急危重癥患者的護(hù)理課件

急危重癥患者的護(hù)理急診科邸艷芝1學(xué)習(xí)內(nèi)容1常見急危重癥的范疇2

常見急危重癥的快速識別3

急危重癥的處理技巧4

常見危重癥的護(hù)理措施一、常見急危重癥的范疇3兼急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭。包括“六衰”:腦衰、心衰、呼衰、肝衰、腎衰、各種休克。*衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越

危重(兩個以上稱“多臟器功能衰竭”),而最危重的情況莫過于心跳驟停。41、

腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。52、

各種休克(循環(huán)功能衰竭)由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效

血容量減少、組織灌注缺乏、細(xì)

胞代謝紊亂和功能受損的一組綜

合征。休克的常見病因，可分為

創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染

性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性

和內(nèi)分泌性等類型。63、

呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為

I型

呼衰(單純低氧血癥)、Ⅱ型呼

衰(同時伴有二氧化碳潴留)。

4、

心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn))、慢性右心衰竭、全心衰竭

和泵衰竭(心源性休克)等。75

、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、

腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭(后者又稱為“尿

毒癥”)。87、

有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphvxia

密

息

及

呼

吸

困

難B.「管的透變出應(yīng)鳴康克阻]工對

可

內(nèi)

完

《

體

開

州

量

≥

3

0

0mJ,C.CtCardiopamus

心

悸

或

者D.Dving

、die

、

正在發(fā)生的死亡[心臟存搏時間不超過8~10分鐘]C2

;

Coma

39二、急危重癥的快速識別要點——生命“八征”(T、P、R、BP,C、AU、S)10通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危

重癥——T、P、R、BP

,C、A、U、S。1、

體溫(T):正常值為

36～37℃;體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。112、脈搏

(P):正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、

呼吸

(R):正常16

～20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。124、血壓

(BP):正常收縮壓90~139mmHg或平均動脈壓>70mmHg(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg,那么稱之為高血壓。13生命八征(1)2341415、神志

(C):正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往

往提示休克早期；而神志模糊或嗜

睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕、中度昏迷(無應(yīng)答反響)與

深昏迷(無肢體反響)三種程度。15格拉斯哥昏迷量表體開工程

評分語

言

工

程

評

分睜眼工程評分遵囑運動

6

答復(fù)切題

5

自主睜眼4疼痛定位

5

答復(fù)錯誤

4

呼喚睜眼

3疼痛躲避

4言語混亂

3疼痛刺激睜眼2刺激后反常屈曲3

僅能發(fā)聲

2

無反響1刺激后四肢過伸2

無反響

1

無法評價

C無反響

1

無法評價

T輕度：14-15分

僅需要密切觀察。中度：9-13分通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異重度：

S8分

需要ICU

治療166、

瞳孔

(A):正常直徑

3~5毫米，雙側(cè)等大等

圓，對光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停頓，

瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、

尿量(U):正常>30ml/h;如果小于25ml/h稱

為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示

發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰

竭。178、皮膚黏膜

(S):皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC

(全身彌漫性血管內(nèi)凝血〕。185cV生命八征(2)67819。,三、急危重癥的處理技巧20急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點*突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因票時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療兼注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療211、

最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”,即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”

,而不遵循“治病→救人”的常規(guī)22生命垂?；颊?fatal

patient)有生命危險急癥者(critical

palient

)暫無生命危險急癥者(acute

patient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理患者病情按輕重緩急分為五類30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶教情貌

適當(dāng)延時給予診渝普通急診患者(emergency

patient)非急診患者(non-emergency

patient)23(1)先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”*A、

呼吸困難〔Asphyxia〕—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧24〔2〕先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”*B、

大出血

(Bleeding—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補液擴容25(3)先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”!*C1、

心悸

(Cardiopalmus—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路26(4)先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”票C2、

昏迷(Coma)一開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通27(5)先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”*D、

瀕死狀態(tài)

(Dying)—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物282、

最根本的五項急救首要措施——適用于任何急危重癥(1)體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位(2)開放氣道——保持呼吸道暢通(3)有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩(4)建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠(5)糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液(多項選擇平衡鹽液29兼常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水(絕食、腹瀉

等原因)、血容量缺乏(各種休克

都可引起),或者相反為水中毒(

稀釋性低血鈉〕、血容量過多(急

性腎功能衰竭、急性左心衰竭〕;兼電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等8酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中

303、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.

呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征31萬用的急診施救措施與流程A

B

C

D第一步·判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷?·開放氣道Airway

open如果昏迷或者呼吸道阻塞、

立即開放氣道第三步循

環(huán)Circulation·

心臟(心力、心律)·血管(有無出血)

·血液(量和質(zhì))第二步呼

吸Breathing·有效吸氧·人工呼吸第四步評

價Diagnoses·生命八征·心電監(jiān)護(hù)·脈氧飽和度32四

常見危重癥的護(hù)理措施臨床危重癥包括很廣，其劃分不是絕對的，可根據(jù)病種的不同，病情

輕重，緩急的程度來劃分。

一般護(hù)

理常規(guī)如下：1.保持室內(nèi)環(huán)境安靜、整潔、空氣流通，并根據(jù)病癥的性質(zhì)調(diào)節(jié)溫濕

度。332、

建立急癥病歷，每日測四次生命體征，連續(xù)3天。體溫在37.5℃以上者，每4小時測一次體溫。體溫正常后改為每日測2次。3、密切觀察神志、瞳孔、面色、舌苔、脈象、皮膚、汗出、四肢活動、二便、治療效果、副反響等情況，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情突變時立即給予應(yīng)急對癥處理，同時報告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備

344.建立有效的靜脈通路，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。5.在搶救過程中必須嚴(yán)肅認(rèn)真、迅速及時、準(zhǔn)確，各項按正規(guī)要求執(zhí)行并注

明執(zhí)行時間，作好記錄。6.隨時檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，并注意觀察引流物的量

、色、味和性質(zhì)，做好記錄。357.根據(jù)病情取正確臥位，對煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固

定，防止發(fā)生意外。8.對疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時收集各類相應(yīng)標(biāo)

本(如嘔吐物、尿液等)送檢。9.對診斷不明的腹痛患者禁用止痛

劑。3610.發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時做好消毒隔離和傳染病報告。11.凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。12.手術(shù)患者應(yīng)做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過敏試驗，做好記錄，通知手術(shù)室。13.凡