腘窩囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

臨床路徑四十七：腘窩囊腫一、腘窩囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腘窩囊腫（ICD-10:M47.1G99.2*）行囊腫切除術(shù)（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（xx年版）。1.癥狀：腘窩囊腫多發(fā)生于兒童與老年人，兒童發(fā)病為先天導(dǎo)致，兩側(cè)對稱。老年人多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)無力、軟弱、關(guān)節(jié)后部疼痛等。囊腫較大時(shí)可妨礙膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，甚至可影響腘窩的靜脈回流，出現(xiàn)局部或膝關(guān)節(jié)以下部位水腫。但大多數(shù)患者自覺癥狀不多。囊腫長大到一定程度則膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限。2.體格檢查：在腘窩部可觸及有彈性的波動(dòng)性腫物，表面光滑，質(zhì)地較軟，壓痛不明顯，而且和皮膚或其他組織不粘連。超聲檢查檢查腘窩囊腫可明確診斷。3.鑒別診斷：1）半月板囊腫。2）膝部腱鞘囊腫3）腘窩動(dòng)脈瘤4）腘窩動(dòng)脈囊性變5）孤立性外生骨疣6）腘窩靜脈曲張7）半膜肌斷裂或肥大8）股二頭肌腱囊腫及起自膪外側(cè)神經(jīng)的囊腫。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（xx年版）。行囊腫切除術(shù)指征：1.大的、影響病人生活和工作的，手術(shù)切除。2.嚴(yán)格保守治療效果不佳；3.全身狀況允許手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:M47.1腘窩囊腫疾病編碼。2.嚴(yán)格保守治療效果不佳。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）腘窩彩超或膝關(guān)節(jié)MR。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：如血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。一般不預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)使用。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。1.麻醉方式：區(qū)域阻滯、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：囊腫切除術(shù)3.術(shù)中用藥：麻醉用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4天。1.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；（2）其他藥物：消腫藥物等，如合并骨關(guān)節(jié)炎，可進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎治療。3.功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常。2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：發(fā)生的可能性較小，但仍有一些患者因合并疾病而出現(xiàn)血栓形成、傷口或關(guān)節(jié)內(nèi)感染等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.合并癥：老年人本身常有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，麻醉和手術(shù)應(yīng)激后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，而需延期治療。二、腘窩囊腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腘窩囊腫（ICD-10:M47.1G99.2*）行囊腫切除術(shù)（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第0-2天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情請相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能肝腎功能感染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖腘窩彩超根據(jù)病情：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龅乳L期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日在區(qū)域阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉或全麻下行囊腫切除術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前留置導(dǎo)尿管（必要時(shí)）術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸（必要時(shí)）配血（必要時(shí)）其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評估觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-3天（手術(shù)日）住院第2-4天（術(shù)后第1日）住院第3-5天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在區(qū)域阻滯麻醉或椎管內(nèi)麻醉或全麻下行囊腫切除術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液止痛等對癥處理輸血（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第3日）住院第5-7天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患膝正側(cè)位片（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化（必要時(shí)）