腦卒中心肺康復(fù)

腦卒中后心肺功能康復(fù)中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)理學(xué)療法科蘇國棟主要內(nèi)容概述心肺功能評定有氧訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練輔助治療手段概

述心肺疾病是腦卒中患者常見并發(fā)癥卒中后心血管并發(fā)癥主要有未控制的高血壓、冠心病、心絞痛、心肌梗死、嚴重的房性或室性心率失常、充血性心力衰竭卒中后肺部并發(fā)癥主要有肺炎、肺不張及慢性阻塞性肺疾病心肺康復(fù)的定義綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓(xùn)練與再訓(xùn)練幫助患者緩解癥狀，改善心肺功能，在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量積極干預(yù)危險因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險心血管功能每天心臟搏出量5600升動脈壁富有肌層，將血液輸送至身體遠端靜脈肌層發(fā)育不全，作為容量血管毛細血管血液循環(huán)末端，占全血容量5%。毛細血管只有一層內(nèi)皮細胞，其管腔僅容許單個紅細胞通過，有利于血液與組織之間充分進行物質(zhì)交換。呼吸功能通氣功能－通過呼吸使空氣進入肺泡，然后再排出體外換氣功能－通過肺泡壁的毛細血管二氧化碳彌散進入肺泡，然后隨呼氣排出，同時將氧氣吸收進入血管，與血紅蛋白結(jié)合，運輸?shù)浇M織進行代謝完整的呼吸包括以下三個環(huán)節(jié)——外呼吸、氣體運輸、內(nèi)呼吸心輸出量氣體交換O2運輸氧的利用動靜氧差心肺功能的核心能量代謝肺通氣功能肺循環(huán)換氣功能心血管氣體運輸組織換氣功能心肺功能障礙的共性缺血缺氧胸悶通氣功能障礙肺循環(huán)障礙心血管障礙肌肉血管障礙運動與心血管適應(yīng)心室壁增厚、心肌收縮能力提高心腔擴大、舒張末期容積增加射血分數(shù)提高，心臟每搏量增加，心輸出量增加同一運動強度下，心率減慢，心肌耗氧水平下降（兩項乘積）心肌側(cè)支循環(huán)的建立，心肌缺血閾提高運動與肺功能適應(yīng)通氣量增加氣體交換能力增強殘氣量減少早期康復(fù)對心肺系統(tǒng)的影響原理：避免絕對臥床的不利影響。絕對臥床對心臟的不利影響血容量降低血流速度緩慢血液粘滯度增高，血栓形成概率增加心臟負荷增加，心肌耗氧增加血管調(diào)節(jié)機能障礙絕對臥床對呼吸的不利影響肺通氣/灌流比例失調(diào)橫膈運動困難運動耐力下降（1%/天）制動的影響-血容量減少中心

血容量增加右心房負荷

增加壓力

感受器

刺激抗利尿

激素

分泌減少心鈉素分泌

增加據(jù)研究，20天強制性臥床：血漿容量減少15%-20%總血容量減少5%-10%心臟容量減少11%左心舒張末期容量減少6%-11%最大運動能力降低到65歲的水平制動的影響-心輸出量降低每搏量和心輸出量降低6-13%基礎(chǔ)心率不變或增加。制動的影響-血流速度冠狀動脈血流速度基本不變其余各動脈血流速度均有減少腹主動脈血流速度減少24.4%股動脈血流速度減少50%大腦中動脈血流速度減低下肢靜脈血流阻力增加91%心肺功能評定心肺運動試驗簡易運動實驗VO2max無氧閾代謝當(dāng)量肺通氣功能測定心肺運動試驗定義：在運動過程中，連接心電圖及呼吸氣體分析系統(tǒng)，進行患者運動中的心電及氣體分析，測定通氣量和呼出氣中氧和二氧化碳的含量，并以此推算耗氧量、二氧化碳排出量等各項氣體代謝的參數(shù)。反映人體核心功能-氣體代謝反映最大運動能力揭示心肺病理和病理生理指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練和出院后治療心肺運動試驗禁忌癥病情穩(wěn)定者均屬于適應(yīng)證不穩(wěn)定者均屬于禁忌證絕對禁忌證：未控制的心力衰竭或急性心衰血液動力學(xué)不穩(wěn)的嚴重心律失常（室性或室上性心動過速，多源性室早，快速型房顫、III°房室傳導(dǎo)阻滯等）不穩(wěn)定型心絞痛或增劇型心絞痛近期心肌梗死后非穩(wěn)定期嚴重未控制的高血壓。。。。。。試驗分類癥狀限制性運動試驗：以運動誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良的癥狀和體征、心電圖異常及心血管運動反應(yīng)異常作為運動終點的試驗方法。用于診斷冠心病、評定心功能和體力活動能力、制定運動處方等。低水平運動試驗：以特定的心率、血壓和癥狀為終止指標(biāo)的試驗方法。適用于急性心肌梗死后或病情較重者。常用試驗方案活動平板試驗Bruce方案Naughton方案Balke方案常用試驗方案踏車試驗方案運動負荷：男:300kg.m/min起始，每3min增加300kg.m/min。女:200kg.m/min起始，每3min增加200kg.m/min。手搖車運動試驗方案用于下肢功能障礙者。運動起始負荷150～200kg.m/min每級負荷增量100～150kg.m/min時間3～6min活動平板、踏車和手搖車的特點活動平板運動方式自然，最常用最大VO2

MAX踏車運動安全感好ECG記錄質(zhì)量好難以達到VO2

MAX手搖車運動記錄困難難以達到VO2

MAX常用試驗方案等長收縮運動試驗握力試驗:以最大收縮力的30%－50%作為運動強度，持續(xù)收縮２～３分鐘。試驗時要注意保持握力不變，否則運動負荷會有較大的誤差。

定滑車重量試驗：通過一個滑輪將重力（重錘）引向受試者的的手或腿，受試者進行抗阻屈肘或伸膝，并始終保持關(guān)節(jié)角度不變。受試的重力可以從2.5kg開始，每級持續(xù)2～3min，負荷增加2.5kg，直至受試者不能繼續(xù)保持關(guān)節(jié)角度為止。

主觀用力程度分級（RPE）由Borg提出的根據(jù)運動者自我感覺用力程度衡量相對運動水平的半定量指標(biāo)。在康復(fù)臨床上已經(jīng)廣泛采用15級分法的主要優(yōu)點是將RPE乘以10即為該用力水平時的心率（次/分）主觀勞累程度分級（RPE）電極安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，導(dǎo)聯(lián)電極全部移至軀干位置：兩上肢電極分別移至鎖骨下胸大肌與三角肌交界處或鎖骨上，兩下肢電極移至兩季肋部或兩髂前上棘內(nèi)側(cè)。胸導(dǎo)聯(lián)的位置不變。

血壓測定袖帶法測定肱動脈安靜血壓。運動時要求快速放氣，10-20秒內(nèi)完成測試試驗過程準備：標(biāo)準氣體校準，安靜休息30分鐘，記錄安靜數(shù)據(jù)按照適當(dāng)?shù)倪\動試驗方案進行運動運動中連續(xù)心電圖監(jiān)護、氣體采樣每級運動末30s記錄心電圖，同時測量血壓試驗中止后一般再采集和記錄數(shù)據(jù)3-5分鐘心肺運動試驗終點外周循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)：面色蒼白、紫紺、冷汗等出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如共濟失調(diào)、頭暈、惡心等。運動負荷增加而收縮期血壓降低下降大于10mmHg（低于安靜水平）收縮期血壓超過250mmHg或舒張期血壓超過120mmHg。運動負荷增加心率不增加，甚至下降ST段壓低>0.3mV出現(xiàn)明顯心絞痛（中等程度以上）。明顯的心律失常病人要求停止運動。結(jié)果解釋—心率運動負荷增加1MET，心率增加8～12次／分。心率過慢:竇房結(jié)功能減退或嚴重左心室機能不全，也見于嚴重多支血管病變的冠心病患者，提示有較大的可能發(fā)生心血管意外。心率過快:竇性心動過速:正常運動反應(yīng)，但是如果發(fā)生很早，而且心率增加過快，提示體力活動能力較差。異位心動過速:主要為室上性或房性心動過速，少數(shù)為室性心動過速。出現(xiàn)異位心動過速時應(yīng)該立即停止運動。但這一現(xiàn)象并沒有很好的特異性，因此不能作為診斷冠心病的標(biāo)準。結(jié)果解釋—血壓收縮壓與運動負荷成正比，負荷增加1MET，收縮壓增高5～12mmHg舒張壓不變或下降收縮壓:180～220mmHg，<250mmHg

舒張壓:<120mmHg異常反應(yīng)：運動中收縮期血壓不升或升高不超過130mmHg，或血壓下降，甚至低于安靜水平，常見于心功能不良患者，運動中收縮壓越高，發(fā)生心源性猝死的機率反而越低。運動中舒張期血壓>安靜水平15mmHg(>120mmHg)，提示嚴重冠心病結(jié)果解釋—ST段ＳＴ段下移：下垂型和水平型診斷價值較大ＳＴ段異常在運動試驗中發(fā)生越早，心率越低，負荷越小，程度越重說明病變越重，心功能越差，預(yù)后也越差ＳＴ段下移在運動中開始發(fā)生或達到最大程度，但也可在運動后即刻或２分鐘開始出現(xiàn)，并逐步加重，病理意義相似

ＳＴ段上抬：有Q波的ＳＴ上抬提示室壁瘤、室壁運動障礙，可見于50%的前壁心梗和15%的下壁心梗患者；無Q波的ＳＴ上抬提示嚴重近端冠脈的病變或痙攣和嚴重的穿壁性心肌缺血。過早復(fù)極綜合癥是指安靜時出現(xiàn)ＳＴ弓背向下型上移，見于正常人和運動員，本身沒有病理意義。運動中一般均恢復(fù)到基線水平，不能說明有進一步ＳＴ段下移。結(jié)果解釋—ST段評定標(biāo)準符合下列條件之一可以評為陽性(1)運動中出現(xiàn)典型心絞痛。(2)運動中及運動后（２分鐘內(nèi)出現(xiàn)）以Ｒ波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移:

①水平型

②下垂型（Ｊ點后0.08秒）

③緩慢上斜型(Ｊ點后0.08秒)

下移≥0.1mV，并持續(xù)2分鐘以上。(3)如果運動前有ST段下移時，則在此基礎(chǔ)上再增加上述數(shù)值。(4)運動中收縮期血壓下降（低于安靜水平）。注意事項用最通俗和扼要的方式向患者介紹試驗方法，取得患者的合作。試驗前2h禁止吸煙、飲酒，適當(dāng)休息，不可飽餐或空腹。試驗前1天內(nèi)不參加重體力活動，停用影響試驗結(jié)果的藥物。感冒或其它病毒、細菌性感染者一周內(nèi)不宜進行運動試驗。

MasterScreenCPX簡易運動試驗簡易運動試驗是指采用定量步行（定時間或定距離）的方式，進行心血管功能評定的試驗方法。試驗過程中可以沒有心電監(jiān)護的條件。

定時間行走試驗【適應(yīng)證】12min行走試驗適用于心臟功能II-III級的患者。

6min行走試驗適用于心臟功能III-IV級的患者。

其它系統(tǒng)疾病患者可以根據(jù)心血管功能情況和患者的肢體活動能力選擇6min或12min行走試驗。【禁忌證】重癥和病情不穩(wěn)定（參照心電運動試驗的禁忌證），受試者不能理解運動方式或不配合。定時間行走試驗【操作方法】選擇平坦無障礙場地，囑患者在安全和無癥狀的前提下，盡力行走6min或12min，測定行走的距離?！咀⒁馐马棥啃凶叩膱龅夭粦?yīng)該過短，以盡量減少轉(zhuǎn)身動作對行走距離的影響。測試的環(huán)境應(yīng)該固定，以減少不同場地對結(jié)果的影響。心血管疾病患者或心血管高危患者測試時可以采用心電監(jiān)護，以將運動時的心率作為觀測指標(biāo)。

定距離行走試驗【適應(yīng)證】10m和20m行走試驗：適用于心功能I-II級病情穩(wěn)定的患者評定運動能力，或者用于評定神經(jīng)癱瘓患者的行走能力。200m行走試驗：適用于評定患者的體能是否可以完成社區(qū)活動，通常作為心血管疾病或其它疾病患者出院的體力活動標(biāo)準?！窘勺C】重癥和病情不穩(wěn)定，受試者不能理解運動或不配合。有氧代謝能力評定VO2max：反映有氧代謝能力的最常用指標(biāo)指運動時所能攝取的最大氧量，在康復(fù)和臨床上是綜合反映心肺功能狀態(tài)和體力活動能力的最好生理指標(biāo)。數(shù)值大小主要取決于心排血量、動靜脈氧差、氧彌散能力和肺通氣量。最大吸氧量（VO2max）最大吸氧量的平臺VO2max是指在遞增運動中，VO2出現(xiàn)平臺，不隨運動負荷的遞增而增加。VO2max測定極量運動試驗直接測定最大吸氧量標(biāo)準主觀精疲力盡呼吸商>1.1遞增負荷后，吸氧量增值小于5%或小于2ml/kg.min心輸出量和動靜脈氧差測定

VO2max＝心輸出量×動靜脈氧差

呼吸氣分析（呼出氣O2%-吸入氣O2%）×通氣量無氧閾（AT）機體內(nèi)的供能方式由有氧代謝為主向無氧代謝過渡的臨界點，表明體力活動和心肺系統(tǒng)能為肌肉提供足以維持有氧代謝攝氧量的最高水平。測定方法：參見心肺運動試驗，測試結(jié)果可通過達到無氧閾的攝氧量、乳酸濃度、心率等來表示。安全的有氧運動是將靶心率控制在無氧閾值對應(yīng)的心率以下,不引起代謝性酸中毒的最高氧耗量無氧閾（AT）通氣無氧閾：當(dāng)運動從有氧運動開始向無氧運動過渡時，攝氧量與肺通氣量遞增的線性相關(guān)關(guān)系喪失，測定此時的攝氧量。一般正常人不低于40%VO2max乳酸無氧閾：在遞增負荷運動測驗中，分別取血分析乳酸含量，當(dāng)血乳酸突然明顯增加達40mmol/L時，表示運動從有氧運動開始向無氧運動過渡。此時血乳酸濃度作為指標(biāo)確定無氧閾。心率無氧閾：隨運動負荷的增加心率發(fā)生非線性增長時，表示運動從有氧運動開始向無氧運動過，正常值為60%-70%最大心率，約4.5-6.5METs代謝當(dāng)量（MET，梅脫）以安靜、坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達各種活動時相對能量代謝水平。1MET=3.5mlO2/kg/min。反映運動強度的最佳指標(biāo)判斷體力活動能力和預(yù)后將運動試驗所能達到的最高VO2折算為METs或采用間接判斷方式確定METs，用以判斷體力活動水平和預(yù)后以及是否手術(shù)治療的選擇參考。判斷體力活動能力和預(yù)后<5METs65歲以下的患者預(yù)后不良5METs日常生活受限，相當(dāng)于急性心肌梗塞恢復(fù)期的功能儲備10METs正常健康水平，藥物治療預(yù)后與其它手術(shù)或介入治療效果相當(dāng)13METs即使運動試驗異常，預(yù)后仍然良好18METs有氧運動員水平22METs高水平運動員指導(dǎo)日常生活活動與職業(yè)活動≥7METs：可參加重體力勞動≥5METs：可參加中度體力勞動3～4METs：可參加輕體力勞動2～3METs：休息時無不適，可參加坐位工作，不能跑、跪、爬，站立或走動時間不能超過10%工作時間。肺通氣功能評估四種基礎(chǔ)肺容積潮氣容積：平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量補吸氣容積：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量補呼氣容積：平靜呼氣后能繼續(xù)呼出的最大氣量殘氣容積：補呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量以上四種為基礎(chǔ)容積，彼此互不重疊四種肺容量深吸氣量：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，等于潮氣容積＋補吸氣容積肺活量：最大吸氣后能呼出的最大氣量，等于深吸氣量＋補呼氣容積功能殘氣量：平靜呼氣后肺內(nèi)所含有的氣量，等于補呼氣容積＋殘氣容積肺總量：深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量，等于肺活量＋殘氣容積靜態(tài)肺通氣功能評估靜態(tài)肺容積組成TLCVCVCIRVTVERVFRVRV每分鐘通氣量（VE）在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入或呼出的氣體總量。每分鐘通氣量=潮氣量×呼吸頻率（次/分）受檢者安靜臥床休息15分鐘待呼吸平穩(wěn)后，與肺量計相連開始測定，重復(fù)呼吸2分鐘，同時記錄呼吸曲線與自動氧耗量。選擇呼吸曲線平穩(wěn)、基線呈水平狀態(tài)、氧攝取曲線均勻的1分鐘，計算VE正常值：男性6.6L，女性5.0L。超過10L為通氣過度，低于3.0L表示通氣不足。最大通氣量（MVV）在單位時間內(nèi)，以最快呼吸頻率、盡可能深的呼吸幅度進行呼吸，所能獲得的通氣量，通常以1分鐘計算。平靜呼吸4-5次后以最快呼吸速度與最大呼吸幅度持續(xù)重復(fù)呼吸12秒或15秒，要求呼吸次數(shù)達10-15次。休息10分鐘后重復(fù)一次。選擇呼吸速度均勻、幅度一致持續(xù)達12秒或15秒的一段曲線，將其呼出或吸入的氣量乘5或4，即得每分鐘最大通氣量。兩次測得結(jié)果的差異<8%，且應(yīng)選取其中最大值。最大通氣量（MVV）正常值：男性104L，女性82L。一般以實測值占預(yù)計值的百分比作為判斷指標(biāo)，低于80%為減少。最大通氣量可反映氣道阻塞的嚴重程度，又可了解受檢者的呼吸儲備力、肌肉強度和動力水平，可作為手術(shù)前的評價。MVV減少見于：1）氣道阻力增加（慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等）；2）肺組織損害（肺炎、肺結(jié)核、肺水腫等）；3）胸廓、胸膜病變（嚴重脊柱后側(cè)彎、肋骨骨折、氣胸、大量胸腔積液等）；4）神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌活動障礙（麻醉、腦損傷等）用力肺活量（FVC）最大吸氣至肺總量位后，以最大的努力、最快的速度作呼氣肺活量以達殘氣容積位。1s用力呼氣容積（FEV1.0)指最大吸氣至肺總量位后1s內(nèi)的快速呼出量，大部分正常人1s能呼出FVC的70%－80%。用力肺活量測定方式顯示典型的容量-時間圖容量(L)時間(S)FEV1FVCFEF25-75用力肺活量測定方法：受檢者取立位，加鼻夾、含口片與肺量計相聯(lián)，作最大吸氣至肺總量位后屏氣，快速作最大努力呼氣達殘氣容積位，用力持續(xù)而均勻，呼氣快速而呼盡，重復(fù)2～3次。正常第1、2、3秒時間肺活量值分別為83%、96%、99%。最常用的是第一秒鐘呼氣量（FEV1）及其與呼氣總量的百分比（FEV1%）如FEV1.0低于70%說明有氣道阻塞，常見于肺氣腫、支氣管哮喘用力肺活量與最大通氣量高度相關(guān)肺泡通氣量（VA）安靜狀態(tài)下每分鐘進入呼吸性細支氣管肺泡參與氣體交換的有效通氣量正常值：3-7L肺泡通氣量減少：見于慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺不張等通氣不足性疾病，血氣分析示II型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒肺泡通氣量增加，見于酮癥酸中毒、癔病、等肺泡通氣過度性疾病，學(xué)習(xí)分析示呼吸性堿中毒。最大呼氣中段流量定義由用力肺活量曲線上計算獲得用力呼出肺活量25－75%的平均流量正常值：男3.37L/S，女2.89L/S流量下降反映小氣道的阻塞通氣障礙分型評定阻塞型限制型混合型FVCN或

FEV1.0%

N或

MVV

N或

VCN或

FRC

不等TLCN或

不等RV/TLC

N或

不等阻塞型通氣障礙分級分級FEV1.0實/預(yù)FEV1.0/FVC輕度＜7570－60中度＜6060－40重度＜40＜40呼吸功能評估—主觀癥狀氣短氣急癥狀分級（據(jù)Borg量表改進）1、無氣短氣急2、稍感氣短氣急3、輕度氣短氣急4、明顯氣短氣急5、氣短氣急嚴重，不能耐受呼吸功能評估—主觀癥狀呼吸困難分級0級存在肺氣腫，但活動如常人，日常生活無影響1級一般勞動時出現(xiàn)氣短2級平地步行無氣短，速度較快或登樓上坡，同齡健康人正常而自已氣短３級慢走不及百步即有氣短4級講話或穿衣等輕微動作時有氣短5級安靜時出現(xiàn)氣短，無法平臥呼吸功能評估—日常生活活動0級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短。1級：一般勞動時出現(xiàn)氣短2級：平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短3級：慢走不及百步即有氣短4級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級：安靜時出現(xiàn)氣短、無法平臥心肺功能障礙康復(fù)訓(xùn)練有氧訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練輔助治療手段有氧訓(xùn)練采用中等強度、大肌群、動力性、周期性運動，以提高機體氧化代謝能力的鍛煉方式。廣泛應(yīng)用于各種心血管疾病康復(fù)、各種功能障礙者和慢性病患者的全身活動能力訓(xùn)練以及中老年人的健身鍛煉。

有氧訓(xùn)練禁忌證各種疾病急性發(fā)作期或進展期心血管功能不穩(wěn)定：未控制的心力衰竭或急性心衰嚴重的左心功能障礙血液動力學(xué)不穩(wěn)的嚴重心律失常(室性或室上性心動過速，多源性室早，快速型房顫、III°房室傳導(dǎo)阻滯等)不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛主觀不合作或不能理解運動，感知認知功能障礙儀器設(shè)備不依賴設(shè)備，但設(shè)備有助于提高效果和安全性活動平板

可以按計劃調(diào)節(jié)步行速度、坡度，從而調(diào)節(jié)運動負荷的電動鍛煉設(shè)備，有利于室內(nèi)鍛煉和心電/血壓監(jiān)護。功率自行車

運動中通過剎車調(diào)節(jié)運動負荷，下肢關(guān)節(jié)沒有負擔(dān)，有利于下肢骨性關(guān)節(jié)炎者。運動中可以穩(wěn)定地檢測心電圖和血壓。下肢障礙者可采用手搖功率自行車。訓(xùn)練目標(biāo)進行癥狀限制性心肺運動試驗，以確定患者最大運動強度、靶運動強度及總運動量。年齡預(yù)計靶心率[(220-年齡)×70%~85%]作為運動強度指標(biāo)。每周運動量700~2,000卡（步行10～32km）運動量小于700卡只能維持身體活動水平，而不能提高運動能力。運動總量無性別差異。

制定運動處方運動方式強度時間頻率注意事項

常用運動方式大肌群的運動步行健身跑游泳騎自行車劃船跳繩跳舞中國傳統(tǒng)運動方式（拳術(shù)、各種練功法）步行最常用的訓(xùn)練方式優(yōu)點：容易控制運動強度和運動量，簡便易學(xué)，運動損傷較少缺點：訓(xùn)練過程相對比較單調(diào)和枯燥。體弱者或心肺功能減退者緩慢步行可有到良好的效果快速行走可達到相當(dāng)高的訓(xùn)練強度。步行中增加坡度有助于增加訓(xùn)練強度騎車室內(nèi)：采用功率自行車。優(yōu)點是不受氣候和環(huán)境影響，運動時可以監(jiān)測心電和血壓，安全性好，運動負荷容易掌握和控制。缺點是比較單調(diào)和枯燥室外騎車包括無負重和負重騎車。室外騎車的興趣性較好，缺點是負荷強度不易準確控制，容易受外界環(huán)境的影響或干擾，發(fā)生訓(xùn)練損傷或意外的概率較高，運動中難以進行監(jiān)測踏板轉(zhuǎn)速40~60周/min時肌肉的機械效率最高手搖車下肢功能障礙者可采用手臂功率車的方式進行上肢耐力性鍛練。也可將上下肢踏車訓(xùn)練結(jié)合進行游泳優(yōu)點浮力對皮膚/肌肉和關(guān)節(jié)有很好的安撫作用，對關(guān)節(jié)和脊柱沒有任何重力，運動損傷很少水對胸腔的壓力有助于增強心肺功能水溫低于體溫，運動時體溫的散發(fā)高于陸上運動，有助于肥胖患者消耗額外的能量溫水游泳池的水溫及水壓對肢體痙攣者有良好的解痙作用，患者有時在陸上無法訓(xùn)練，但水中仍然可進行耐力訓(xùn)練游泳缺點需要場地運動強度變異較大，所以運動時要特別注意觀察患者反應(yīng)。運動前應(yīng)在陸上有充分的準備活動。有氧舞蹈指中、快節(jié)奏的交誼舞（中、快三步或四步等）、迪士科、韻律健身操等活動強度可以達到3~5METs優(yōu)點是趣味性好，容易接受并堅持缺點是由于情緒因素較明顯，所以運動強度有時難以控制，心血管患者必須加強監(jiān)護

運動強度單位時間的運動量，可以用運動負荷/時間（min）表示，例如速度5km/h。也可以用代謝當(dāng)量、心率或主觀用力記分等表示運動訓(xùn)練的目標(biāo)強度稱為靶強度靶強度代謝當(dāng)量（METs）法：服用血管活性藥物的患者常用METs進行運動量計算，一般以50%~80%METmax為靶強度。主觀用力記分(RPE)法：是根據(jù)患者運動時的主觀感受確定運動強度的方法，最容易采用，特別適用與家庭和社區(qū)康復(fù)鍛煉。靶強度心率法：70%~85%最大心率作為靶心率。沒有心肺運動試驗時可以采用心率預(yù)計值：最大心率（年齡預(yù)計值）=220-年齡（歲）。由于心血管活性藥物的廣泛使用，采用靶心率的方法受到限制。HRmaxVO2max）70%57%85%78%最適強度范圍心臟合并癥的危險性100%100%50%29%其他運動強度方法一般身體情況和自我感覺。運動后心情舒暢，精神良好，工作精力充沛、飲食和睡眠良好，原有疾病癥狀有所改善檢查清晨睡醒時1min心率，宜保持平穩(wěn)而稍有減慢趨勢。運動時間除去準備活動和整理活動外，靶強度的運動時間為15～40min運動時間與運動強度成反比在特定運動總量的前提下，運動強度越大，所需要的時間越短在沒有醫(yī)學(xué)監(jiān)護的條件下，一般減小運動強度和延長時間，提高訓(xùn)練安全性運動持續(xù)時間與呼吸困難持續(xù)時間(min)2468101214運動訓(xùn)練16很輕1輕度2中度3較重4嚴重5重度6氧療支氣管擴張劑呼吸困難（BoryScale）0運動頻度一般為每天或隔天一次（3~5次/周）運動頻度少于2次/周效果不佳運動處方制定確定靶強度。最好根據(jù)心肺運動試驗。沒有運動試驗條件時，可以用患者的日常活動作為參照值根據(jù)靶強度確定準備、訓(xùn)練和整理運動方式將每次鍛煉總量的METs值分解到各種預(yù)定的運動量（運動的METs值與運動時間的乘積）根據(jù)患者的情況確定個性化的訓(xùn)練注意事項

操作實施準備活動

訓(xùn)練運動

整理運動準備活動指訓(xùn)練運動之前進行的活動，逐漸增加運動強度以提高肌肉、肌腱和心肺組織對即將進行的較大強度運動的適應(yīng)和準備，防止因突然的運動應(yīng)激導(dǎo)致肌肉損傷和心血管意外強度為訓(xùn)練運動的1/2左右，時間5~10min醫(yī)療體操、關(guān)節(jié)活動、肌肉牽張、呼吸練習(xí)或小強度的有氧訓(xùn)練訓(xùn)練運動指達到靶強度的訓(xùn)練一般為15~40min，是耐力運動的核心部分根據(jù)訓(xùn)練安排的特征可以分為持續(xù)訓(xùn)練、間斷訓(xùn)練和循環(huán)訓(xùn)練法持續(xù)訓(xùn)練法方式：快走、健身跑、騎自行車等強度宜偏小，在60%~75%VO2max完成運動后有勞累感適用于健康者或經(jīng)一定時間訓(xùn)練后的患者間斷訓(xùn)練法運動中予以休息，緩解運動的應(yīng)激刺激。被動休息&主動休息時間：運動：休息=1：1或1：1.5強度：可適當(dāng)提高（75%~80%VO2max），但累計達到耙心率的時間不應(yīng)小于10~15min。適用于心臟病患者循環(huán)訓(xùn)練法一組不同運動方式組成通常是大肌群、小肌群、動力性運動、靜力性運動交替進行同時提高有氧能力和無氧能力內(nèi)容豐富，易于患者接受強度同持續(xù)訓(xùn)練法整理運動指靶強度運動訓(xùn)練后進行較低強度的訓(xùn)練，以使肌體逐步從劇烈運動應(yīng)激逐步“冷卻”到正常狀態(tài)。其強度、方法和時間與準備活動相似。運動后不立即停止運動，而作一些輕松的整理、放松活動保持良好靜脈回流、維持一定心輸出量，防止直立性低血壓或誘發(fā)心血管意外。方法：體操、散步、自我按摩等時間5~10min運動強度指標(biāo)下列情況提示運動強度過大：不能完成運動活動時因氣喘而不能自由交談運動后無力或惡心運動量指標(biāo)下列情況提示運動量過大：持續(xù)性疲勞運動當(dāng)日失眠運動后持續(xù)性關(guān)節(jié)酸痛運動次日清晨安靜心率明顯變快或變慢，或感覺不適訓(xùn)練原則因人而異循序漸進持之以恒主動參與注意事項選擇適當(dāng)?shù)倪\動方式

近年來慢跑逐漸減少，以減少運動損傷和鍛煉意外?？熳摺⒂斡?、登山、騎車等方式的應(yīng)用增多。注意心血管反應(yīng)

應(yīng)先確定自己的心血管狀態(tài)，40歲以上者特別需要進行心肺運動試驗等檢查，以保證運動時不要超過心血管系統(tǒng)的承受能力。注意事項保證充分的準備和結(jié)束活動

防止發(fā)生運動損傷和心血管意外。注意心血管用藥與運動反應(yīng)之間的關(guān)系。使用血管活性藥物時要注意對靶心率的影響。肺康復(fù)目標(biāo)恢復(fù)有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道衛(wèi)生減少并發(fā)癥提高心功能及體力活動能力呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練是指保證呼吸道通暢、提高呼吸肌功能、促進排痰和痰液引流、改善肺和支氣管組織血液代謝、加強氣體交換效率的訓(xùn)練方法?？祻?fù)目標(biāo)：增加每次通氣量；減少呼吸次數(shù)；減少分鐘換氣量；增加呼吸功率；增加動脈血氧分壓；降低動脈血二氧化碳分壓。呼吸訓(xùn)練禁忌證臨床病情不穩(wěn)定、感染未控制呼吸衰竭訓(xùn)練時可導(dǎo)致病情惡化的其它臨床情況呼吸訓(xùn)練基本方法腹式呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練縮唇樣呼吸訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練放松訓(xùn)練體位引流等

腹式呼吸訓(xùn)練指強調(diào)膈肌呼吸為主的方法，以改善異常呼吸模式，用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病患者。

正常呼吸時，膈肌運動占呼吸功的70%，慢性阻塞性肺疾病時，膈肌下降，變得平坦和松弛，加上肺過度膨脹失去彈性回縮力，膈肌難以上升，其運動只占呼吸功的30%。為彌補呼吸量的不足，平靜呼吸時輔助呼吸肌參與呼吸，易于疲勞，且易發(fā)生錯誤呼吸，如吸氣時收縮腹肌，從而加重呼吸困難，耗氧量大大增加腹式呼吸訓(xùn)練膈肌呼吸不是通過提高分鐘呼吸量，而是通過增大膈肌的活動范圍以提高肺的伸縮性來增加通氣膈肌活動增加1cm，可增加肺通氣量250~300ml深而慢的呼吸可減少呼吸頻率和分鐘通氣量，增加潮氣量和肺泡通氣量，提高動脈血氧飽和度膈肌好動耗氧少，并能減少輔助呼吸肌不必要的運動，提高呼吸效率，緩解呼吸困難緩慢膈肌呼吸還可防止氣道過早壓閉，減少功能殘氣量膈肌呼吸在體外引流時有助于排除肺內(nèi)分泌物腹式呼吸訓(xùn)練——體位患者取臥位或坐位（前傾依靠位）也可采用前傾站位，即自由站立、兩手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩帶，同時身體稍前傾以放松腹肌，或身體稍前傾，兩手支撐在桌面。腹式呼吸訓(xùn)練——動作呼吸時腹部放松，經(jīng)鼻緩慢深吸氣，吸氣時意念將氣體吸往腹部。呼氣時縮唇將氣緩慢吹出，同時收縮腹肌以增加腹內(nèi)壓，促進橫膈上抬，把氣體盡量呼出。臥位吸氣時可用雙手置于腹部，隨吸氣雙手隨腹部膨隆而向外擴張；呼氣時腹部塌陷，同時雙手逐漸向腹部加壓，促進橫膈上移。腹式呼吸訓(xùn)練——動作也可將兩手置于肋弓，在呼氣時加壓以縮小胸廓，促進氣體排出。此外還可以采用抬臀呼氣法，即采用仰臥位，兩足置于床架上，呼氣時抬高臀部，利用腹內(nèi)臟器的重量將膈肌向胸腔推壓，迫使橫膈上抬；吸氣時還原，以增加潮氣量。半坐位膈肌呼吸訓(xùn)練的姿勢患者將雙手置于腹部以感覺膈肌正確呼吸的動作呼氣與吸氣的時間比例大致為1：1，強調(diào)適當(dāng)深呼吸，以減慢呼吸頻率，提高通氣效率。患者處于低氧血癥時主要依靠CO2來刺激呼吸，腹式呼吸后血液中CO2含量降低，從而使呼吸啟動能力下降，呼吸過頻容易出現(xiàn)過度換氣綜合征（頭昏、頭眩、胸悶等不適），有的患者還可因呼吸過分用力出現(xiàn)屏氣而加重呼吸困難。每次練習(xí)腹式呼吸次數(shù)不宜過多，即練習(xí)3～4次，休息片刻再練，逐步做到習(xí)慣于在活動中進行腹式呼吸。膈肌體外反搏呼吸法刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側(cè)，鎖骨上2-3cm處（即膈神經(jīng)處）。先用短時間低強度刺激，當(dāng)確定刺激部位正確時，即可用脈沖波進行刺激治療。一天1-2次，每次30-60min。抗阻呼氣訓(xùn)練指在呼氣時施加阻力的訓(xùn)練方法，用于慢支肺氣腫或阻塞性肺疾病的患者，以適當(dāng)增加氣道阻力。減輕或防止病變部位支氣管在呼氣時過早塌陷，從而改善呼氣過程，減少肺內(nèi)殘氣量。降低呼吸速率增加潮氣量及增強運動耐力抗阻呼吸訓(xùn)練——方法縮唇呼氣（吹笛樣呼氣）吹瓶呼吸發(fā)音呼吸抗阻呼吸訓(xùn)練——方法患者處于舒適放松姿勢呼氣時必須被動放松，避免腹肌收縮（將雙手置于患者腹肌上，以判斷腹肌有無收縮）指導(dǎo)患者緩慢地深吸氣然后讓患者輕松地做吹笛姿勢呼氣。訓(xùn)練時應(yīng)避免用力呼氣，因吹笛姿勢下用力或延長呼氣會增加氣道的亂流，以致細支氣管功能進一步受限。部分呼吸訓(xùn)練對特定的肺部組織進行擴張訓(xùn)練，特別是對肺不張、肺炎、肺部術(shù)后疼痛以及胸部肌肉過度緊張引起的部分肺組織換氣能力低下。擴張的部位是胸壁和有病變的肺葉部分。下部胸式呼吸法后肺底區(qū)呼吸法右中葉和左舌區(qū)呼吸法肺尖部的呼吸法部分呼吸訓(xùn)練下部胸式呼吸法訓(xùn)練的體位采取坐位或半臥位治療師的手放在患者的前部一側(cè)下方的肋骨外側(cè)，讓患者的意識集中在此在患者吸氣時治療師的手向肋骨的外側(cè)方移動，知道患者對抗治療師的手產(chǎn)生下部胸廓擴張在患者呼氣時治療師的手向內(nèi)側(cè)移動并輕壓肋骨輔助呼氣在患者吸氣前對肋骨進行快速的牽張部分呼吸訓(xùn)練后肺底區(qū)呼吸法訓(xùn)練的體位采取髖關(guān)節(jié)輕度屈曲的前傾坐位治療師的手放在患者后部下方肋骨上以下訓(xùn)練的方法與下部胸式呼吸法相同右中葉和左舌區(qū)的呼吸法訓(xùn)練的體位采取坐位治療師的手放在3-6前肋之間以下訓(xùn)練的方法與下部胸式呼吸法相同呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練可以改善呼吸肌力量和耐力，緩解呼吸困難癥狀。用于治療各種急性或慢性肺疾病，主要針對吸氣肌無力、萎縮或吸氣肌無效率，特別是膈肌及肋間外肌。增強吸氣肌練習(xí)用抗阻呼吸器（具有不同粗細直徑的內(nèi)管）使在吸氣時產(chǎn)生阻力，呼氣時沒有阻力。開始練習(xí)3~5min，一天3~5次，以后增加至20~30min。增強腹肌練習(xí)患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習(xí)，開始為1.5~2.5kg，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌練習(xí)5min；也可仰臥位反復(fù)進行兩下肢向胸部的屈髖屈膝動作，以增強腹肌。胸廓活動度及糾正駝背姿勢練習(xí)增加一側(cè)胸廓活動活動上胸及牽張胸大肌活動上胸及肩帶練習(xí)糾正頭前傾和駝背姿勢保持呼吸道通暢消炎敏感抗生素理療超短波碘離子導(dǎo)入祛痰多飲水藥物霧化吸入體位引流是利用重力促進各個肺段內(nèi)積聚的分泌物排出。根據(jù)病變部位采用不同的引流體位（病變部位盡量在高處），使病變部位痰液向主支氣管引流。體位引流適應(yīng)證由于身體虛弱、高度疲勞、麻痹或有術(shù)后并發(fā)癥而不能咳出肺內(nèi)分泌物者慢性氣道阻塞、患者發(fā)生急性呼吸道感染以及急性肺膿腫。長期不能清除肺內(nèi)分泌物，如支氣管擴張、囊性纖維化。體位引流禁忌證近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)，近期肋骨骨折嚴重骨質(zhì)疏松患者疼痛明顯近期咯血明顯呼吸困難嚴重心臟病者不合作者注意事項治療時機選擇：不能在餐后直接進行，選擇一天中對患者最有利的時機。應(yīng)和氣霧劑吸入結(jié)合使用引流的體位：取決于病變的部位引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3～4次，餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間5～10min，如有數(shù)個部位，則總時間不超過30～45min，以免疲勞。注意事項訓(xùn)練時避免情緒緊張，選擇放松體位。避免憋氣和過分減慢呼吸頻率，以免誘發(fā)呼吸性酸中毒。胸部扣擊和震顫治療前必須保證患者有良好的咳嗽能力，或者在叩擊后進行體位引流，以免痰液進入更深的部位，而難以排出。各種訓(xùn)練每次一般為5~10min，務(wù)必避免疲勞。體位引流程序評估患者以確定引流部位將患者置于正確的引流姿勢引流時讓患者輕松呼吸，不能過度換氣或呼吸急促。引流過程中，可結(jié)合手法叩擊等技巧如有需要，應(yīng)鼓勵患者做深度、急劇地咳嗽。若引流5~10分鐘仍未咳出分泌物，則進行下一個體位姿勢評估引流效果并記錄體位引流方法前頂葉病變，直接在鎖骨下叩擊體位引流方法后頂葉、右側(cè)及左側(cè)上葉病變，在肩胛骨上叩擊體位引流方法前葉病變，直接于兩側(cè)乳頭或乳房上叩擊體位引流方法左上葉尖后段患者朝右側(cè)呈3/4俯臥，病變區(qū)在上，將頭及肩膀抬高45°，直接在左肩胛骨上叩擊。患者朝左側(cè)呈3/4俯臥，病變區(qū)在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩擊?；颊叱髠?cè)呈3/4俯臥，病變區(qū)在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩擊體位引流方法患者朝右側(cè)呈3/4仰臥，病變區(qū)在上，利用枕頭給予支撐且床頭朝下30°，叩擊左乳房下方?；颊叱覀?cè)呈3/4仰臥，病變區(qū)在上，利用枕頭給予支撐且床頭朝下30?，叩擊左乳房下方體位引流方法患者朝左側(cè)呈3/4仰臥，病變區(qū)在上，利用枕頭給予支撐且床頭朝下30°，叩擊右乳房下方。體位引流方法患者仰臥，病變區(qū)在上，枕頭置于膝下，床頭朝下45°，叩擊雙側(cè)肋下部。體位引流方法患者俯臥，病變區(qū)在上，腹部下置枕頭且床頭朝下45°，叩擊雙側(cè)肋下部。體位引流方法患者朝右側(cè)臥，病變區(qū)在上，床頭朝下45°，叩擊左胸腔下旁側(cè)。體位引流方法患者左側(cè)臥，病變區(qū)在上，床頭朝下45°，叩擊右胸腔下旁側(cè)。體位引流方法患者俯臥位，病變區(qū)在上，枕頭置于腹部下方以保持背部平直，直接叩擊雙側(cè)肩胛骨下方。體位引流方法終止引流的指征胸部X線示肺紋理清除患者體溫正常，并維持24~48小時肺部聽診呼吸音正常或基本正常胸部叩擊、震顫叩擊是體位引流中常用的手法技巧借助叩擊機械原理，促使粘稠、濃痰脫離支氣管壁，移出肺內(nèi)液。治療者手指并攏，掌心成杯狀，運用腕關(guān)節(jié)擺動在引流部位胸壁上輪流輕叩30～45s，患者可自由呼吸震顫與體位引流、叩擊合用，在患者深呼吸的呼氣時采用，以便將分泌物移向大氣道。叩擊拍打后治療者用手按在病變部位，囑患者作深呼吸，在深呼氣時作胸壁顫摩振動，連續(xù)3~5次，再作叩擊，如此重復(fù)2~3次，再囑患者咳嗽以排痰?？人杂?xùn)練有效的咳嗽是為了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清潔，是呼吸疾病康復(fù)治療的一個組成部分。無效的咳嗽只會增加患者痛苦和消耗體力，并不能維持呼吸道通暢。咳嗽過程深吸氣短暫閉氣關(guān)閉聲門增加胸內(nèi)壓聲門開放正確的咳嗽深吸氣，達到必要吸氣容量，吸氣量必須超過15ml/kg（體重）

吸氣后短暫閉氣，使氣體在肺內(nèi)有效分布、產(chǎn)生足夠的咳嗽驅(qū)動壓

關(guān)閉聲門，進一步增強氣道中的壓力

腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流

聲門開放，形成由肺內(nèi)沖出的高速