ICU病人困難撤機(jī)處理對策課件

ICU病人困難撤機(jī)處理對策ICU病人困難撤機(jī)處理對策機(jī)械通氣的撤離

機(jī)械通氣的撤離是指逐漸減少呼吸支持時(shí)間和強(qiáng)度，恢復(fù)自主呼吸能力，直至患者完全撤機(jī)。呼吸機(jī)的撤離不是獨(dú)立操作，而是從上機(jī)、維持到撤離的連續(xù)過程，上機(jī)前、上機(jī)是及其后的整個通氣過程，皆應(yīng)為撤機(jī)進(jìn)行評估和準(zhǔn)備。

撤機(jī)是一個緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過程，約有15%-30%的患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，有的患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴，總的來說用來撤機(jī)的時(shí)間約占整個機(jī)械通氣時(shí)間的40-50%，而在某些特殊的疾病狀態(tài)下（如COPD）撤機(jī)時(shí)間可占總通氣時(shí)間的60-70%。ICU病人困難撤機(jī)處理對策撤機(jī)時(shí)間分類快速撤機(jī)：幾個小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī)如：外科術(shù)后撤機(jī)緩慢撤機(jī)：需要幾天、幾周撤機(jī)如：高齡或虛弱，COPD，ARDS困難撤機(jī)：需要數(shù)月撤機(jī)如：呼吸機(jī)依賴或腦損傷或神經(jīng)肌肉病變ICU病人困難撤機(jī)處理對策困難撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)MAPchange>20mmHgPulseratechange>20bpmPaCO2increase>10-20mmHgPaO2decrease>10-20mmHgorSpO2<90%despiteincreasingFiO2to45%PH<7.30Frequency>30-40bpmICU病人困難撤機(jī)處理對策困難脫機(jī)的常見原因病人因素呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力失衡呼吸肌做功能力下降呼吸肌負(fù)荷增加心血管功能狀態(tài)精神心理因素醫(yī)療護(hù)理因素

呼吸道管理不善撤機(jī)時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)撤機(jī)準(zhǔn)備不充分原發(fā)病控制不力ICU病人困難撤機(jī)處理對策呼吸肌做功能力下降呼吸中樞的興奮性下降：

顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損害

高位脊髓損傷

膈神經(jīng)損傷

格林巴利綜合征等

COPD導(dǎo)致的高CO2抑制呼吸中樞ICU病人困難撤機(jī)處理對策呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力--決定患者能否脫機(jī)的主要因素）。肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力、周期性麻痹等）

休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降

嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥

呼吸肌支持過度導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮

各種因素引起呼吸負(fù)荷過高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞

酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）

藥物的抑制ICU病人困難撤機(jī)處理對策呼吸肌負(fù)荷增加呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力、肺及胸廓順應(yīng)性及內(nèi)源性PEEP。氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過高：氣管插管內(nèi)徑過細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過長及彎度過大均明顯增加阻力。

意大利博洛尼亞大學(xué)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科Valentini等人評估了不同氣切管直徑如何影響膈肌作功和脫離指數(shù)。他們發(fā)現(xiàn)，在氣切管困難脫機(jī)的病人中，減少氣切管的直徑會增加呼吸負(fù)荷，因此通常使用較大直徑的氣切管。Epstein強(qiáng)調(diào)這項(xiàng)研究提醒我們，當(dāng)我們試圖要病人脫離機(jī)械通氣時(shí)，必須考慮到人工氣道的生理效應(yīng)。呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過高：呼吸機(jī)阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當(dāng)管道積水、管道扭曲、過濾器堵塞時(shí)，阻力明顯增加。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時(shí)，病人呼吸功增加。ICU病人困難撤機(jī)處理對策心血管功能狀態(tài)心功能不全和休克時(shí)，心輸出量氧輸送呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌做功能力撤機(jī)困難左心衰竭、肺水腫肺順應(yīng)性、氣道阻力（細(xì)支氣管水腫或痙攣）呼吸功明顯撤機(jī)困難撤機(jī)后患者胸腔負(fù)壓增加右心房壓力降低回心血量增加右心前負(fù)荷增加+室間隔右偏左心前負(fù)荷增加撤機(jī)后患者胸腔負(fù)壓增加部分肺泡塌陷肺血管阻力增加右心后負(fù)荷增加+心臟表明張力降低左心后負(fù)荷增加ICU病人困難撤機(jī)處理對策

針對困難撤機(jī)的處理對策ICU病人困難撤機(jī)處理對策原發(fā)病有效控制保持呼吸中樞驅(qū)動力

改善外周呼吸肌力和耐力

降低呼吸前、后負(fù)荷準(zhǔn)確把握撤機(jī)指征做好撤機(jī)前準(zhǔn)備工作ICU病人困難撤機(jī)處理對策原發(fā)病有效控制

許多疾病只有在原發(fā)病得到有效控制時(shí)才能考慮撤機(jī)，如急性左心衰竭、慢性支氣管感染伴呼吸衰竭、有機(jī)磷中毒伴呼吸衰竭等。只有原發(fā)病控制，呼吸衰竭才能糾正，才有機(jī)會考慮撤機(jī)。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動力

1.盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑2.良好的睡眠；

3.糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；4.糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所致腦??；5.對近期腦血管意外者待其神經(jīng)功能有所恢復(fù)后再行撤機(jī)；6.中醫(yī)療法。

有研究表明：COPD機(jī)械通氣患者在撤機(jī)過程中采用粗針膻中穴埋針治療能縮短撤機(jī)時(shí)間且安全。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

糾正引起呼吸肌肌力下降或疲勞因素

1.長期機(jī)械通氣常造成患者營養(yǎng)不良，呼吸肌能量供應(yīng)不足、肌力下降并導(dǎo)致呼吸肌萎縮，使呼吸肌難以適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加。2.低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會影響呼吸肌的收縮功能，需積極糾正。3.維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力；維持適當(dāng)?shù)难萘亢脱t蛋白含量。撤機(jī)前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍內(nèi)并保持穩(wěn)定，無心律失常，外周灌注良好，血紅蛋白含量不宜低于8~10g/dl，高齡、心功能不全者建議大于10g/dl。4.低氧、高碳酸血癥、酸中毒使呼吸肌力下降，需根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病情況將其維持在一個可以耐受的范圍內(nèi)。

5.對合并有神經(jīng)肌肉病變的病例，需待其病情顯著恢復(fù)后再考慮撤機(jī)。

6.重癥患者有時(shí)合并原因不明的多神經(jīng)病變，易造成明顯的撤機(jī)困難。ICU病人困難撤機(jī)處理對策另外，增加膈肌運(yùn)動范圍有利于撤機(jī)。

1.端坐位撤機(jī)；2.肺氣腫等肺過度充氣將壓迫膈肌下移，使膈肌變平坦，不利于膈肌做功。通過擴(kuò)張支氣管、減少PEEPi的措施將使這種狀況好轉(zhuǎn)；3.解決腹部疾病，減輕腹腔壓力。4.有研究表明：茶堿類藥物不僅能增加呼吸肌的強(qiáng)度和效能,并能增加膈肌血流，茶堿能增強(qiáng)膈肌收縮力,尤其在膈肌收縮無力時(shí)作用更顯著,因此有助于改善呼吸功能。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗

1.減小呼吸阻力

①減小患者氣道阻力：積極清除氣道分泌物、解除氣道痙攣

②減小人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力：盡可能采用大口徑導(dǎo)管；盡量避免呼吸機(jī)管道過細(xì)或過長；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過低將增加吸氣做功③減少內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）

主要方法：加用一個小于PEEPi水平的PEEP（75%），以降低吸氣做功和延緩呼吸肌疲勞；另一種方法為降低呼吸頻率，呼氣時(shí)間延長而起到降低PEEPi的作用。

④治療肺炎和肺氣腫，引流大量胸腔積液，治療氣胸減少PEEPi，治療腹脹或其他原因引起的腹壓升高，采用半臥位或坐位，以改善肺和胸廓的順應(yīng)性。ICU病人困難撤機(jī)處理對策2.減少呼吸前負(fù)荷①發(fā)熱、感染中毒、代酸明顯增加氧耗和CO2的產(chǎn)生，使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前努力糾正。

②避免熱量攝入過多，減少碳水化合物的比例，適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例（使呼吸商≤0.8），以降低CO2產(chǎn)生量，減少呼吸負(fù)荷。

③分析、糾正引起死腔通氣增加的原因，減少分鐘通氣量。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握

通氣時(shí)間超過72小時(shí)即可稱為呼吸機(jī)依賴，掌握撤機(jī)時(shí)間是撤機(jī)中關(guān)鍵一步，過早撤機(jī)，往往導(dǎo)致撤機(jī)失敗，過晚撤機(jī)患者再次出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、失去信心、呼吸機(jī)依賴導(dǎo)致撤機(jī)延遲。撤機(jī)的指征主要有呼吸頻率＜25/min，潮氣量＞250～300ml，肺活量＞10～15ml/kg，最大吸氣壓＞1.96kPa，靜息每分鐘通氣量＜10L/min，淺快呼吸指數(shù)＜80，動脈血?dú)?、pH值接近正常，或COPD、心衰病人癥狀已緩解，可為撤機(jī)指征。ICU病人困難撤機(jī)處理對策撤機(jī)前準(zhǔn)備工作1.患者心理準(zhǔn)備：使患者充分了解撤機(jī)的必要性和可能性，以及長期機(jī)械通氣（MV）治療的危害性，爭取患者的配合。2.體力準(zhǔn)備：撤機(jī)前保證患者充足的睡眠和營養(yǎng)，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，但不宜過多。3.呼吸機(jī)調(diào)節(jié)：根據(jù)撤機(jī)方法，及早、逐漸降低呼吸機(jī)的輔助強(qiáng)度，使動脈血PaCO2、堿剩余（BE）接近患者緩解期水平。4.吸入氣氧濃度（FiO2）的調(diào)節(jié)：逐漸降低FiO2，使血氧飽和度（SaO2）達(dá)到90％，以不超過96％為宜，特別對于有慢性高碳酸血癥的患者。5.醫(yī)務(wù)人員參與：撤機(jī)前中、后的三段時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)安慰及鼓勵患者的同時(shí)密切監(jiān)測病情變化，給予合理評估和恰當(dāng)處理。ICU病人困難撤機(jī)處理對策撤機(jī)的技術(shù)方法ICU病人困難撤機(jī)處理對策直接停機(jī)法

患者可不經(jīng)過任何器械或撤機(jī)方法輔助而完成整個撤機(jī)過程。適合于需要短期（不超過24h）機(jī)械通氣者，特別是外科術(shù)后的患者。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

T型管間斷脫機(jī)

T型管間斷脫機(jī)是一種使患者交替依靠機(jī)械通氣支持呼吸和完全自主呼吸的撤機(jī)手段。在撤機(jī)過程中逐漸增加患者自主呼吸的時(shí)間，直至患者能夠適應(yīng)長期自主呼吸狀態(tài)并保持較好的通氣和氧合功能。

將T管與人工氣道導(dǎo)管直接相連，吸入加溫加濕的氣體，保持FiO2不變，使患者完全處于自主呼吸狀態(tài)。通過短時(shí)間（一般為30~120min）的密切觀察，判斷其自主呼吸能力以幫助醫(yī)務(wù)人員決定能否撤機(jī)的方法。若自主呼吸穩(wěn)定2h，可考慮撤機(jī)。

需注意的是為減少氣道阻力，試驗(yàn)時(shí)必須抽光氣囊內(nèi)的氣體，T管內(nèi)的氣流量應(yīng)超過患者實(shí)際每分鐘通氣量（VE）的2倍。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

持續(xù)氣道正壓（CPAP）間斷脫機(jī)

CPAP屬于一種自主通氣方式，它使氣道內(nèi)壓始終保持在正壓范圍內(nèi)，從而可以促進(jìn)氧的彌散，防止肺泡萎陷。

大小為5cmH2O，保持FiO2不變。由于低水平CPAP可對抗COPD患者的小氣道陷閉和內(nèi)生性PEEP，降低呼吸功；并能降低左心功能不全患者的后負(fù)荷，改善心功能，因此適用于COPD和左心功能不全的患者。但隨著撤機(jī)后壓力的消失，撤機(jī)失敗的機(jī)率可能增高，應(yīng)給于患者相應(yīng)的縮唇呼氣和藥物等治療。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）方式撤機(jī)

SIMV是目前撤機(jī)中最常采用的技術(shù)手段。SIMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，間斷接受預(yù)定潮氣量的呼吸機(jī)正壓送氣來強(qiáng)化通氣，使患者呼吸中兼有自主呼吸和機(jī)械通氣成分。用SIMV的過程中，應(yīng)逐漸減少M(fèi)V的次數(shù)，而自主呼吸次數(shù)相應(yīng)增加。若通氣頻率降至4次/min，患者平穩(wěn)呼吸4～6h可考慮撤機(jī)。理論上SIMV的指令性輔助通氣與自主呼吸相互交替，適當(dāng)應(yīng)用可充分緩解呼吸肌疲勞。同時(shí)通過適當(dāng)呼吸肌鍛煉，可利于撤機(jī)。但實(shí)際應(yīng)用中問題較多。ICU病人困難撤機(jī)處理對策壓力支持通氣（PSV）方式

壓力支持通氣（PSV）方式撤機(jī)方式可以根據(jù)需要，以一定的吸氣壓力來輔助患者吸氣，幫助克服機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣量。通過調(diào)節(jié)吸氣輔助壓力水平，可以不同程度的分擔(dān)患者的呼吸肌負(fù)荷，減少呼吸功耗。用PSV模式通氣，支持壓力為5~7cmH2O，保持FiO2不變。PSV為自主性通氣模式，支持壓力能對抗人工氣道增加的呼吸功，有助于提高患者依從性。強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定通氣4～6h可以撤機(jī)。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

SIMV與PSV方式并用脫機(jī)

SIMV與PSV方式并用脫機(jī)可以使撤機(jī)過程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在SIMV的間期仍向自主呼吸提供一定水平吸氣輔助壓力（PSV）。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

間斷停機(jī)法

間斷停用呼吸機(jī)，鍛煉自主呼吸，并最終撤機(jī)的方法。開始階段為白天間斷停機(jī)，夜間通氣。初始停機(jī)時(shí)間較短，為10～15min，逐漸延長停機(jī)時(shí)間。若患者能穩(wěn)定自主呼吸2h，且動脈血?dú)夥€(wěn)定，可考慮撤機(jī)。適用于有呼吸機(jī)依賴患者，撤機(jī)過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)守護(hù)患者身邊，觀察患者反應(yīng)，讓患者情緒穩(wěn)定，配合脫機(jī)。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

適應(yīng)性支持通氣（ASV）方式撤機(jī)

呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)能否快速適應(yīng)患者病情變化是決定撤機(jī)時(shí)間的一個重要因素，ASV反應(yīng)迅速，可獲最佳通氣模式和個體化壓力支持水平，有利于更快撤機(jī)。ICU病人困難撤機(jī)處理對策

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機(jī)

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機(jī)方式主要針對COPD病人選擇最佳NPPV病例：能配合，咳嗽佳，無過多分泌物無輔助呼吸≥5min

能耐受PSV≤15cmH2O

無困難插管ICU病人困難撤機(jī)處理對策氣管切開

1.經(jīng)口氣管插管的使用快速而方便，在呼吸、心跳驟停搶救時(shí)較常使用，但經(jīng)口氣管插管固定困難，大多數(shù)病人意識恢復(fù)初期，可因煩躁不安或難以耐受，導(dǎo)致過早拔管撤機(jī)。對這類病人予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或改變插管方式，可保證適時(shí)撤機(jī)。