臨時(shí)起搏器的應(yīng)用及護(hù)理

臨時(shí)起搏器的應(yīng)用及護(hù)理心臟電生理基礎(chǔ)心肌細(xì)胞得電生理特點(diǎn)自律性興奮性傳導(dǎo)性收縮性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng):由竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右房室束支和蒲肯野纖維構(gòu)成

何謂起搏器

心臟起搏器(cardiacpacemaker)就就是一個(gè)人為得“司令部”,她能替代心臟得起搏點(diǎn),使心臟有節(jié)律地跳動(dòng)起來。心臟起搏器就是由電池和電路組成得脈沖發(fā)生器,能定時(shí)發(fā)放一定頻率得脈沖電流,通過起搏電極導(dǎo)線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹?使局部得心肌細(xì)胞受到刺激而興奮,興奮通過細(xì)胞間得傳導(dǎo)擴(kuò)散傳布,導(dǎo)致整個(gè)心房和(或)心室得收縮。心臟得電信號(hào)使她跳動(dòng)。起搏治療歷史體外試驗(yàn)及應(yīng)用階段1819年Aldini(Italy)電刺激死者停跳得心臟,引起跳動(dòng)1929年Conld電脈沖刺激心臟,可使心臟隨頻率跳動(dòng)1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7、2Kg;由于二次大戰(zhàn),未用于臨床1952年Zoll將經(jīng)胸壁起搏應(yīng)用于臨床永久植入型起搏試驗(yàn)及應(yīng)用階段

1958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手

術(shù)在瑞典完成1967年 按需型起搏器問世VVI/VVT1977年 雙腔技術(shù)標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時(shí)代1978年 開發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù)1982年 頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997年 自動(dòng)化技術(shù)應(yīng)用于臨床1998年 三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2003年 起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)成功1984年美國職業(yè)工程師協(xié)會(huì)將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀(jì)最杰出得十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎(jiǎng)組成臨時(shí)性起搏應(yīng)用雙極導(dǎo)管電極,金屬導(dǎo)線用抗折強(qiáng)度較高得不銹鋼,外部用塑料包鞘,質(zhì)地稍硬而有彈性,易經(jīng)靜脈插送。導(dǎo)管頂端電極(端電極或稱陰極)為柱形平頭狀,容易拔除;另一電極(環(huán)電極或陽極)距端電極1cm處,呈環(huán)狀。兩個(gè)電極得導(dǎo)線在導(dǎo)管內(nèi)相互絕緣。

1、起搏電極導(dǎo)管(雙極導(dǎo)管電極)2、體外脈沖發(fā)生器(pulsegenerator)3、電源常見名詞解釋感知:起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動(dòng)感知靈敏度:起搏器在心臟內(nèi)所能感覺到心房或心室自身電活動(dòng)得能力起搏:起搏器向心臟發(fā)出電刺激信號(hào)以使心臟跳動(dòng)抑制:在感知期內(nèi)感知到得心臟自發(fā)信號(hào)阻止了起搏器發(fā)放刺激閾值:能夠使心臟跳動(dòng)得最小起搏刺激輸出強(qiáng)度融合波:自身和起搏波動(dòng)融合起搏參數(shù)起搏頻率(次/分)(pacingrate)輸出電流(mA)(output)靈敏度(mV)(Sensitivity)安置方法

心外膜電極心內(nèi)膜電極大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜類型心室起搏(VVI)心房(atrium)起搏(AAI)雙腔起搏(DDD1、治療性起搏(1)緩慢心律,各種原因引起得房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征(阿-斯綜合征)發(fā)作或近乎暈厥者。

適應(yīng)癥(2)急性心肌梗死:①新發(fā)生得室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯,作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯,經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。④嚴(yán)重心動(dòng)過緩,竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。(3)各種原因引起Q-T間期延長,并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。(4)原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。(5)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房纖纏、心房撲動(dòng)需行超速抑制治療。2、保護(hù)性起搏(1)有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí)。(2)冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí)。(3)心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全得心臟病患者行心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過速電復(fù)律時(shí)。(4)心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)。(5)已用大量抑制心肌得抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí),可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器,以預(yù)防電擊后心臟靜止。(6)心臟外科手術(shù):

1)預(yù)防性應(yīng)用:如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯(cuò)位等,在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束,常在開胸后作臨時(shí)起搏。

2)治療性應(yīng)用:先天性心臟病手術(shù)修補(bǔ)后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心動(dòng)過緩者,暫時(shí)用臨時(shí)起搏待局部水腫消退后撤除。

3、診斷性起搏主要用于臨床電生理檢查。需要安裝臨時(shí)性人工心臟起搏器得常見病因有:急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、麻醉、手術(shù)、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用、治療性應(yīng)用等。工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例電極置于右心室,當(dāng)自身心率低于起搏器設(shè)定頻率時(shí),起搏器按規(guī)定得頻率發(fā)放脈沖起搏心室心電圖表現(xiàn)為心室起搏信號(hào)后緊隨一寬大畸形QRS波工作原理—以心室(Ventricular)起搏為例如果有自身心搏,起搏器能感知其QRS波,抑制起搏器發(fā)放脈沖,并重整脈沖發(fā)放周期,避免發(fā)生心室競(jìng)爭(zhēng)心率當(dāng)自身心率快于起搏器預(yù)定頻率時(shí),起搏器脈沖發(fā)放功能全被抑制,完全就是自身心律,心電圖上見不到起搏信號(hào)室性融合(Ventricularfusion)波形不定,介于起搏和自身波形之間感知:起搏系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動(dòng)

靈敏度設(shè)置:可以被起搏器感知得最小心內(nèi)信號(hào),能夠觸發(fā)或抑制起搏器發(fā)放沖動(dòng)。程控靈敏度時(shí),數(shù)值越低,則靈敏度越高。5mV2mV1mV5mV2mV1mV觀察與護(hù)理并發(fā)癥導(dǎo)管移位:最常見得并發(fā)癥心律失常:室速和室顫心肌穿孔導(dǎo)管斷裂、電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)穿刺并發(fā)癥:血栓形成、皮下血腫、氣胸、血胸等感染心臟外刺激起搏心電圖常見故障—無起搏脈沖表現(xiàn):心率小于起搏器設(shè)置頻率時(shí),無起搏心律出現(xiàn)常見故障—無起搏脈沖常見原因及處理

原因:電極移位或脫落

電極導(dǎo)管破損、斷裂或打折

起搏器電池耗竭

處理:更換電極或?qū)Ч?/p>

更換電池常見故障—有起搏脈沖,無心室奪獲所發(fā)出得起搏器刺激未能產(chǎn)生除極及心臟收縮(奪獲:起搏器發(fā)出得電刺激脈沖使得心肌發(fā)生了收縮)常見故障—有起搏脈沖,無心室奪獲常見原因及處理

原因:電極移位

輸出能量低于刺激閾值

心臟穿孔

處理:重新放置電極

加大輸出電流常見故障—感知不良起搏器不能感知到心臟自身得P或R波感知不良可能導(dǎo)致起搏器計(jì)時(shí)不恰當(dāng)、起搏不同步或發(fā)放競(jìng)爭(zhēng)性脈沖感知不良導(dǎo)致起搏過度未被感知到得R波頻率:60次/分1s<1s常見故障—感知不良常見原因及處理

原因:心臟信號(hào)小

感知靈敏度低

處理:提高靈敏度,將靈敏度數(shù)值調(diào)低常見故障—感知過度起搏器系統(tǒng)感知到P或R波之外得信號(hào)感知過度導(dǎo)致起搏不足1s>1s頻率：60次/分干擾干擾干擾安全起搏護(hù)理

臨時(shí)起搏器就是一個(gè)低阻抗,直接與心外膜接觸得通路,微小電流通過電極即可引起電擊或發(fā)生室顫,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①臨時(shí)起搏器電極得插頭應(yīng)避免接觸任何金屬或液體;②認(rèn)真檢查電極插頭就是否固定在插孔內(nèi),極性就是否正確;

③嚴(yán)密觀察血鉀變化,維持在3、5～4、5mmol／L,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,以免血鉀過低引起室顫,血鉀過高引起心臟驟停。④常規(guī)備好搶救得藥品和器材如阿托品、多巴胺、利多卡因、異丙腎上腺素、除顫儀等,以防起搏失靈時(shí)心力衰竭得搶救。⑤妥善固定起搏電極以免移位起搏導(dǎo)線應(yīng)固定穩(wěn)妥以防移位。做好床頭交接班。仔細(xì)查看穿刺部位情況,檢查導(dǎo)管有無曲折現(xiàn)象,導(dǎo)管接頭固定情況。檢查導(dǎo)管有無曲折現(xiàn)象,以防導(dǎo)管移位脫出。⑥預(yù)防感染術(shù)后每天更換敷料,觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等感染征象,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以減少感染機(jī)會(huì)。定時(shí)更換心電圖電極