急性胸痛的臨床思路與處置課件

急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置胸痛是急診科經(jīng)常面對(duì)的問(wèn)題。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，隨著生活方式改變和人口老齡化，在急診科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢(shì)。任何物理、化學(xué)、機(jī)械和生物的刺激，如機(jī)械壓迫、化學(xué)刺激、外傷、炎癥、腫瘤刺激心臟大血管的感覺纖維、氣管、支氣管和食管的迷走感覺纖維以及膈神經(jīng)的傳入纖維等，均可引起胸痛感覺。另外，由于牽扯痛機(jī)制，內(nèi)臟的傳入沖動(dòng)還可引起體表相應(yīng)部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物質(zhì)對(duì)傳入神經(jīng)的刺激可引起下頜、頸左肩、左臂的疼痛感。胸部包括胸壁各層(皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁層)、心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、氣管、食管、縱隔以及肺的病變或損傷均可引起胸痛。所以胸痛是多因性癥狀。

急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別。因此，對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處置，是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。

急性胸痛的臨床思路與處置

常見的急性胸痛鑒別診斷思路是從病因的角度，將其分為心源性胸痛與非心源性胸痛。進(jìn)而按照胸痛發(fā)生病因的病理解剖部位，進(jìn)行鑒別診斷。但是，并不是所有的心源性胸痛均是致命性胸痛或者提示在急診處置階段會(huì)發(fā)生嚴(yán)重預(yù)后不良的后果，例如結(jié)核性心包炎；同時(shí)，也有一部分非心源性胸痛患者病情危重或者隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，例如張力性氣胸。急性胸痛的臨床思路與處置先救人后治病是急診的基本工作原則。在這一前提下，急診醫(yī)生應(yīng)從病情危重程度的角度進(jìn)行鑒別診斷，并展開急診救治。而越是嚴(yán)重的疾病，其預(yù)后就越具有時(shí)間依賴性，應(yīng)當(dāng)在限定時(shí)間內(nèi)完成目標(biāo)導(dǎo)向性治療。

急性胸痛的臨床思路與處置對(duì)急性胸應(yīng)痛病人的處理應(yīng)注意這樣兩個(gè)原則：其一，要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等；其二，對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件急性胸痛的臨床思路與處置具體處理流程如下：

（1）首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時(shí)開始下一步處理；

（2）對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征；

（3）進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查；

（4）在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對(duì)性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療，對(duì)急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等；

（5）對(duì)不能明確病因的病人，留院觀察一段時(shí)間，一般建議6個(gè)小時(shí)左右。

急性胸痛的臨床思路與處置一、接診

急診醫(yī)生接診胸痛患者后，應(yīng)首先評(píng)估患者的生命體征：神志，心率，呼吸，血壓（不包括體溫，因?yàn)轶w溫測(cè)量需要一定時(shí)間），這個(gè)評(píng)估過(guò)程應(yīng)盡可能的短暫。如果發(fā)現(xiàn)患者生命體征不平穩(wěn)（例如神志不清）或者有生命體征迅速惡化的趨勢(shì)（例如嚴(yán)重低血壓狀態(tài)），應(yīng)立即將患者送入復(fù)蘇間，準(zhǔn)備或?qū)嵤┬姆文X復(fù)蘇。這時(shí)候，無(wú)論是何種病因引起的胸痛，首先應(yīng)當(dāng)按照心肺腦復(fù)蘇的程序穩(wěn)定患者生命體征，處理威脅患者生命的病理狀態(tài)。如果患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，可進(jìn)行下一步診療步驟。

急性胸痛的臨床思路與處置二、病史

對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征。了解患者的年齡，性別，,社會(huì)心理因素，吸煙、糖尿病、高脂血癥、左室肥厚、高血壓等病史和家族史對(duì)于評(píng)估患者的胸痛病因至關(guān)重要。同時(shí)，上述一些基礎(chǔ)資料也是評(píng)估患者胸痛危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)。

急性胸痛的臨床思路與處置一般而言，胸痛的特征主要通過(guò)五方面來(lái)描述，即疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時(shí)限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀，這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時(shí)需要重點(diǎn)詢問(wèn)的內(nèi)容，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問(wèn)就可以基本診斷：

急性胸痛的臨床思路與處置1、

部位和放射部位

位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛則見于心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；胸部側(cè)面的疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等引起的功能性胸痛，也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等。

急性胸痛的臨床思路與處置與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常提示可能為肝膽或是膈下的病變。

急性胸痛的臨床思路與處置2、

疼痛性質(zhì)

相當(dāng)一部分疾病引起胸痛在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性，比如心臟缺血性胸痛。當(dāng)病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”時(shí)，強(qiáng)烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人通過(guò)在胸前緊緊握拳來(lái)描述他的不適感。而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強(qiáng)的特征性。表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無(wú)法清楚定位。

急性胸痛的臨床思路與處置3、

疼痛時(shí)限

疼痛持續(xù)的時(shí)限對(duì)胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值，特別是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。只是一瞬間或不超過(guò)15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持續(xù)2至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而持續(xù)10到30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易在短時(shí)間內(nèi)緩解。

急性胸痛的臨床思路與處置4誘發(fā)和緩解因素

心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動(dòng)誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內(nèi)即可以明顯緩解，15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛多在進(jìn)食冷液體時(shí)誘發(fā)，有時(shí)也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無(wú)法用硝酸甘油緩解。急性胸痛的臨床思路與處置急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過(guò)度通氣性胸痛則由呼吸過(guò)快誘發(fā)。由此可見，了解胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因。

急性胸痛的臨床思路與處置5、

伴隨癥狀

不同病因引起的胸痛有不同的伴隨癥狀。胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。胸痛伴隨發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。急性胸痛的臨床思路與處置三、體格檢查

在急診條件下，對(duì)于急性胸痛病人，一般不可能進(jìn)行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因?yàn)槎鄶?shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時(shí)間這樣做。而且令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對(duì)鑒別診斷無(wú)太多幫助。因此重要的是要有針對(duì)性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個(gè)人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)查體。

急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛患者查體的一般原則：先易后難，優(yōu)先排查危及生命的危重癥，在堅(jiān)持“一元論”的基礎(chǔ)上，要兼顧既往疾病。

急性胸痛的臨床思路與處置老年患者，左側(cè)持續(xù)胸痛3小時(shí)。從發(fā)病概率上推測(cè)，心血管源性可能性大。但是，有沒有可能是其他原因呢？如果我們打開患者衣服，看到沿肋間隙走行的水皰，那診斷高度懷疑是帶狀皰疹引起的胸痛。雖然該病的發(fā)病率并不高，但鑒別診斷簡(jiǎn)單到只需養(yǎng)成做心電圖同時(shí)，認(rèn)真檢查一下患者皮膚，就能很快的給患者一個(gè)初步的病情評(píng)估。因此在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)的前提下，類似過(guò)程簡(jiǎn)單而結(jié)論明確的查體要首先進(jìn)行。

急性胸痛的臨床思路與處置65歲老年男性患者，在家蹲馬桶站起時(shí)突發(fā)胸痛并呼吸困難1h，現(xiàn)面色紫紺，端坐呼吸。既往有吸煙，高血壓，慢性阻塞性肺氣腫，糖尿病史。我們的重點(diǎn)是放在“心”——心肌梗死——心衰？還是“肺”——肺大皰破裂——張力性氣胸？還是“大血管”——主動(dòng)脈夾層或者肺動(dòng)脈栓塞？在所有急性胸痛中，主動(dòng)脈夾層是最為兇險(xiǎn)的疾病之一。急性胸痛的臨床思路與處置因此，任何劇烈胸痛的患者，應(yīng)首先觸摸四肢的動(dòng)脈搏動(dòng)。雖然，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常不能除外該病，但如果患者四肢血壓不對(duì)稱甚至未觸及，與既往有較大差別，則下一步診療方向應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層。此外，有時(shí)主動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞。

急性胸痛的臨床思路與處置對(duì)于胸痛患者，胸部檢查自然是重點(diǎn)。但是由于對(duì)心源性胸痛的“強(qiáng)調(diào)”，在急診實(shí)踐中又常常被忽略或簡(jiǎn)化。應(yīng)注意肺部呼吸音改變情況、有無(wú)胸膜摩擦音等情況。如果聽診發(fā)現(xiàn)上面的患者單側(cè)呼吸音消失，應(yīng)懷疑是否有氣胸可能（引起單側(cè)呼吸音減低的大塊肺栓塞患者很少能存活到達(dá)急診室，因此從發(fā)病概率角度，較少考慮）。如果發(fā)現(xiàn)雙肺密布濕羅音，則診療方向又有所側(cè)重（心肌梗死——心衰）。

急性胸痛的臨床思路與處置胸痛患者的腹部體征也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無(wú)壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。不要忘了檢查下肢有無(wú)腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。

急性胸痛的臨床思路與處置

四、輔助檢查

隨著社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步，急診醫(yī)生能夠使用的輔助檢查手段越來(lái)越多。但在急診條件下不可能全部都應(yīng)用。如何選擇取舍，是接診醫(yī)生必須要解決的問(wèn)題。對(duì)于急性胸痛患者，應(yīng)根據(jù)患者的病史，初步的體格檢查結(jié)果，有針對(duì)性的開展輔助檢查。急性胸痛的臨床思路與處置在選擇其他輔助檢查時(shí)，特別應(yīng)注意幾個(gè)原則：1、有效、安全、簡(jiǎn)單的完成輔助檢查，2、注意靈敏度與特異度的統(tǒng)一，3、注意風(fēng)險(xiǎn)與效益的統(tǒng)一。安排輔助檢查時(shí)，還要注意統(tǒng)籌學(xué)安排。急性胸痛的診療不同于其它急診病癥，有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。利用不同輔助檢查的等待結(jié)果的時(shí)間，合理安排下一項(xiàng)輔助檢查，可以有效的減少患者確診的等待時(shí)間，例如在等待血液生化結(jié)果回報(bào)的時(shí)間里，可以做多次心電圖檢查。

急性胸痛的臨床思路與處置

對(duì)于急性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影是毫無(wú)疑義的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是對(duì)于每一名胸痛患者進(jìn)行冠脈造影顯然并不現(xiàn)實(shí)。而心電圖因其無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)，簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，成為急性胸痛患者的首選輔助檢查。急診科對(duì)胸痛的患者應(yīng)爭(zhēng)取在

10min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖

(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進(jìn)行分析。心電圖是急診醫(yī)生懷疑急性胸痛因急性心肌缺血所導(dǎo)致時(shí)“經(jīng)常要尋找”的一項(xiàng)指標(biāo)。急性胸痛的臨床思路與處置心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低（≥1mV）和

ST段無(wú)變化。對(duì)懷疑ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)有重要的意義。雖然急診科醫(yī)生常無(wú)法肯定一個(gè)心梗患者究竟發(fā)展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評(píng)價(jià)和治療可依據(jù)有無(wú)

ST段抬高、ST段壓低和T波改變來(lái)決定。

急性胸痛的臨床思路與處置并不是患者的ST段抬高就一定意味著心肌缺血（例如Brugada綜合征或急性心包炎）。反之，ST段沒有改變也不意味著不存在心肌損傷。實(shí)際上，50％AMI患者在急診室時(shí)的心電可能是正常的。而且，沒有任何心電圖改變的非ST段抬高型心肌梗死是不存在的。急性胸痛的臨床思路與處置除了ST變化，還應(yīng)當(dāng)注意R波的高度，因?yàn)槠渲饕韰⑴c收縮心肌細(xì)胞的電向量總和。對(duì)于持續(xù)胸痛的患者，反復(fù)心電圖檢查并對(duì)比其變化比單份心電圖更有意義。特別是對(duì)有陳舊性心肌梗死或者既往有束支傳導(dǎo)阻滯的患者。

急性胸痛的臨床思路與處置如果患者的病史、體征提示可能存在心包填塞，或者人工心臟瓣膜植入術(shù)后的患者發(fā)生劇烈胸痛合并心臟雜音，那么應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件行心臟超聲檢查。

急性胸痛的臨床思路與處置并不是每一名患者都需要做胸部放射檢查。如果病史、癥狀典型，心電圖有動(dòng)態(tài)變化，急性心肌梗死診斷即可成立，此時(shí)需要迅速開通“責(zé)任血管”，而外出行胸部放射檢查會(huì)增加患者的危險(xiǎn)，延誤治療時(shí)機(jī)。急性胸痛的臨床思路與處置但是如果患者胸痛合并一側(cè)呼吸音減弱或消失，胸部放射檢查（胸部CT或胸片）是必須完成的內(nèi)容。另一方面，在大部分醫(yī)院，患者需要離開急診室進(jìn)行放射檢查，一定要充分評(píng)估外出檢查的風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有急性氣胸的表現(xiàn)，一般而言，胸腹部的影像檢查（X線，超聲）建議放在血液化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)以后再做。這樣可以對(duì)病情有一個(gè)比較全面的了解，做影像檢查也會(huì)有的放矢。

急性胸痛的臨床思路與處置在安排血液化驗(yàn)時(shí)，也應(yīng)結(jié)合患者的病史與臨床表現(xiàn)有所側(cè)重。應(yīng)當(dāng)特別注意敏感性與特異性的選擇。例如乳酸脫氫酶（LDH）在心肌梗死中升高，但是LDH升高在相當(dāng)多的引起胸痛的疾病同樣存在，因此，胸痛患者檢測(cè)LDH既不能排除診斷，也不能確定診斷，只是對(duì)診斷有“參考意義”，作用還十分有限。類似這種指標(biāo)，在急診科盡量少開展，以減少患者在就診過(guò)程中不必要的醫(yī)療支出。

急性胸痛的臨床思路與處置雖然CK-MB是心肌的特異標(biāo)記物，但正常人可能有5U/L的MB，可占總CK的5％。在橫紋肌損傷引起的胸痛（肋間肌損傷）時(shí)，CK明顯升高，CK-MB也會(huì)隨之升高，但比例依然不超過(guò)5%-8%。因此在檢測(cè)CK-MB時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)CK，重點(diǎn)觀測(cè)它們的比例。在某些腺癌中，還會(huì)出現(xiàn)CK-MB大于CK的現(xiàn)象，這主要是兩種酶的檢測(cè)方法不同，腫瘤分泌的蛋白形成干擾。

急性胸痛的臨床思路與處置肌鈣蛋白T或I是新近應(yīng)用于臨床的心肌標(biāo)記物。有研究表明肌鈣蛋白升高的價(jià)值比臨床指標(biāo)和心電圖價(jià)值更大；特異性，敏感性均優(yōu)于肌酸激酶（CK）。但是，在急性胸痛患者中，如果患者有腎臟病史或有腎功能不全的表現(xiàn)（無(wú)尿，少尿或尿蛋白），應(yīng)同時(shí)查腎功能。因?yàn)門NT或TNI均由腎臟排泄，在腎臟清除率降低的情況下，TNT會(huì)升高，但一定不代表心肌損傷。多次復(fù)查TNT有一定的意義。但這往往需要數(shù)小時(shí)后才能有結(jié)果急性胸痛的臨床思路與處置急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，所安排的檢查是確定性檢查還是排除性檢查。如果是排除性檢查，是否有更安全的其它方式替代？例如，胸痛患者來(lái)診后心電圖發(fā)現(xiàn)有SIQIIITIII，不能除外肺栓塞。下一步應(yīng)安排何種輔助檢查？因?yàn)镈-二聚體陰性預(yù)測(cè)值為99%，雖然肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT可以明確證實(shí)是否存在肺栓塞，但是權(quán)衡安全性、效率和費(fèi)用等因素，這時(shí)應(yīng)首先選用血清D-二聚體檢測(cè)。

急性胸痛的臨床思路與處置如果擬行的檢查是確定性檢查，例如主動(dòng)脈夾層發(fā)展迅猛，病情可能突然惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡，但如果不做增強(qiáng)CT掃描，無(wú)法明確夾層類型，也就無(wú)法手術(shù)治療。外出進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描前，需做好充分的準(zhǔn)備，控制好血壓、心率，向家屬談話、簽字，準(zhǔn)備好復(fù)蘇的藥物。但是，從另一角度講，如果患者一般狀況不能耐受手術(shù)，或者家屬?zèng)]有手術(shù)意愿，那么就要重新評(píng)估是否應(yīng)當(dāng)冒風(fēng)險(xiǎn)做增強(qiáng)CT。急性胸痛的臨床思路與處置某些檢查雖然是確定性檢查，但如果它能夠確診的疾病，并不是需要緊急處理，一般不需要在急診做類似的檢查。例如，食管滴酸試驗(yàn)或食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)可確診反流性食管炎引起的胸痛。但是如果患者的病史及體征使得接診醫(yī)生覺得有必要做這項(xiàng)檢查，急診醫(yī)生最好的處理方案是先緩解癥狀。急性胸痛的臨床思路與處置對(duì)不能明確病因的病人，留院觀察一段時(shí)間，一般建議6-8小時(shí)左右。在這段時(shí)間內(nèi)，除對(duì)癥治療外，應(yīng)復(fù)查至少1次心電圖與心肌標(biāo)記物。因?yàn)榧毙孕募」Ｋ涝缙冢?-4小時(shí)）心肌標(biāo)記物可表現(xiàn)為正常，心電圖也需要多次對(duì)比以觀察動(dòng)態(tài)變化急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置急性胸痛的臨床思路與處置心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告前即可開始緊急處理。如果心電圖表現(xiàn)無(wú)決定性診斷意義，早期血液化驗(yàn)結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)AMI。推薦于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h采血，要求盡早報(bào)告結(jié)果。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，則應(yīng)連續(xù)測(cè)定存在時(shí)間短的血清心肌標(biāo)志物，例如肌紅蛋白、CK-MB及其它心肌標(biāo)志物，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間。急性胸痛的臨床思路與處置心肌梗死的治療：開始再灌注治療開始抗凝治療目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓

或90min內(nèi)開始作急診PTCA急性胸痛的臨床思路與處置AMI死亡患者中約有50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延遲。其原因有：①患者就診延遲；②院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其中以患者就診延遲所耽誤時(shí)間最長(zhǎng)。因此AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能明確為AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療時(shí)間！

急性胸痛的臨床思路與處置1、一般治療

AMI患者來(lái)院后應(yīng)立即開始一般治療，并與其診斷同時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和預(yù)防AMI不良事件和并發(fā)癥。

①監(jiān)測(cè)②臥床休息③建立靜脈通道④鎮(zhèn)痛⑤吸氧：

⑥硝酸甘油⑦阿司匹林⑧糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。⑨阿托品⑩飲食和通便

急性胸痛的臨床思路與處置2、再灌注治療

第一部分：溶栓治療

（1）溶栓治療的適應(yīng)證：

①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證）。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治療意義更大。

急性胸痛的臨床思路與處置②ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。

③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。急性胸痛的臨床思路與處置④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性比較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入術(shù)（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。

急性胸痛的臨床思路與處置⑤雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南將其列為Ⅲ類適應(yīng)證）。

急性胸痛的臨床思路與處置（2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項(xiàng)：

①既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。

②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。

③近期（2-4周內(nèi)）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。

④可疑主動(dòng)脈夾層?；顒?dòng)性消化性潰瘍。

⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。

⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向。

⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇。

⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。

⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。

⑩妊娠。

急性胸痛的臨床思路與處置（3）溶栓劑的使用方法：

①尿激酶：根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬(wàn)單位左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：選擇性的，但當(dāng)?shù)責(zé)o藥

急性胸痛的臨床思路與處置第二部分：介入治療

（1）直接PTCA，溶栓失敗補(bǔ)救PTCA，擇期PTCA，2小時(shí)內(nèi)溶栓與急診PTCA相當(dāng)。急性胸痛的臨床思路與處置3、藥物治療：

（1）硝酸酯類藥物，靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始，即10ug/min，可酌情逐步增加劑量，每5-10min增加5-10ug，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過(guò)程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用，硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速、低血壓等。該藥的禁忌證為AMI合并低血壓（SBP≤90mmHg）或心動(dòng)過(guò)速（心率>100bpm），下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用！

急性胸痛的臨床思路與處置（2）抗血小板治療①阿司匹林：AMI急性期阿司匹林使用劑量應(yīng)在150-300mg/d之間，

3天后小劑量50-150mg/d維持。②氯