腸內營養(yǎng)在普外科中的應用與發(fā)展

腸內營養(yǎng)在普外科中的應用與發(fā)展什么情況下容易發(fā)生營養(yǎng)不良呢？？營養(yǎng)不良得后果？心血管功能:心肌萎縮:低心排量,低血壓腎臟功能:腎灌注不足,腎小球濾過率異常呼吸功能:膈肌萎縮,呼吸肌肌力、呼吸肌結構與功能異常胃腸功能:粘膜萎縮,屏障功能降低免疫功能低下或缺陷臨床上通過什么途經(jīng)糾正營養(yǎng)不良？學習目標一、腸內營養(yǎng)得概念及發(fā)展二、腸內營養(yǎng)得適應癥與禁忌癥三、實施腸內營養(yǎng)得途經(jīng)四、營養(yǎng)制劑得種類與選擇五、并發(fā)癥得預防及護理六、普外科重癥病人腸內營養(yǎng)得開展一、概念與發(fā)展

腸內營養(yǎng)(Enteral

nutrition,EN)

就是經(jīng)胃腸道提供代謝需要得營養(yǎng)物質及

其她各種營養(yǎng)素得營養(yǎng)支持方式。腸內營養(yǎng)臨床應用不斷得改進與發(fā)展最早得腸內營養(yǎng)制劑1942年推入市場,用于治療兒童腸道疾病

依托航天事業(yè)得發(fā)展化學配方改進得要素膳于20世紀50-60年代腸內營養(yǎng)得優(yōu)點符合生理,易于消化吸收有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動功能有利于腸道激素得分泌有利于維護腸屏障功能,減少腸道細菌移位有利于蛋白質合成,改善肝膽功能有利于免疫功能得調控營養(yǎng)全面、安全、價格低廉并發(fā)癥少,操作簡單,便于臨床護理二、腸內營養(yǎng)得適應癥與禁忌癥

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吞咽與咀嚼困難意識障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合征腸道炎性疾病急性胰腺炎高代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病糾正與預防手術前后營養(yǎng)不良特殊疾病

腸內營養(yǎng)適應證12大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流麻痹性與機械性腸梗阻消化道活動性出血休克慎用

--嚴重腹瀉、頑固性嘔吐

--嚴重吸收不良綜合癥腸內營養(yǎng)禁忌證三、實施腸內營養(yǎng)得途經(jīng)腸內營養(yǎng)得途徑有口服與經(jīng)導管輸入,其中經(jīng)導管輸入包括鼻胃管,鼻十二指腸管,鼻空腸管與胃空腸造瘺管。營養(yǎng)輸入方式選擇灌注--一次性輸給滴注--間歇重力泵--連續(xù)喂養(yǎng)四、營養(yǎng)制劑得種類與選擇要素膳非要素膳組件膳特殊膳

營養(yǎng)均衡合理治療性營養(yǎng)制營養(yǎng)均衡合理治療性營養(yǎng)制優(yōu)點:唯一含六種膳食纖維得整蛋白型營養(yǎng)制劑滲透壓低,可預防滲透性腹瀉。缺點:不宜用于低渣膳食病人注意補充由纖維素排泄所帶走得水分五、并發(fā)癥得預防及護理常見并發(fā)癥:惡心嘔吐腹瀉脫管管道堵塞返流誤吸國內外文獻,資料回顧報道:

腹脹,腹瀉發(fā)生率10%~46%

誤吸,返流得發(fā)生率11、5%保證營養(yǎng)液無菌配制輸注用具清潔無菌放置于4度以下得冰箱保存,24小時內用完造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥保護鼻腔黏膜,保持潤滑護理措施--預防胃腸道并發(fā)癥注意:三度濃度由低到高速度由慢到快用泵控制(50

ml

/

h

→

100

ml

/

h)溫度控制:37-42℃營養(yǎng)量合適滲透壓從低壓開始個體化選擇營養(yǎng)配方反應嚴重:解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)護理措施--預防胃腸道并發(fā)癥管道選擇合適留置位置準確固定美觀牢固適當約束宣教:患者與家屬配合護理措施--預防脫管充分沖管:每次喂養(yǎng)前后、給藥前后沖洗管道。溫開水或生理鹽水30-50毫升持續(xù)滴注:8-12h沖洗一次,特殊2-4h一次附著物:NaHCO3、尿激酶沖管溶解護理措施--預防管道堵塞

四度

一量一壓一化

濃度由低到高

速度由慢到快

適宜溫度37-42℃

調整床頭高度(角度)

35-40度

滲透壓從低壓開始

個體化選擇營養(yǎng)配方測量胃內殘余液量及時應急處理--病人出現(xiàn)咳嗽、嗆咳、呼吸急促時,應暫停--必要時吸出營養(yǎng)液物,或經(jīng)氣管鏡清除護理措施--預防誤吸護理措施--預防誤吸定期監(jiān)測胃內殘留量通常需要每4-6小時后抽吸一次腔殘留量喂養(yǎng)后2小時,胃內殘留>150ml為胃潴留胃潴留易引起反流誤吸致吸入性肺炎殘留量≥200ml,應暫時停止輸注或降低速度護理措施--預防誤吸六、普外科病人腸內營養(yǎng)得開展1、急性胰腺炎

2、短腸綜合征

3、腸瘺

4、外科危重病人5、消化道手術后

在48小時與72小時重癥胰腺炎給予腸內營養(yǎng),其結論就是病人完全能夠耐受,不增加胰腺負擔,總并發(fā)癥與敗血癥發(fā)生率上明顯優(yōu)于PN組國內行腸內營養(yǎng)得起動時間為術后3-18天,標準大致為病情穩(wěn)定,胃腸功能恢復,胰腺周圍炎癥消退,血尿淀粉酶恢復正常(國內相對比較保守)。急性胰腺炎關鍵:1、位置距幽門90cm以上時,已不構成對胰腺得刺激作用經(jīng)空腸途徑腸內營養(yǎng)有三種方法:鼻空腸置管、經(jīng)皮內窺鏡空腸造瘺、術中空腸造瘺。2、腸內營養(yǎng)中得成分與量早期腸內營養(yǎng)成分中應減少糖與脂肪得供給減少酸性食物攝入急性胰腺炎短腸綜合征病人得最初幾個月內,必須行PN,但隨后殘存小腸產(chǎn)生了適應性,殘留小腸肥大、且增強了其吸收功能。因此,一旦病情穩(wěn)定,即給予適量得腸道內營養(yǎng)。然而在實施EN時,遠端腸道要通暢、無梗阻,腹腔內無殘余膿腔或感染。一般在2-3個月后,先給予少量腸內營養(yǎng),逐步向全量過渡。短腸綜合征腸瘺初期,主要以腸外營養(yǎng)為主,如有必要,腸外營養(yǎng)可在腸瘺得整個治療過程繼續(xù)應用EN可根據(jù)瘺口得位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺得下方,灌注EN制劑或高熱量、高蛋白質流質飲食或混合奶,亦可在瘺口得遠端作空腸造口灌注營養(yǎng)。低位腸瘺得腸內營養(yǎng)較為困難,往往在給予要素飲食外,同時結合PN才能取得較好得效果。要素飲食中以含單分子形式得營養(yǎng)素為主,以利于小腸得吸收。

腸瘺創(chuàng)傷早期,腸道消化吸收功能不能完全恢復,腸道營養(yǎng)應使用短肽得配方,這一配方幾乎不需要腸道消化。也有主張在EN營養(yǎng)液中加用纖維素,以改善腸道屏障功能,防止細菌移位。但高纖維配方常會導致胃腸脹氣,早期應用時必須注意這一問題。另外。外科危重病人──胃得功能于術后1-2天恢復正常Baskin

WN、

Advances

in

enteral

nutrition

techniques[J]、

Am

J

Gastroenterdogy

,

1992,

11(87):1547-1554

2、

Schroeder

D,

et

al,

Effect

of

immediate

postoperative

enteral

nu