患者加工飲食用的微波爐2.隨機查相關病種病案醫(yī)囑等，無特殊飲食指導扣］施府解決

22膳食管理2

等器具。分。

2.對特殊飲食有指導方案.

L按要求設置財務管理科室，根據(jù)需要設置財務1.醫(yī)院財務未統(tǒng)一管理，扣0.5分。財務科

人員崗位。醫(yī)院的一切收支、核算等財務工作必2.查醫(yī)院財務制度，執(zhí)行不好扣0.5分；查近3年

須納入財務科室統(tǒng)一管理。審計報告，無扣1分。

23財務與審計42認.真執(zhí)行有關財務管理制度，并每年對財務執(zhí)3查.門診、病房和藥房，未公布收費標準扣1分。

行情況進行審計。4.查3個病區(qū)住院病人6人，每發(fā)現(xiàn)1起未實行

3.公布項目收費標準。清單制扣0.2分，每發(fā)現(xiàn)1起錯收錯記扣0.2分。

4實.行住院病人一日清單制。

L醫(yī)院通過消防檢查合格。I.查醫(yī)院消防檢查合格證件，無扣0.5分。未完成后?？?/p>

2按.規(guī)定設置消防設施設備。2.現(xiàn)場查看，未按規(guī)定設置扣0.5分。

24消防安全2

3.有火災事故的應急預案并經(jīng)過演練3查.文件，無應急預案扣0.5分，無定期演練記錄

扣0.5分。

1.電梯、鍋爐、強電、高輻射等設施設備按國家1.查質檢報告書，發(fā)現(xiàn)1處未按規(guī)定質檢扣0.5未完成后?？?/p>

規(guī)定定期質檢。分。醫(yī)技科室

2.看閱有關制度，發(fā)現(xiàn)1個無專門制度扣0.5分。

25設備安全22放.射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣

供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯

等特殊崗位和設備制定專門的管理制度。

保證救護車設施設備完整，保證全院醫(yī)療和查救護車的設施設備配置情況，查救護車的出車未完成，無救護車暫由田春華負責

26救護車1

救護患者需要，不挪著作他用。記錄，經(jīng)常挪作他用扣1分。建立出車記錄

（三）教學科研100

有高、中、初級人員培訓規(guī)劃,并能按規(guī)劃實施，查有關文件。無規(guī)劃，扣6分，有規(guī)劃但未實施，

1緲趟育魁16未完成陳永華

有書面記錄?？?分，按完成計劃程度酌情扣分。

1.查有關資料，無中級以上人員外出學習扣2分，

1.有高、中級人員外出進修，參加培訓班或參加

未參加院外學術交流扣2分，無院內定期業(yè)務活

院外學術交流,院內安排系統(tǒng)講課等繼續(xù)教育措

動扣2分。查近3年專業(yè)人員培養(yǎng)進修證書，未

施。近3年進修培養(yǎng)管理和專業(yè)骨干人才6名以

措施達到6名以上，少1名扣1分。部分完成醫(yī)務科

212上（專業(yè)骨干進修學習達半年以上）。

2.查有關資料，未開展師帶徒扣1分.

2.開展名中醫(yī)或正高職稱中醫(yī)藥專家?guī)健?/p>

3查.20名專業(yè)技術人員，年完成繼續(xù)教育學習未

3專.業(yè)技術人員年完成繼續(xù)教育學習及0學時。

達80學時，每1人扣0.1分。

序號評分項目標準分評分標準評分方法及扣分扣分原因得分

醫(yī)院年繼續(xù)教育經(jīng)費不少于年業(yè)務收入的查財務支出，年繼續(xù)教育經(jīng)費如未達到1%,

3繼續(xù)教育經(jīng)費6未完成財務科

1%O扣3分；＜0.5,扣6分。

查醫(yī)院、科室組織中醫(yī)藥理論的學習情況記

每年有中醫(yī)理論學習安排，提高業(yè)務人員

錄，提供10篇以上臨床醫(yī)師學習心得或筆

中醫(yī)理論水平.學習時間：醫(yī)師N200學時，醫(yī)務科、護理

4中學習10記。未組織學習扣2分，無學習心得