醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理制度一、首診負責制度1、所有前往醫(yī)院門急診就診的患者應獲得有效的就醫(yī)指導。首診醫(yī)師應認真負責地進行診療，耐心解答患者提出的問題。對于無法處理的問題，應及時請上級醫(yī)師診治。2、對于非本科的疾病，應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬清晰解釋，不得推諉責任。對于急診轉診值班醫(yī)師(120)，應負責護送以防發(fā)生危險。3、所有送入各病區(qū)的患者應及時接受檢查治療。若發(fā)現(xiàn)本科無法處理的問題，應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室治療，并向患者及家屬清楚解釋。若涉及本科相關疾病，應負責隨診繼續(xù)協(xié)助治療。二、三級查房制度(1)科主任每周至少進行一次查房。(2)主任或副主任醫(yī)師每周至少進行一次查房。主治醫(yī)師每日進行一次查房。(4)住院醫(yī)師每日查房兩次，分別在上午和下午，對危重病人24小時隨時查房。(5)節(jié)假日每日進行兩次查房，分別在上午正常工作時間內(nèi)，下班時由值班醫(yī)生再次查房。(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師、一線醫(yī)師及實習醫(yī)師進行查房，每日常規(guī)查房兩次，節(jié)假日在工作時間內(nèi)進行查房。三、疑難危重病例會診討論制度1、對于疑難患者(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指導下盡快完成各項檢查。(2)全科每周進行一次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論應由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病例及記錄本應詳細記錄。討論前主治醫(yī)師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。(3)對于科內(nèi)討論無法明確診治方案的患者，應向院方報告以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診。(4)節(jié)假日或急診疑難患者，應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報，醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。2、對于危重患者(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師的帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。(2)在每日下午交接班時，當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情，進行進一步討論，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案。(3)交班后，主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立即落實科內(nèi)討論意見，并在病例上記錄。(4)對于特別危重患者，除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。四、術前討論制度(1)每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發(fā)癥的手術、疑難手術進行討論。(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。(4)、術前討論時，管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。(9)、手術前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術室統(tǒng)一安排手術。五、死亡病例討論制度對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加。討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.六、三查十對制度三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。七、病歷書寫制度(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準，或海內(nèi)學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。(4)、術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。(5)、病案中術前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔。(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內(nèi)完成。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內(nèi)完成。(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩(wěn)72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結。(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內(nèi)完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數(shù)字順序書寫。一、建立醫(yī)療安全目標責任制。1.應完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務人員做到層層對醫(yī)療安全負責。2.責任制應達到有責任目標、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。1.目的目的旨在使醫(yī)務人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。2.醫(yī)療安全意識教育：(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識;(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識;(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關系與醫(yī)療安全等相關性的認識。4.質量管理知識與醫(yī)療安全相關教育：(1)醫(yī)療安全教育是質量教育的重要內(nèi)容;(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫(yī)療服務質量安全質量特性的內(nèi)涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。5.醫(yī)療技術與醫(yī)療安全相關教育：應緊密結合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關。1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關，以防患于未然。2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質量的重要措施;也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。四、重點病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調(diào)重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應進行醫(yī)療安全防范的特別部署。一、醫(yī)務人員應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神