《中國老年人甲狀腺疾病診療專家共識(shí)(2021)》重點(diǎn)

《中國老年人甲狀腺疾病診療專家共識(shí)(2021)》重點(diǎn)

隨著預(yù)期壽命的延長和人口老齡化的加速，甲狀腺疾病成為常見的老年疾

病之一，我國50%以上的老年人存在甲狀腺疾病。然而，老年人與增齡

相關(guān)的下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸生理性變化、甲狀腺疾病癥狀與衰老

表現(xiàn)的混淆、共病或與老年綜合征并存、以及多器官功能衰退，這些均增

加了老年人甲狀腺疾病診斷與治療的復(fù)雜性。規(guī)范化診治老年人甲狀腺

疾病對(duì)提高我國老年人甲狀腺疾病的臨床診治水平、保障老年人的健康、

促進(jìn)健康老齡化具有重要意義。老年人甲狀腺疾病的流行病學(xué)中國31省

市78470例流行病學(xué)調(diào)杳結(jié)果顯示(表1),甲狀腺疾病總體患病率為

50.96%,老年人甲狀腺疾病患病率高于總體人群，亞臨床甲減在老年人

中最常見，患病率近20%,大多數(shù)屬于輕度亞臨床甲減，僅有10%的患

者促甲狀腺激素(TSH)水平210mU/Lo

老年人甲狀腺疾病與代謝綜合征、糖尿病、高血壓、血脂異常等共病

十分普遍，尤其是老年女性。

推薦1：老年人是甲狀腺疾病的高危人群，與代謝性疾病共病率高，老

年亞臨床甲狀腺功能減退最常見，

應(yīng)引起關(guān)注。

推薦2:增齡主要影響TSH正常范圍的上限值，碘營養(yǎng)狀態(tài)是影響老年

人甲狀腺功能異?；疾÷实闹饕蛩?。老年人甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室、影像

學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查及綜合評(píng)估與篩杳。

一、HPT軸的增齡性變化

二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

三、影像學(xué)檢查

四、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

五、老年綜合評(píng)估(CGA)

推薦3:老年人HPT軸隨增齡變化，主要表現(xiàn)為血清TSH水平升高、

T3水平下降。

推薦4:推薦采用CGA方法,全面評(píng)估老年人甲狀腺疾病及其干預(yù)方法

對(duì)整體健康狀態(tài)的影響；在疾病初始狀態(tài)、調(diào)整治療方案時(shí)更應(yīng)進(jìn)行評(píng)估,

以指導(dǎo)個(gè)體化干預(yù)。

推薦5:建議老年人在入住養(yǎng)老院、住院、常規(guī)健康體檢時(shí)篩查甲減,

尤其是老年女性和具有甲狀腺疾病家族史等高危因素的老年人，篩查指標(biāo)

首選血清TSH。

推薦6:不建議對(duì)社區(qū)老年人普遍進(jìn)行甲狀腺超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)。

老年人甲狀腺功能亢進(jìn)癥

一、定義

甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。臨

床甲亢是指血清TSH降低或檢測(cè)不到，游離T3(FT3)和(或)FT4水平高

于正常。

二、病因

老年內(nèi)源性甲亢的常見病因是Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(TMNG)

及高功能腺瘤(TA),其他少見病因包括垂體TSH瘤和滋養(yǎng)細(xì)胞層腫瘤及

轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌。碘充足地區(qū)老年人甲亢的病因主要是Graves

病，碘缺乏地區(qū)老年人甲亢主要是毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

三、臨床特點(diǎn)

老年人甲亢起病隱襲，缺乏典型的高代謝癥候群。心血管相關(guān)癥狀常為首

發(fā)和主要表現(xiàn)，如心悸、心房顫動(dòng)、收縮壓增高、脈壓增寬、心力衰竭及

在冠心病基礎(chǔ)上誘發(fā)的心絞痛。

老年人"淡漠型甲亢"更常見,表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、腹瀉、厭食、嚴(yán)重

時(shí)神志淡漠、嗜睡甚至神智錯(cuò)

亂。

Graves眼病發(fā)病高峰在50~60歲，但60歲以上男性患者更易出現(xiàn)視神

經(jīng)病變。

甲狀腺危象也稱為甲亢危象，表現(xiàn)為甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生

于未治療或治療不充分的甲亢患者，常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神

刺激等。

四、診斷和鑒別診斷

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床甲亢患者血清FT4和（或）FT3升高，血清TSH低于

正常值下限。輕度甲亢患者血清TT4和FT4正常，只有血清T3升高，

血清TSH降低或檢測(cè)不到，稱為"T3型甲亢"。

2.病因診斷：TRAb是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的指標(biāo)之一，

60%~90%新診斷的Graves病患者TRAb陽性。

3.鑒別診斷：甲亢與其他原因引起的甲狀腺毒癥鑒別，包括破壞性甲狀

腺毒癥和服用外源性甲狀腺激素，核素檢查是鑒別甲狀腺毒癥的主要方

法。

五、治療

臨床甲亢對(duì)心臟、骨骼和認(rèn)知功能等均有不良影響，無論患者年齡如何均

需要治療。治療甲亢有3種方法，即抗甲狀腺藥物(ATDs)、放射性碘治

療(RAI)和手術(shù)治療。老年甲亢患者應(yīng)特別注意迅速控制甲亢，避免復(fù)發(fā)。

1.抗甲狀腺藥物治療：

2.放射性碘治療：

3.手術(shù)治療：

4.老年甲亢患者合并特殊臨床表現(xiàn)的治療：

六、預(yù)后

七、老年人甲亢臨床診治流程

推薦7:老年人甲亢的常見病因包括Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

及高功能腺瘤；血清TRAb檢測(cè)、甲狀腺超聲以及放射性核素靜態(tài)顯像有

助于病因鑒別。

推薦8:老年患者常表現(xiàn)為淡漠型甲亢，更易發(fā)生心房顫動(dòng)、心功能不

全等心血管并發(fā)癥，出現(xiàn)危象的患者缺乏高熱等典型表現(xiàn)，應(yīng)注意識(shí)別和

評(píng)估；推薦治療前、后進(jìn)行CGA,及時(shí)發(fā)現(xiàn)衰弱進(jìn)展或者改善，以指導(dǎo)個(gè)

體化干預(yù)。

推薦9:病情較輕且無心臟并發(fā)癥的老年Graves病甲亢患者，首選抗甲

狀腺藥物治療；生存期短或不適合行放射碘或手術(shù)治療的毒性多結(jié)節(jié)性甲

狀腺腫、高功能腺瘤患者，也可選擇抗甲狀腺藥物長期維持治療。

推薦10：老年患者抗甲狀腺藥物起始劑量不宜過大，推薦甲筑咪嗖每日

總量5~20mg或丙硫氧嚓碇每日總量50~300mg，療程12~18個(gè)月

或小劑量長期維持。

推薦11：抗甲狀腺藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)有粒細(xì)胞缺乏和肝損害，老年患

者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高，治療前及治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞總數(shù)和

肝功能，并讓患者及家屬知情。

推薦12:伴有心房顫動(dòng)、快速型心律失常、心力衰竭等心臟病的Graves

病甲亢、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和高功能腺瘤，首選放射碘治療；必要時(shí),

放射碘治療前、后（3~7d開始）給予甲筑咪嗖治療控制甲狀腺功能。

推薦13:巨大甲狀腺腫有壓迫癥狀、懷疑合并惡性結(jié)節(jié)或合并原發(fā)性甲

旁亢時(shí)，可選擇手術(shù)治療。

推薦14:注意識(shí)別老年人甲狀腺危象患者，采用綜合治療，包括抗甲狀

腺藥物、無機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素、B腎上腺素受體阻斷劑、去除誘因以

及治療其他伴隨疾病等。

老年亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥

一、定義

亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱亞臨床甲亢，定義為血清TSH水平低于正常

值范圍下限甚至測(cè)不出，而血清FT4、TT3和（或）FT3處于正常范圍內(nèi)。

二、分類

老年亞臨床甲亢分類與成人相同:

三、病因和鑒別

四、臨床表現(xiàn)

五、診斷

六、治療

七、臨床轉(zhuǎn)歸

八、老年人亞臨床甲亢臨床診治流程

推薦15:老年人血清TSH降低伴甲狀腺激素水平正常，需在3個(gè)月內(nèi)

復(fù)杳，得到類似的結(jié)果才能診斷亞臨

床甲亢。

推薦16:老年亞臨床甲亢患者均應(yīng)進(jìn)行心血管系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松與骨折、

認(rèn)知功能損害與癡呆等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推薦進(jìn)行CGA,及時(shí)發(fā)現(xiàn)衰弱進(jìn)展或者

改善,以指導(dǎo)個(gè)體化干預(yù)。

推薦17:建議對(duì)老年亞臨床甲亢患者采取個(gè)體化的治療策略，推薦結(jié)合

亞臨床甲亢相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度、病因、年齡和血清TSH水平進(jìn)行分層管

理。

推薦18:老年人重度亞臨床甲亢推薦予以抗甲亢治療；輕度亞臨床甲亢

酌情考慮治療，如輕度亞臨床甲亢伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、糖尿

病、心力衰竭等各種心臟疾病，建議予以抗甲亢治療；不同病因的內(nèi)源性

亞臨床甲亢治療方法與臨床甲亢相似。

老年人甲狀腺功能減退癥

一、定義

甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝

減低綜合征，主要分為臨床甲減和亞臨床甲減。甲減的患病率與TSH診

斷切點(diǎn)值、年齡、性別、種族等因素有關(guān)。

二、病因

1.與成年人甲減一樣，老年人也以原發(fā)性甲減最多見，占全部甲減的99%

以上。

2.中樞性甲減在老年人中罕見。

3.藥物性甲減較多見。

4.甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)是由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物

效應(yīng)障礙引起的甲減。

三、臨床表現(xiàn)

老年人甲減起病隱匿、進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)如畏寒、乏力、少汗，手足腫

脹感、嗜睡或失眠、沮喪、記憶力

減退，行走失衡、體重增加、便秘或關(guān)節(jié)肌肉疼痛，與老年衰弱和老年認(rèn)

知、心理功能障礙相似。甲減會(huì)導(dǎo)致心包積液，增加心血管疾病的患病

風(fēng)險(xiǎn)，并和心力衰竭的發(fā)生與進(jìn)展顯著相關(guān)。甲減會(huì)導(dǎo)致或加重睡眠呼

吸暫停低通氣綜合征、貧血、腎功能不全，使胸悶、氣短、水腫加重。嚴(yán)

重甲減導(dǎo)致的黏液性水腫昏迷是一種危及生命的重癥，常見于老年患者，

通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神異常、木僵甚至昏迷、皮

膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等，預(yù)后差，病死率高。

四、診斷和鑒別診斷

1.診斷：血清TSH和FT4是診斷甲減的主要指標(biāo)，依據(jù)血清TSH水平

增高同時(shí)FT4降低診斷臨床甲減。由于T3主要來源于外周組織T4的轉(zhuǎn)

換，所以不作為診斷甲減的必備指標(biāo)。

2.鑒別診斷：

五、治療

1.治療前評(píng)估：

2.治療目的和TSH控制目標(biāo)：

3.治療方法：

4.治療后監(jiān)測(cè)：

5.藥物相互作用：

6.L-T4替代治療過度的風(fēng)險(xiǎn)與處置：

7.黏液性水腫昏迷的治療:

六、甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征(ESS)

七、老年人甲減臨床診治流程

推薦19:老年臨床甲減患者甲狀腺激素替代治療首選L-T4,不推薦單

獨(dú)應(yīng)用L-T3或者干甲狀腺片。

推薦20:老年臨床甲減患者治療前需進(jìn)行CGA,及時(shí)發(fā)現(xiàn)衰弱進(jìn)展或者

改善；并根據(jù)患者年齡、心臟疾

病及危險(xiǎn)因素、骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn)等制定個(gè)體化治療方案。

推薦21:老年人甲減的控制目標(biāo)需個(gè)體化：無心臟疾病或心臟疾病危險(xiǎn)

因素的60-70歲老年患者，可將TSH控制在正常值范圍上1/2;70歲

以上的老年患者,血清TSH控制目標(biāo)應(yīng)在4~6mU/L;有心律失?；蚬?/p>

質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，血清TSH應(yīng)控制在6~7mU/L。

推薦22:老年甲減治療的L-T4治療推薦采用低起始劑量,約0.5~1.0|j

g-kg-1?d-1起始；每次調(diào)整劑量為12.5~25口g,患缺血性心臟病的

老年患者起始和調(diào)整劑量宜更小。

推薦23:推薦老年甲減患者治療初期每4~6周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能相關(guān)指

標(biāo)，TSH達(dá)標(biāo)后每6~12個(gè)月復(fù)查1次甲狀腺功能。

推薦24:老年甲減的治療需注意藥物相互作用和L-T4替代治療過度的

風(fēng)險(xiǎn)。

推薦25:對(duì)于ESS的老年患者不建議給予甲狀腺激素治療。

老年亞臨床甲狀腺功能減退癥

一、定義

亞臨床甲減(SCH)定義為血清TSH升高，且T4在正常參考范圍內(nèi)，根

據(jù)TSH水平分為輕度和重度，老年人以輕度SCH為主。

二、病因

老年人SCH的病因與臨床甲減一致，自身免疫性甲狀腺炎是最常見的病

因，其次是1311治療及甲狀腺手術(shù)后。

三、臨床表現(xiàn)

多無癥狀或僅有非特異性癥狀，與衰老癥狀或老年人精神癥狀不易區(qū)分。

四、診斷和鑒別診斷

1.診斷依據(jù)：血清TSH水平增高，而TT4和FT4正常；2~3個(gè)月重

復(fù)測(cè)定仍然為相似結(jié)果，方可診斷SCH0輕度SCH為TSH在正常范圍

上限至10mU/L,重度SCH為TSH210mU/L0

2.鑒別診斷：診斷SCH時(shí)需排除其他原因引起的血清TSH增高：

五、臨床轉(zhuǎn)歸

六、治療

1.治療的爭(zhēng)議：

2.過度治療的風(fēng)險(xiǎn)：

3.治療策略：

七、老年亞臨床甲減臨床診治流程

推薦26:診斷亞臨床甲減的依據(jù)是：血清TSH水平增高，而TT4和FT4

正常，2~3個(gè)月重復(fù)測(cè)定仍然為相

似結(jié)果，還需排除其他原因引起的血清TSH增高，方可診斷。

推薦27:老年亞臨床甲減患者TSH>1OmU/L時(shí)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

升高；L-T4治療能否改善老年亞臨床甲減患者心血管相關(guān)結(jié)局、認(rèn)知功能

及癥狀，目前尚不明確。

推薦28:老年亞臨床甲減患者L-T4治療需謹(jǐn)慎，建議加強(qiáng)CGA,及時(shí)

發(fā)現(xiàn)衰弱進(jìn)展或者改善；推薦基于TSH升高程度、年齡和預(yù)期壽命、潛在

的相關(guān)危險(xiǎn)因素及合并疾病進(jìn)行個(gè)體化L-T4替代治療。

老年人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌

一、定義

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變，分為良性

和惡性兩種。老年人惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生比例約占10%,等同于或可能低于

年輕人的比例；良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、濾泡腺瘤、

嗜酸細(xì)胞腺瘤。

二、病因及危險(xiǎn)因素

我國31個(gè)省市的甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，碘缺乏是甲狀腺結(jié)

節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，女性的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率明顯高于男性，且增齡、超

重、家族史也是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

三、臨床表現(xiàn)

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無臨床癥狀，部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出

現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等癥狀。

四、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢杳

1.實(shí)驗(yàn)室檢杳：

2.影像學(xué)檢杳:

3.細(xì)胞病理學(xué)檢直:

4.分子標(biāo)志物檢測(cè)：

五、老年人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌臨床診治流程

六、良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療

1.隨訪：

2.非手術(shù)治療：

3.手術(shù)治療：

七、分化型甲狀腺癌的治療

1.積極觀察：

2.手術(shù)治療：

3.放射性碘治療：

4.TSH抑制治療：

5.術(shù)后評(píng)估：

6.術(shù)后隨訪:

推薦29:對(duì)有甲狀腺結(jié)節(jié)的老年患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善體格檢杳,

推薦測(cè)定血清TSH,并行頸部超聲。

推薦30:對(duì)有甲狀腺結(jié)節(jié)的老年患者，如TSH水平低于正常范圍下限,

推薦考慮核素掃描，排除自主功能性甲狀腺腺瘤。

推薦31:對(duì)有甲狀腺結(jié)節(jié)的老年患者，如TSH正?；蛏?，推薦結(jié)合超

聲、細(xì)胞學(xué)評(píng)估判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)；同時(shí)，應(yīng)采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda

報(bào)告系統(tǒng)，并根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果給予相應(yīng)的處理。

推薦32:對(duì)于老年良性結(jié)節(jié)患