護理學基礎第二十一章 醫(yī)療與護理文件的記錄課件

護理學基礎護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄

醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學、科研、管理以及法律上的重要資料。醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展，康復或死亡的全過程、其中一部分由護士負責書寫。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄、保管要求護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄、保管要求一記錄的重要意義二記錄的要求三醫(yī)療和護理文件的保管要求及排列順序。醫(yī)療與護理文件的保管病案的排列順序護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄一、醫(yī)療與護理文件記錄的意義有利于溝通信息提供教學與科研資料提供評價依據(jù)

病案反映了醫(yī)院的醫(yī)療質量、管理水平和醫(yī)護人員的業(yè)務素質，是衡量醫(yī)院工作和科學管理水平的重要標志之一。提供法律依據(jù)護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄二、記錄的要求

１.及時２.準確３.清晰４.完整５.簡明扼要護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄病案書寫應當客觀、真實、及時、準確、完整。醫(yī)學術語應用確切。內容簡明扼要，重點突出，表述準確，避免主觀臆斷，文字工整，字跡清晰，語句通順，標點符號正確。各種記錄開頭應空兩格，字體要清楚、端正，書寫過程中出現(xiàn)錯字，用原色以雙橫線劃在錯字上，需修改在雙橫線上方書寫。不得采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡。病案書寫的基本規(guī)則和要求二、記錄的要求護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄應按規(guī)定的格式和內容書寫，盡量避免重復，并由相應的護理人員簽名。眉欄、頁碼要完整，記錄者簽全名。實習及試用期護理人員書寫的各項記錄，上級醫(yī)護人員（取得護士資格）應審閱修改（72小時內完成），并用紅色墨水筆以分子形式簽名，注明日期。如：劉凡／陳彬彬。病案書寫的基本規(guī)則和要求二、記錄的要求護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄具有職業(yè)資格的進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)的工作情況認定后方可書寫護理病歷。上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內容記錄在原書寫處的右上方。并用紅色墨水筆以分子形式簽名，注明日期。病案分別使用紅、藍鋼筆書寫。病案書寫的基本規(guī)則和要求二、記錄的要求護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄三、管理要求及排列順序1、各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后要放回原處。2、必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。(一)管理要求護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄三、管理要求及排列順序

3、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條理》規(guī)定，病人及家屬有權復印體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單。4、醫(yī)療與護理文件應妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存。(一)管理要求護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄(二)病案的排列順序？護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄（二）病案的排列順序

體溫單、醫(yī)囑單（長期、臨時）、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術、分娩記錄單等）、各種檢驗檢查報告單、護理病案、住院病案首頁、門診病案。1、住院病案的排列順序：護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄（二）病案的排列順序

2、出院病案的排列順序：

住院病案首頁、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病史及體格檢查、病程記錄（手術、分娩記錄單等）、各種檢驗檢查報告單、護理病案、醫(yī)囑單（長期、臨時）、體溫單。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一體溫單二醫(yī)囑單三護理記錄單四病室報告五護理病歷一般護理記錄。危重患者護理記錄手術護理記錄護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一、體溫單排列在住院病例的首頁，記錄的內容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術、轉科或死亡等資料護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄基本要求體溫單為表格式，以護士填寫為主。一般以七天為一頁，用于繪制患者的T、P、R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結果、血壓等。用藍墨、紅墨水或紅藍鉛筆書寫，禁用圓珠筆。一、體溫單護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄1.藍墨水筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號、入院日期、住院日期等項目。

2.填寫日期時，第一頁的第一日應寫年月日，中間用點隔開，其余只填日數(shù)；從第二頁開始，每頁的第一日均要寫月、日；如在六日當中遇到新年份或月份開始時，應填年、月、日或月、日(一)眉欄一、體溫單護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄4、填寫“手術后日數(shù)”用紅墨水筆，第一次手術寫手術（1）；以手術的次日為手術后的第一日，用阿拉伯數(shù)字依次填寫至14日止；如14日內再次手術，手術當日寫手術（2），再次手術的次日開始以分數(shù)形式記錄術后日數(shù)，第一次手術后日數(shù)作為分母，第二次手術后日數(shù)作為分子，均填寫至手術后14日止；第二張體溫單續(xù)寫手術后日數(shù)，以此類推。一、體溫單(一)眉欄護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄40℃—42℃之間的記錄：40℃—42℃橫線之間用于記錄患者入院、分娩、轉入、出院、死亡時間。在相應時間欄內，用藍（黑）水筆縱向填寫，其中入院、分娩、轉入、死亡應注明時間及分鐘，使用24小時制。轉入時間由轉入科室填寫。每字占一格。一、體溫單護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制：護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄1、體溫的繪制及記錄

將測量后的體溫用藍筆繪制在體溫單上。符號為：口溫“●”腋溫╳肛溫“⊙”，相鄰的兩次符號之間用藍線相連護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄1、體溫的繪制及記錄

物理或藥物降溫30分鐘后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪制在降溫前體溫符號的同一縱格內，并以紅虛線“┊”與降溫前的溫度縱行相連，下次所測體溫符號與降溫前的溫度符號用藍線相連若降溫處理后所測體溫不變者，則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號示之。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄患者體溫突然上升，應再予復試，核實后在體溫符號的上方用藍色筆以“V”示之（verified核實）；如復試的體溫與初試的體溫有出入，記錄復試的體溫，并以“V”示之。體溫不升者，在相應時間的35℃橫線處用藍色筆劃一“”，并向下劃“↓”號，長度占兩小格，并將“”與相鄰溫度相連（需低溫測試者除外）。1、體溫的繪制及記錄

護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄新入院3天內及發(fā)熱患者常規(guī)時間測溫時間不在，直接在相應時間欄內寫“不在”；一般護理患者住院期間離院未按常規(guī)時間測體溫的，應做好交班予以補測，整日離院（不論請假與否）統(tǒng)一于晚10時的35℃橫線以下縱向注明“不在”；離院前后體溫不相連；患者離院多日（特殊情況），仍應按日期續(xù)填體溫單?；颊呔軠y體溫，應在35℃橫線以下縱向注明“拒測”。1、體溫的繪制及記錄

護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄2、脈搏、心率的繪制及記錄

將測量后的脈搏用紅筆繪制在體溫單上。符號為：脈搏心率心率與脈搏重疊相鄰的兩次符號之間用紅線相連脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在脈搏和心率之間，用紅線相連。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄3、呼吸曲線的繪制：（1）使用黑色水筆，以黑圈表示，相鄰的呼吸符號用同色線相連；符號為：（2）繪畫呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外；符號為：護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄3、呼吸曲線的繪制：（3）使用呼吸機當日在35℃橫線以上用劃藍（黑）墨水筆橫向注明“MR（1）”，第二日起上午10時的格內填寫日數(shù)，如：（2）、（3）、（4）；跨頁第一日仍要注明“MR”并填寫日數(shù)，以此類推；停用幾天再使用呼吸機的，日數(shù)重新編寫；（4）、一般患者新入院三天按常規(guī)測量呼吸頻率；住院期間根據(jù)病情或按醫(yī)囑測量呼吸頻率并繪制呼吸曲線。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄1、體溫單底欄用于記錄大便次數(shù)、出入量、血壓、體重、藥物過敏等內容。每隔24小時填寫一次，記錄時間為昨日14：00至今今日14：00（特殊情況另定），記錄用藍（黑）色筆或藍鉛筆?；颊邿o大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：①1/E：表示灌腸后大便一次；②0/E：表示灌腸后無排便；③13/2E：表示灌腸前已排便一次，經二次灌腸后又排便三次；④※：表示大便失禁或假肛。一、體溫單（四）底欄記錄：護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄2、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量；導尿（持續(xù)導尿）后尿量以“C”表示，如持續(xù)導尿的尿量是3200毫升，記錄為：3200/C。3、出入量：根據(jù)護理記錄單上統(tǒng)計的出入量分別將24小時入水量、排出量記錄在體溫單上前一日相應格予內。如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計出入量的，將至晨7時的出入量以分子形式記錄在入院當日的相應格子內，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的入量是500毫升，后24小時的入量是3000毫升，在入量欄內記錄為：500/3000。一、體溫單（四）底欄記錄：護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄4、血壓：按醫(yī)囑測量血壓并做好記錄：每日測量血壓1-2次的，記錄于血壓欄內，需每日多次測量血壓的，應在危重患者護理記錄單記錄，單位統(tǒng)一使用毫米汞柱（mmHg）。5、體重：計量單位為公斤（㎏）。新入院患者應測量體重，住院期間根據(jù)醫(yī)囑需要測量體重，并記錄于相應欄內。如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填寫“平車”，并將具體入院方式記錄在護理記錄單上。6、皮試：根據(jù)需要將所做皮試及結果記錄于相應時間的皮試欄內，括號及陰性符號用藍（黑）墨水筆填寫，陽性符號用紅墨水筆填寫。一、體溫單（四）底欄記錄：護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄二、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的指令。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄

是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是

護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

醫(yī)囑單：二、醫(yī)囑護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄醫(yī)囑的內容及起始、停止時間由醫(yī)師填寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫(yī)囑的內容：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生護士的簽名（一）醫(yī)囑內容二、醫(yī)囑護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄1.長期醫(yī)囑：有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

2.臨時醫(yī)囑：有效時間在24h以內,應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。

3.備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑（prn）:有效時間在24h以上,必要時用,醫(yī)生注明停止日期后方失效。如：杜冷丁50mgimq6hprn

臨時備用醫(yī)囑（sos）:僅在醫(yī)生開寫時起12h內有效,必要時用,只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。如：地西泮5mgsos

（二）、醫(yī)囑的種類護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄（三）醫(yī)囑的處理護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄1、處理原則醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上，由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑在處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄2、醫(yī)囑的處理方法護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄醫(yī)囑的處理

長期醫(yī)囑處理:寫在長期醫(yī)囑欄內,注明日期和時間。護士將長期醫(yī)囑欄內的醫(yī)囑分別轉抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名。因特殊原因不能執(zhí)行，應立即報告醫(yī)生由醫(yī)生停止醫(yī)囑。在同一時間內有數(shù)條醫(yī)囑均由同一個護士處理的，簽名只需在第一條和最后一條采取封頭封尾簽名。（1）長期醫(yī)囑的處理護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄

寫在臨時醫(yī)囑欄內，護士應先將醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉抄至各種臨時治療單或治療卡上，核對后必需在護士簽名攔內簽全名。醫(yī)囑的處理（2）.臨時醫(yī)囑處理：護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄

①長期備用醫(yī)囑

寫在長期醫(yī)囑欄內,但需有執(zhí)行時間,如哌替啶50mgimq.6hprn,護士每次執(zhí)行后,

在臨時醫(yī)囑欄內記錄執(zhí)行時間并簽全名,供下一班參考.

醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑處理：護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄

②臨時備用醫(yī)囑

寫在臨期醫(yī)囑欄內,12h內有效.如地西泮

5mgp.osos.,過時未執(zhí)行,則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內寫”未用”二字。

醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑處理：護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄

醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上相應醫(yī)囑后寫上停止日期和時間和簽名；護士把相應的治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上的有關項目注銷，后在醫(yī)囑單上注明停止日期和時間，在執(zhí)行欄內簽全名。醫(yī)囑的處理（3）停止醫(yī)囑處理:護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄

當長期醫(yī)囑欄寫滿或調整項目較多時要重整醫(yī)囑。在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線,紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”、再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑、按原日期、時間排列順序抄于紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤、并填寫重整者姓名。

醫(yī)囑的處理（4）重整醫(yī)囑處理護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄若上一頁最后一行寫滿，需在新的一頁的第一項醫(yī)囑頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄

當病人手術、分娩、轉科后、也需重整醫(yī)囑。但紅線下需寫“術后醫(yī)囑”、“分娩后醫(yī)囑”、“轉入醫(yī)囑”、紅線以上的醫(yī)囑自行停止。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄

1.醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方為有效,一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑.2.每班.每日核對,每周總查對并在查對登記本上簽全名.3.對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。

4.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。

5.醫(yī)囑不得隨意粘貼、涂改。(四)注意事項護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄三、護理記錄護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄護理記錄應當具有動態(tài)和連續(xù)反映病情特點.語言精練、概括避免重復書寫。記錄用藍墨水筆；首行空兩格；時間使用24時制如：15:00;3:00。記錄要及時、準確。病情及處理欄內要詳細記錄并護士簽全名。1、要求護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄一般患者護理記錄由護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院護理過程進行客觀記錄。內容患者姓名、科別、床位號、住院號、記錄日期時間、病情觀察情況、護理實施效果、護士簽名等。

護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄一般患者護理記錄具體要求一般患者入院、轉入、轉出、分娩當日應有記錄；擇期大手術前一日及其他手術當日應有記錄。病情穩(wěn)定的慢性病一級護理患者每周至少記錄兩次。二、三級護理每周至少記錄一次。病情變化及護理措施和效果應隨時記錄。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄危重患者護理記錄凡特護、病危、病重、特殊治療、需嚴密觀察病情及大手術后三天內的患者應使用危重患者護理記錄。內容

T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予各種檢查、治療和護理措施及其效果等。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄具體要求術后首次護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、麻醉清醒時間與狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后主要醫(yī)囑及執(zhí)行情況。2、出入液量記錄特別護理記錄以及醫(yī)囑要求記錄出入液量的，應做好護記，內容頂格書寫。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄入量：飲食、輸液、輸血及飲水等。出量：尿量、嘔吐物、排泄物、滲出物、穿刺液、引流液等并將顏色、性質記錄與病情欄內。時間截止：每日晨間7時，由下夜護士負責統(tǒng)計。記錄方法護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄24小時出入液量記錄方式患者有多種引流液者，體溫單上可以合并記錄，護理記錄單上應分別記錄?；颊哂袃陕芳皟陕芬陨陷斠赫撸谳斎胍好Q前用藍墨水筆分別注名第一路為“①”、第二路為“②”······。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄24小時出入液量記錄方式患者晨間輸液仍在進行，計算時應減去未輸入的部分。如“-200”；同時于24小時小時統(tǒng)計量下方輸入欄內寫上“余液”，在輸入量欄內記錄“200”，記錄者簽全名。遇到交接班時間記錄引流量，交班者應及時清空引流瓶（袋），以免統(tǒng)計誤差。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄停止危重患者護理記錄時應有病情說明。因搶救患者未能及時書寫護理病歷的，護士應當在搶救患者結束后6小時內補記，于護理記錄單的病情與措施欄內第一行頂格書寫，例如：“搶救補記······”；記錄時間寫補記的時間。危重患者的記錄單可根據(jù)各專科特點將需頻繁觀察的項目設計為表格填寫，使病情變化的描述更精練，各種量化指標更具有連貫性，做到一目了然。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄四、病室報告護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄四、病室報告

病室報告是有值班護士書寫的書面交班報告，其內容為值班期間病室的情況及病人的病情動態(tài)變化。

護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄四、病室報告書寫要求書寫順序交班內容護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄書寫要求全面了解病情基礎上書寫。書寫內容正確、簡明扼要，字跡清楚。各班次均用藍鋼筆書寫，并簽全名。對新入院、轉入、手術、分娩、危重病人，在診斷欄目下分別用注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”、“※”。護理學基礎第二十一章醫(yī)療與護理文件的記錄書寫順序填寫欄目所列各項順序先寫當日離去病室的病人：出院、轉出（注明轉何院、何科）、死亡（原因、時間）。進入新病室的新病人：新入院、轉入病人。病室內重點護理的病人：即手術、分娩、危重、有異常情況的病人。護理學基礎第二十一章醫(yī)療