護理不良事件分析與防范課件

護理不良事件的分析與防范

護理不良事件分析與防范患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀

近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。護理不良事件分析與防范患者安全十大目標(biāo)

護理不良事件分析與防范護理安全管理的認(rèn)識

安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。護理不良事件分析與防范護理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:一、護理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二、護理人員在護理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好各種護理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。護理不良事件分析與防范

——護理工作與病人安全關(guān)系密切

有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥(臥床病人的壓瘡)、給藥錯誤等等有密切關(guān)系。

美國相關(guān)調(diào)查表明：

在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%

藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯事故中,2%源于護士。護理不良事件分析與防范常見護理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷其他護理不良事件分析與防范案例1：

2000年4月9日8點45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，給藥途徑錯誤)護理不良事件分析與防范事件2:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。護理不良事件分析與防范事件3：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該報告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。護理不良事件分析與防范

事件4：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因：1、護士未做好查對工作。2、護士未執(zhí)行操作流程。護理不良事件分析與防范輸液流程：醫(yī)生下達醫(yī)囑→辦公護士發(fā)放醫(yī)囑→打出輸液卡及瓶簽并與主班護士核對醫(yī)囑→治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間→護士更換液體，每瓶要簽名注明時間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。護理不良事件分析與防范事件5：一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護士沒有按操作流程去做。事件6：2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。護理不良事件分析與防范

誤用外用制劑：護士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。護理不良事件分析與防范

發(fā)生在實習(xí)生上的事2011.1.25上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了”，并說“鈴壞了”，實習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。實習(xí)生

1、查對不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對住院卡、床號、輸液卡。3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥。帶教老師平時有無檢查學(xué)生三查八對是否真正落實到實處，帶教是否言傳身教。護理不良事件分析與防范

6月15日11時許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時針筒內(nèi)還有3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。實習(xí)生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認(rèn)真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當(dāng)時是設(shè)60ml/h，所以這次也這樣設(shè)置了。2、對藥物作用不知道3、對不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時向帶教老師匯報。帶教老師帶教是否到位；沒有對學(xué)生的能力進行評估；對學(xué)生獨立完成的事沒有及時進行再檢查。護理不良事件分析與防范不良事件發(fā)生的因素人員因素：主要指由于護理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。

1、護士法律意識淡漠（搶救時）2、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況；工作粗心大意，查對不認(rèn)真3、人員配置不足,護士壓力負(fù)荷過重護理不良事件分析與防范技術(shù)因素：主要由于護理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。

1、專業(yè)知識缺乏：（對?？朴盟幾饔谩⒏弊饔?、危害認(rèn)識不足，用錯藥。）護理新項目無操作規(guī)程

2、技術(shù)不熟練：抽血過多、過少，影響化驗結(jié)果的準(zhǔn)確性；鼻飼液溫度不掌握。

護理記錄存在問題護理不良事件分析與防范

醫(yī)源性因素：主要指護理人員行為不當(dāng)或過失、用藥時藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果

服務(wù)滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護患糾紛）護理不良事件分析與防范

護理不良事件原因分析

1.查對制度不嚴(yán)

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

2.執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

護理不良事件分析與防范3.藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

4.未嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護理不良事件分析與防范

5

.護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗表現(xiàn)為不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

6.

護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。護理不良事件分析與防范預(yù)防護理不良事件措施

1.

嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。(三查八對)

2.嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3.

加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

5.

各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

6.

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

護理不良事件分析與防范

7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8.

嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9.提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

10.

學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11.

護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護理不良事件分析與防范

你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？護理不良事件分析與防范發(fā)生護理不良事件積極采取補救或搶救措施妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械當(dāng)事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任當(dāng)事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)過、原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議護士長及時對事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進措施，并將討論結(jié)果交護理部護理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進措施的落實護理部組織護理管理委員會成員對事件進行討論。

護理不良事件分析與防范主動上報有何意義？

鼓勵上報不良事件，積極上報者不懲罰，對隱瞞不報者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。護理不良事件分析與防范1、當(dāng)事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理。3、通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發(fā)生類似錯誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依據(jù)。護理不良事件分析與防范給藥差錯的現(xiàn)狀

在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占