心內一護理查房

不穩(wěn)定心絞痛心內一科護理查房基本資料

床號：

姓名：

性別：年齡：

住院號：護理級別：二級護理飲食：低鹽低脂飲食診斷：冠心病不穩(wěn)定心絞痛

主訴反復發(fā)作性胸骨后疼痛5年，腹瀉后加重2天?，F(xiàn)病史5年前出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛位于胸骨體中段，最初疼痛多見于活動勞累后，尤其上坡行走時，發(fā)作時持續(xù)2-3分鐘，每月發(fā)作2-3次，含硝酸甘油有效。近六個月休息時也出現(xiàn)類似癥狀，持續(xù)時間長，含硝酸甘油效果不佳，伴冷汗窒息感，兩天前腹瀉后再次反復出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每天發(fā)作3-6次，今日就診本院，門診以冠心病收入院。發(fā)病以來無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛，無意識障礙及肢體活動障礙。既往史

冠心病，心絞痛5年。否認多飲多食多尿及消瘦史，否認返酸噯氣史，否認咳嗽咳痰史，否認藥物過敏史。體格檢查T:36.4℃P86次/分R16次/分Bp130/80mmHg神清，步入，營養(yǎng)中等，查體合作服無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大。五官端正，雙瞳孔等大光敏，鼻暢聽力正?？诖綗o紫紺，頸軟氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈充盈不明顯。胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸音輕未聞及干濕羅音，腹軟無壓痛，脊柱無彎曲四肢活動度正常，上下肢無浮腫。專科檢查：心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見，心前區(qū)無震顫，心尖搏動位于左鎖骨中線與第五肋交接處，無抬舉感，心臟相對濁音界不大，心律齊，心率86次/分，二尖瓣及其他各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。也未聞及心包摩擦音。輔助檢查ECG：竇性心律Ⅰ°房室傳導阻滯非特異性T波異常彩超：雙椎動脈血流速度減低雙側頸動脈未見明顯異常左室舒張功能略減低60%

脂肪肝膽脾胰腎輸尿管未見明顯異常胸部DR報告：主動脈壁鈣化胸椎骨質增生檢驗報告血細胞分析，尿液分析，超敏C反應蛋白，肝功能及肝炎病毒學均正常，甲功正常，凝血因子正常。治療計劃1抗血小板粘附聚集，口服阿司匹林，氯吡格雷。2降心肌耗氧量，口服β-受體阻滯劑。3擴冠，口服硝酸酯類，鈣拮抗劑。4調脂，口服他汀類或貝特類。5控制腸道感染，靜點左克。6活血化瘀，中藥。主要的護理診斷及措施疼痛活動無耐力焦慮知識缺乏1疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關

1-1囑病人臥床休息;1-2心理護理：安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量；

1-3吸氧（3L/分必要時）；

1-4評估病人疼痛的部位，性質，程度，持續(xù)時間，給予心電監(jiān)護，描記疼痛發(fā)作時心電圖，嚴密監(jiān)測心率，心律，血壓變化，觀察病人有無面色蒼白，大汗，惡心，嘔吐等；

1-5遵醫(yī)囑應用藥物減慢心室率，減少心肌耗氧，擴冠等，并觀察藥物療效及副作用；

1-6減少或避免誘因：疼痛緩解后，與病人一起分析引起心絞痛發(fā)作誘因，減少或避免誘因，減少心絞痛發(fā)作2活動無耐力與心肌氧的供需失調有關

2-1評估病人活動受限程度：病人活動輕度受限；

2-2矚病人臥床休息，根據(jù)病人需要提供相關生活護理.3焦慮與心絞痛頻繁發(fā)作有關

3-1多與患者溝通，了解引起焦慮的原因，取得患者信任；

3-2溝通中多鼓勵患者表達自己的感受，對焦慮表示理解；

3-3向患者講解目前治療及預后情況使其對自己的疾病有所了解并增加信心4知識缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預防心絞痛發(fā)作的知識1)教會患者自測體力活動耐力，調整日常活動及工作量，避免突然用力勞作，在較長時間休息后尤應注意（根據(jù)對晝夜心絞痛發(fā)作規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，凌晨起床后的短時間內，心絞痛發(fā)作的閾值較低），起床后動作宜慢，必要時預防性服用硝酸甘油。2)對于頻繁發(fā)作心絞痛患者應嚴格限制體力活動，并絕對臥床休息。3)指導患者調整生活方式，避免過度勞累及緊張，有充足的睡眠；限制生活中不適當?shù)幕顒尤绲菢?、快步或逆風行走，追趕車輛等；各種活動以不感到疲勞、胸部不適及氣急為限度，但也不要過分限制活動，使體重增加，加重心臟負荷，增加心肌耗氧，而誘發(fā)心絞痛。。4)指導患者攝取低熱量、低脂肪、低膽固醇、適量蛋白質、豐富維生素的清淡易消化飲食，少食多餐，避免暴飲暴食，肥胖者應控制熱量的攝取，多食粗纖維食物如糙米、芹菜等，以保持大便通暢；避免刺激性食物如咖啡、可樂并戒煙戒酒。5)向患者說明情緒對疾病的影響，當情感壓抑時應自我疏漏或向親人傾訴，逐漸改變急躁易怒，爭強好勝的性格，克服不良情緒。6）按醫(yī)囑預防性服用硝酸甘油制劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑等，定期門診檢查健康指導1合理膳食：低脂、低膽固醇、低鹽、高蛋白、高維生素、多不飽和脂肪酸、多種粗纖維的食物，避免暴飲暴食，注意少量多餐。2適當運動：以有氧運動為主，如騎自行車、散步、慢跑、打太極拳等，注意運動的時間和強度。3減輕精神壓力：轉移法、溝通法、回避法等。4強調戒煙的重要性及危害5避免誘發(fā)因素6病情自我監(jiān)測與指導7用藥的指導8定期復查冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病心絞痛

是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內側，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失。氧供氧耗

當冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。病因病理心絞痛分型

（1）穩(wěn)定型心絞痛：即穩(wěn)定型勞力性心絞痛（2）不穩(wěn)定型心絞痛：

①初發(fā)勞力性心絞痛

②惡化勞力性心絞痛

③靜息心絞痛

④梗死后心絞痛

⑤變異型心絞痛心絞痛嚴重程度分級

I級一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。

II級一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內步行或登樓（步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上）和爬山，均引起心絞痛。

III級一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。

IV級一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。不穩(wěn)定心絞痛除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛

冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變，使局部的心肌血流量明顯下降，如斑塊內出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠狀動脈痙攣，導致缺血性心絞痛，雖然也可因勞力符合誘發(fā)，但勞力負荷終止后胸痛并并不能緩解發(fā)病機制穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，可以表現(xiàn)為:1原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱，3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動后即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛統(tǒng)稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛診斷檢查

約有半數(shù)的病人靜息心電圖為正常，亦可出現(xiàn)非特異性段和波異常。心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性心肌缺血而引起的ST段壓低,有時出現(xiàn)T波倒置，在平時有T波持續(xù)倒置的病人，發(fā)作時可變?yōu)橹绷?。運動心電圖及24小時動態(tài)心電圖可顯著提高缺血性心電圖的檢出率。不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層治療要點（一）發(fā)作時的治療（二）緩解期的治療

2.受體阻滯劑：抗心絞痛作用主要是通過降低血壓、減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量。常用藥物有美托洛爾、普萘洛爾阿替洛爾等。該藥能引起低血壓，宜從小劑量開始，停用時應逐步減量，突然停用有有誘發(fā)心肌梗死的可能，對有低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、或以上房室傳導阻滯的病人不宜應用。3.鈣通道阻滯劑：抑制鈣離子進入細胞內，抑制心肌收縮，減少耗氧；并通過擴張冠狀動脈，擴張外周血管、減輕心臟負荷，從而緩解心絞痛，還可以降低血粘度，抗血小板聚集，，改善心肌的微循環(huán)。常用藥物有維拉帕米、硝苯地平緩釋制劑、地爾硫卓.4.抗血小板的藥物:阿司匹林。（三）經(jīng)皮穿刺腔內冠狀動脈成形及支架植入術。（四）外科治療可行主動脈—主動脈旁路移植術。（五）運動鍛煉療法合理的運動鍛煉有助于側支循環(huán)的建立，提高體力活動的耐受量而改善癥狀疾病預后

不穩(wěn)定型心絞痛常為急性心肌梗死的前驅表現(xiàn)，一年內AMI發(fā)生率可達12%-13%，死亡率達3%-18%。持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動脈腔內血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動脈多支病變者，多提示預后不良。運動試驗出現(xiàn)心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。不穩(wěn)定型心絞痛患者行PTCA治療者，5年死亡率下降到10%，對低EF值及三支血管病變者，CABG治療組5年、10年的死亡率分下降至10%-20%。理論復習什么是冠心??？指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。什么是心絞痛？

是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內側，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失。心絞痛分型？

（1）穩(wěn)定型心絞痛：即穩(wěn)定型勞力性心絞痛（2）不穩(wěn)定型心絞痛：①初發(fā)勞力性心絞痛②惡化勞力性心絞痛③靜息心絞痛④梗死后心絞痛⑤變異型心絞痛什么是不穩(wěn)定型心絞痛？除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛嚴重程度分級

I級一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。

II級一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內步行或登樓（步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上）和爬山，均引起心絞痛。

III級一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。

IV級一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。不穩(wěn)定心絞痛心電圖檢查

約有半數(shù)的病人靜息心電圖為正常，亦可出現(xiàn)非特異性段和波異常。心絞痛發(fā)作時可