2019年版神經(jīng)外科臨床路徑

創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫臨床路徑

（2019年版）

一、創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象

第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫（ICD-10：

S06.401）0

行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）o

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會

編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范?神經(jīng)外科分

冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外

科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》

（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

1.臨床表現(xiàn)

（1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速

惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫，傷后短時(shí)

間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)。

（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷

相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；可出現(xiàn)中間清醒期。

（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，嘔

吐和躁動(dòng)較常見，生命體征變化比較明顯（庫欣反應(yīng)）。

（4）腦疝癥狀：常見于特急性創(chuàng)傷性閉合性巨大硬腦

膜外血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并

出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀。

（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或（和）

血腫壓迫引起偏癱、失語。

2.輔助檢查

（1）頭顱CT掃描（含骨窗像）：典型CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)

板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確

診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折

具有重要意義。

（2）疑有后顱窩血腫，CT掃描偽影嚴(yán)重時(shí)，考慮行急

診MRI檢查。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、輸血前ICT。

（三）選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會

編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范?神經(jīng)外科分

冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外

科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》

（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

1.創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱

血腫清創(chuàng)術(shù)：

（1）臨床有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀。

（2）幕上血腫＞30ml,頸區(qū)血腫＞20ml,幕下血腫

（3）患者意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷者。

2.需向家屬交代病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾

?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如患者家屬不同意手術(shù)，

應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

4.對于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征

象、意識障礙進(jìn)行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應(yīng)當(dāng)

立即復(fù)查頭顱CT,并重新評價(jià)手術(shù)指征。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W12天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷符合ICD-10：S06.401創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜

外血腫疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特

殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入

路徑。

3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或

處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型。

（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性

疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（3）心電圖、胸部X線平片。

（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。

2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目

（1）頸部或全身其他部位CT掃描、頭頸部MRI檢查。

（2）腹部B超，心肺功能評估。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2015）

43號）選擇用藥。建議使用第一代、第二代頭匏菌素；明確

感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天

1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。

2.手術(shù)方式：硬腦膜外血腫清除術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨固定材料、引流系統(tǒng)、顱內(nèi)壓探頭

等。

4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗

癲癇藥物。

5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)W11天

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體

情況復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功

能、血電解質(zhì)。

2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頸部或全身

其他部位CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT,腹部B超,

頭頸部CTA或MRA,頭部MR（。

3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲

癇藥。

4.每2?3天手術(shù)切口換藥一次。

5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆

線時(shí)間。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。

2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。

3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不

能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并

癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。

（十一）變異及原因分析

1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦

內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間

延長，費(fèi)用增加。

2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)

嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。

3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

二、創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬腦膜外血腫（ICD-10：S06.401）

行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：________年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12天

住院第1天住院第2天住院第3天

時(shí)間

（手術(shù)當(dāng)天）（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）

□病史采集，體格檢查，完成病□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情

歷書寫情況況

主□術(shù)前相關(guān)檢查□切口換藥□觀察切口敷料情況

要□上級醫(yī)師查看患者，制訂治療□觀察切口情況□觀察引流液性狀及引流量，決定

診方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備□觀察引流液性狀及引流量是否拔除引流管（有引流時(shí)）

療□向患者和（或）家屬交代病情，（有引流時(shí)）□完成病程記錄

工簽署手術(shù)知情同意書□復(fù)查頭顱CT,評價(jià)結(jié)果并及

作□安排全麻下骨瓣開顱血腫清時(shí)采取相應(yīng)措施

除術(shù)□完成病程記錄

□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況

□完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□一級護(hù)理□一級護(hù)理□一級護(hù)理

臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后流食/鼻飼□術(shù)后流食/鼻飼

重□備皮（剃頭）□抗菌藥物預(yù)防感染□補(bǔ)液治療

點(diǎn)□抗菌藥物皮試□補(bǔ)液治療

醫(yī)□急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎臨時(shí)醫(yī)囑：

囑功、電解質(zhì)、血糖□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、

□感染性疾病篩查血糖

□頭顱CT掃描□頭顱CT

□心電圖、胸部X線平片

□入院護(hù)理評估及宣教□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)

□完成術(shù)前準(zhǔn)備統(tǒng)狀況功能恢復(fù)情況

□遵醫(yī)囑完成術(shù)前化驗(yàn)檢查□觀察記錄患者神志、瞳孔、□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命

主□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系生命體征及切口敷料情況體征及切口敷料情況

要統(tǒng)狀況□觀察引流液性狀及記量（有□觀察引流液性狀及記量（有引流

護(hù)□觀察記錄患者神志、瞳孔、生引流時(shí)）時(shí)）

理

工命體征及切口敷料情況□遵醫(yī)囑給藥□遵醫(yī)囑給藥

作□遵醫(yī)囑給藥□遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查□進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理

□完成護(hù)理記錄□進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□完成護(hù)理記錄

□完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教

□完成護(hù)理記錄

病情口無口有，原因：口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4天住院第5天住院第6天住院第7天

時(shí)間

（術(shù)后第3天）（術(shù)后第4天）（術(shù)后第5天）（術(shù)后第6天）

□臨床觀察神經(jīng)系□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功

統(tǒng)功能恢復(fù)情況能恢復(fù)情況恢復(fù)情況能恢復(fù)情況

主□觀察切口敷料情□切口換藥、觀察切口□觀察切口敷料情況□根據(jù)切口情況予以拆

要

況情況□完成病程記錄線或延期門診拆線

診

□完成病程記錄□完成病程記錄□查看化驗(yàn)結(jié)果□完成病程記錄

療

□根據(jù)病情停用抗

工

菌藥物

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□一級護(hù)理□一級護(hù)理□一級護(hù)理□一級護(hù)理

重□術(shù)后半流食/鼻飼□術(shù)后半流食□術(shù)后半流食□術(shù)后普食

點(diǎn)□抗菌藥物（酌情?！醢纬鞴芎螅颊摺跹a(bǔ)液治療□補(bǔ)液治療

醫(yī)用）情況允許，可停用抗臨時(shí)醫(yī)囑：

囑□補(bǔ)液治療菌藥物□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、

□補(bǔ)液治療凝血功能

□觀察患者一般狀□觀察患者一般狀況及□觀察患者一般狀況及觀□觀察患者一般狀況及

況及神經(jīng)系統(tǒng)功神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情察切口敷料情況觀察切口敷料情況

能恢復(fù)情況況□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢

□觀察記錄患者神□觀察記錄患者神志、情況復(fù)情況

志、瞳孔、生命體瞳孔、生命體征及觀□協(xié)助患者肢體功能鍛煉□協(xié)助患者肢體功能鍛

主征及切口敷料情察切口敷料情況□遵醫(yī)囑給藥煉

要

護(hù)況□遵醫(yī)囑給藥□遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查□遵醫(yī)囑給藥

理□遵醫(yī)囑給藥□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

工□遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)□基礎(chǔ)護(hù)理□基礎(chǔ)護(hù)理□基礎(chǔ)護(hù)理

作

檢查□完成護(hù)理記錄

□進(jìn)行心理護(hù)理及

基礎(chǔ)護(hù)理

□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

□完成護(hù)理記錄

病情口無口有，原因：口無口有，原因：□無口有,原因：口無口有，原因：

變異

1.1.1.1.

記錄

2.2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第8天住院第9天住院第10天住院第11天

時(shí)間

（術(shù)后第7天）（術(shù)后第8天）（術(shù)后第9天）（術(shù)后第10天）

□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)□臨床觀察神經(jīng)系□臨床觀察神經(jīng)系

功能恢復(fù)情況功能恢復(fù)情況統(tǒng)功能恢復(fù)情況統(tǒng)功能恢復(fù)情況

□根據(jù)切口情況予以□評估復(fù)查CT結(jié)果

主

拆線或延期門診拆

要

線

診

療□復(fù)查頭顱CT

工口完成病程記錄

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□一級護(hù)理□一級護(hù)理□一級護(hù)理□一級護(hù)理

重□術(shù)后普食□術(shù)后普食□術(shù)后普食□術(shù)后普食

點(diǎn)□補(bǔ)液治療

醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：

囑□頭顱CT

□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀況□觀察患者一般狀□觀察患者一般狀

觀察切口敷料情況及切口情況況及切口情況況及切口情況

主□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功

要

護(hù)恢復(fù)情況恢復(fù)情況能恢復(fù)情況能恢復(fù)情況

理□協(xié)助患者肢體功能□協(xié)助患者肢體功能□協(xié)助患者肢體功□協(xié)助患者肢體功

工鍛煉鍛煉能鍛煉能鍛煉

作□預(yù)質(zhì)并發(fā)癥護(hù)理

□遵醫(yī)囑給藥□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□基礎(chǔ)護(hù)理□基礎(chǔ)護(hù)理□基礎(chǔ)護(hù)理

□基礎(chǔ)護(hù)理

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.1.

記錄2.2.2.2.

士

名

醫(yī)師

簽名

住院第12天

時(shí)間

（術(shù)后第11天）

□□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)□確定患者能否出院

情況□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)

住日期

主

□通知出院處

要

□開出院診斷書

診

療□完成出院記錄

工

作

□□□通知出院

重

點(diǎn)

醫(yī)

囑

主□出院指導(dǎo)□□完成出院指導(dǎo)

要

工□完成護(hù)理記錄

護(hù)

作

理□幫助患者辦理出院手續(xù)

病情1.2.口無口有，原因：

變異

2.1.

記錄

2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑

（2019年版）

一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICF10：S06.502）o

行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9CM-3：01.3104）o

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會

編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范?神經(jīng)外科分

冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外

科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》

（楊樹源、張建寧主編，人民衛(wèi)生出版社）、《現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)

叢書?顱腦創(chuàng)傷分冊》（周良輔、趙繼宗主編，湖北科學(xué)技

術(shù)出版社）。

1.臨床表現(xiàn)

（1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速

惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可

發(fā)展為瀕死狀態(tài)。

（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷

相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期。

（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其

間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯（庫欣反應(yīng)）。

（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦

膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并

出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀。

（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或（和）

血腫壓迫引起偏癱、失語。

2.輔助檢查

（1）頭顱CT掃描（帶骨窗像）：是診斷的主要依據(jù)，表

現(xiàn)為腦表面的新月形或半月形高密度影；如果合并腦挫裂

傷，局部可觀察到高密度的碎片影；如果有對沖部位硬膜外

血腫，?？梢姷綄_部分緊鄰顱骨的凸透鏡型高密度影。

（2）頭顱X線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨折，包括線

性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。

（三）選擇治療方案的依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會

編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范?神經(jīng)外科分

冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外

科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》

（楊樹源、張建寧主編，人民衛(wèi)生出版社）、《現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)

叢書?顱腦創(chuàng)傷分冊》（周良輔、趙繼宗主編，湖北科學(xué)技

術(shù)出版社）。

1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以

下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：

（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識障礙或癥狀

進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷。

（2）CT掃描提示腦受壓明顯，血腫厚度或大

腦中線移位＞5mm。

（3）幕上血腫量＞30ml（頸部血腫量＞20ml）或幕下

血腫量

2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾

病），需向患者或家屬交代病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分

告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為《16天

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1.第一診斷符合ICD-10：S06.502創(chuàng)傷性急性硬腦膜下

血腫疾病編碼。行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9CM-3：

01.3104）o

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特

殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入

路徑。

3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或

處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）

1.必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型。

（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性

疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（3）心電圖、胸部X線平片。

（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。

2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目

（1）頸部CT掃描、X線平片。

（2）腹部B超，心肺功能評估。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015）

43號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭抱菌素，MRSA感

染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素；明確感

染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流

系統(tǒng)等。

4.術(shù)中用藥：通常在開放硬腦膜時(shí)，可以根據(jù)情況加或

不加一次脫水藥，以控制顱內(nèi)壓。術(shù)中應(yīng)保持血壓平穩(wěn)。也

可根據(jù)情況選擇抗菌藥物、止血藥和抗癲癇藥酌情應(yīng)用。

5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)W16天

1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體

情況復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功

能、血電解質(zhì)。

2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頸部CT（加

骨窗像）、胸腹部X線平片或CT,腹部B超。

3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲

癇藥。

4.每2?3天手術(shù)切口換藥1次。

5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆

線時(shí)間。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。

2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。

3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不

能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并

癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。

（十一）變異及原因分析

1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦

內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間

延長，費(fèi)用增加。

2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神

經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。

3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。

二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.502）

行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.3104）

患者姓名：性別：—年齡：門診號：住院號：

住院日期：一年月_日出院日期：年月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W16天

住院第1天住院第2天住院第1?3天

時(shí)間

（手術(shù)當(dāng)天）（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）

□詢問病史與體格檢查□臨床觀察生命體征變化□臨床觀察生命體征變化

口完成病歷書寫及神經(jīng)功能恢復(fù)情況及神經(jīng)功能恢復(fù)情況

□復(fù)查頭顱CT,評價(jià)結(jié)果并□傷口換藥，視引流量決

主□完善檢查

行相應(yīng)措施定是否拔除引流管

要□術(shù)前準(zhǔn)備

□復(fù)查血生化及血常規(guī)□根據(jù)患者病情，考慮停

診□患者及（或）其家屬簽署手□根據(jù)病情考慮是否需要用抗菌藥物；有感染征

療術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品氣管切開象患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)

工協(xié)議書、輸血知情同意書□觀察切口敷料及引流管結(jié)果調(diào)整藥物

作□術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房情況□完成病程記錄

記錄□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房

□準(zhǔn)備急診手術(shù)

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)

□一級護(hù)理

□一級護(hù)理□一級護(hù)理

□術(shù)后胃管流食或鼻飼腸

□多參數(shù)監(jiān)護(hù)□多參數(shù)監(jiān)護(hù)

內(nèi)營養(yǎng)

臨時(shí)醫(yī)囑：□胃管定期注入溫水

重□多參數(shù)監(jiān)護(hù)

□血常規(guī)、尿常規(guī)□腸內(nèi)營養(yǎng)□尿管接袋記量

□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、□脫水、腦保護(hù)、抗菌、保

點(diǎn)□脫水

凝血功能護(hù)胃黏膜治療□腦保護(hù)

□心電圖、胸片口必要時(shí)可以繼續(xù)應(yīng)用抗菌□保護(hù)胃黏膜治療

醫(yī)□必要時(shí)可以繼續(xù)應(yīng)用抗

□頭顱CT藥物應(yīng)用

菌藥物應(yīng)用

□抗菌藥物:術(shù)前30分鐘使臨時(shí)醫(yī)囑：

囑□記錄24小時(shí)出入量

用□頭顱CT臨時(shí)醫(yī)囑：

□血生化及血常規(guī)，凝血功□傷口換藥

能□血生化及血常規(guī)，凝血

功能

□感染性疾病篩查

□入院護(hù)理評估及宣教□觀察患者一般狀況及神□觀察患者一般狀況及神

□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況

經(jīng)系統(tǒng)狀況□觀察記錄患者神志、瞳□觀察記錄患者神志、瞳

□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料孔、生命體征及切口敷

孔、生命體征情況料情況

□完成術(shù)前準(zhǔn)備□觀察引流液性狀及記量□觀察引流液性狀及記量

主要（有引流管者）（有引流管者）

□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥□逑醫(yī)囑給藥并觀察用藥

護(hù)理

后反應(yīng)后反應(yīng)

工作

□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查

□進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)□進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)

理理

□完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

教□完成護(hù)理記錄

□完成護(hù)理記錄

病情口無□有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4天住院第5天住院第6天

時(shí)間

（術(shù)后第3天）（術(shù)后第4天）（術(shù)后第5天）

□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能□臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能

主

要變化情況恢復(fù)情況恢復(fù)情況

診□切口換藥、觀察切口情□完成病程記錄□觀察切口敷料情況

療況□完成病程記錄

工□觀察引流液性狀及引流□查看化驗(yàn)結(jié)果

作量（有引流管者）□根據(jù)病情改脫水藥物

□完成病程記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑.

□神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)

□神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)

□一級護(hù)理□一級護(hù)理

□一級護(hù)理□術(shù)后半流食/鼻飼□術(shù)后半流食/鼻飼

重

□術(shù)后流食/鼻飼□輸液治療□輸液治療

點(diǎn)

□抗菌藥物（酌情停用）臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)

□血常規(guī)、肝腎功能、凝

囑□輸液治療

血功能

臨時(shí)醫(yī)囑：

□切口換藥

□觀察患者一般狀況及□觀察患者一般狀況及神□觀察患者一般狀況及切

神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況口情況

況□觀察記錄患者神志、瞳□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)

□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切情況及手術(shù)切口敷料情

主

孔、生命體征及切口敷口敷料情況況

要

料情況□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥

護(hù)

□有引流管者觀察引流后反應(yīng)后反應(yīng)

理

工液性狀及記量□遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查□做好基礎(chǔ)護(hù)理

作□遵醫(yī)囑給藥并觀察用□做好基礎(chǔ)護(hù)理□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

藥后反應(yīng)□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

□進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)□完成護(hù)理記錄□協(xié)助患者肢體功能鍛煉

護(hù)理

□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

□完成護(hù)理記錄

病情口無□有，原因：口無□有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽

名

醫(yī)師

簽名

住院第第7天住院第8天住院第9?14天

時(shí)間

（術(shù)后第6天）（術(shù)后第7天）（術(shù)后8~13天）

□觀察生命體征變化及神經(jīng)功□根據(jù)切口情況予以拆線□觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情

主

能恢復(fù)情況□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況

要

□觀察傷口敷料情況況□完成病程記錄

診

□完成病程記錄□復(fù)查頭部CT□查看化驗(yàn)結(jié)果

療

□早期肢體康復(fù)可以從此時(shí)或□完成病程記錄

工

者術(shù)后生命體征平穩(wěn)就開始

作

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□一級護(hù)理□一級/二級護(hù)理□一級/二級護(hù)理

□根據(jù)病情更改飲食及增加腸□術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營□術(shù)后普食或繼續(xù)腸道

重

道內(nèi)營養(yǎng)養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)

□監(jiān)測生命體征臨時(shí)醫(yī)囑：□調(diào)整抗酸藥

點(diǎn)

□脫水對癥支持治療□血常規(guī)、肝腎功能、凝血功

能

醫(yī)

□頭顱CT

□根據(jù)神經(jīng)體征及昏迷評分

囑

判斷患者2周內(nèi)清醒機(jī)會

者，可以早期氣管切開

□抗血栓預(yù)防或治療

□觀察患者一般狀況及切口□觀察患者一般狀況及切口□觀察患者一般狀況

情況情況及切口情況

□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情□觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能

況及手術(shù)切口敷料情況況及手術(shù)切口敷料情況恢復(fù)情況及手術(shù)切

□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后□遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后口敷料情況

主要反應(yīng)反應(yīng)□遵醫(yī)囑給藥并觀察

護(hù)理□做好基礎(chǔ)護(hù)理□做好基礎(chǔ)護(hù)理用藥后反應(yīng)

工作□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理□做好基礎(chǔ)護(hù)理

□完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)□完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)□預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

□協(xié)助患者肢體功能鍛煉□協(xié)助患者肢體功能鍛煉□完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

□協(xié)助患者肢體功能

鍛煉

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑

（2019年版）

一、大腦半球膠質(zhì)瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

第一診斷為大腦半球膠質(zhì)瘤

（ICD-10：C71/D43.0-D43.2）0

行幕上開顱大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù)

（ICD-9-CM-3：01.52-01.59）。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編

著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范?神經(jīng)外科分冊》

（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》

（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙

繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。

1.臨床表現(xiàn)：依病變所在部位及性質(zhì)不同而表現(xiàn)各異；

腫瘤體積增大或周圍水腫引起顱壓增高表現(xiàn)，主要為頭痛、

惡心、嘔吐、視盤水腫等；腫瘤位于功能區(qū)或其附近，可早

期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：

（1）精神癥狀：主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、生活懶散、記憶

力減退、判斷能力差；亦可有脾氣暴躁、易激動(dòng)或欣快等。

（2）癲癇發(fā)作：包括全身性及局限性發(fā)作，部分患者表

現(xiàn)為發(fā)作性感覺異常。

（3）錐體束損傷：腫瘤對側(cè)半身或單一肢體力弱或癱瘓。

病初為一側(cè)腹壁反射減弱或消失，繼而病變對側(cè)腱反射亢

進(jìn)、肌張力增加和病理反射陽性。

（4）感覺異常：主要表現(xiàn)為皮質(zhì)覺障礙，如腫瘤對側(cè)肢

體的關(guān)節(jié)位置覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體感覺等障礙。

（5）失語和視野改變：如腫瘤位于語言中樞，視覺傳導(dǎo)

通路或視覺中樞，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

2.輔助檢查：主要依據(jù)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁

共振成像（MRI）,多數(shù)低級別膠質(zhì)瘤的CT、MRI檢查顯示病

灶增強(qiáng)不明顯，CT掃描通常表現(xiàn)為低密度，MRI的T1加權(quán)

像為低信號；T2加權(quán)像為高信號且范圍超過腫瘤的邊界；膠

質(zhì)母細(xì)胞瘤一般環(huán)形增強(qiáng)，中央為壞死區(qū)域。

為進(jìn)一步術(shù)前評估，根據(jù)患者病情可行磁共振波譜

（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像

（PET）、彌散張量成像（DTI）、彌散成像（DWI）、腦磁圖（MEG）、

腦電圖、電