頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)

關(guān)于頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)原理心血管系統(tǒng)分布著豐富的感覺(jué)神經(jīng)末稍，即壓力感受器，使心血管系統(tǒng)完成心率和血壓的自身調(diào)節(jié)，頸動(dòng)脈感受器只是其中一個(gè)很小的部分，其他一些感受器分別位于主動(dòng)脈弓、心房、心室和肺靜脈處，但頸動(dòng)脈竇感受器由于它獨(dú)特的傳導(dǎo)途徑在這一調(diào)節(jié)作用中占據(jù)著重要的位置。第2頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月作用及意義幫助對(duì)心律失常做出診斷或鑒別診斷終止部分心律失常的持續(xù)狀態(tài)簡(jiǎn)單、安全但未受關(guān)注第3頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月頸動(dòng)脈竇的解剖頸總動(dòng)脈的分叉處分布著豐富的感覺(jué)神經(jīng)末稍，這些神經(jīng)末稍呈盤繞狀集中在血管壁的外膜中，相互交錯(cuò)成網(wǎng)狀向近端走行并組成一竇神經(jīng)，走行一段很短的距離后與舌咽神經(jīng)匯合，最后終止于延髓的心血管中樞。該神經(jīng)通道即為頸動(dòng)脈竇反射的傳入途徑，傳出途徑則分為兩個(gè)部分，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。第4頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月頸動(dòng)脈竇的生理頸動(dòng)脈竇感受器對(duì)平均動(dòng)脈壓及壓力的變化極為敏感。BP↑，頸動(dòng)脈竇內(nèi)的感受器受到牽張，增加傳入神經(jīng)的信號(hào)進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)BP↓，情況相反。這一調(diào)節(jié)對(duì)低血壓的感知更為敏感。刺激頸動(dòng)脈竇可能產(chǎn)生多種反應(yīng)，最主要提對(duì)心臟和血管的抑制，其作用獨(dú)立于其他影響因素之外。對(duì)腦血管也可產(chǎn)生一定影響，表現(xiàn)為不同程度的神志變化，但這一作用不被腎上腺素和阿托品所阻斷。第5頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月頸動(dòng)脈竇的生理頸動(dòng)脈竇反射途徑中的迷走神經(jīng)終止于竇房結(jié)和房室結(jié)，對(duì)竇房結(jié)作用更明顯。按摩頸動(dòng)脈竇可產(chǎn)生以下心臟反應(yīng)：約75%的人竇性心律減慢，其中3%的人可發(fā)生竇性停搏/房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為心電圖上P波時(shí)間延長(zhǎng)/Ⅰ～Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生于10%的人群/結(jié)性逸搏心律/心室靜止，發(fā)生率在1%心下，/室性早搏第6頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月適應(yīng)癥心律失常的鑒別診斷：寬QRS與室上性心動(dòng)過(guò)速緩慢型的心律失常的診斷

通過(guò)觀察病人對(duì)迷走神經(jīng)興奮時(shí)的心率反應(yīng)幫助診斷第7頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月可能的危險(xiǎn)有頸動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈硬化病灶者，按摩頸動(dòng)脈竇可能誘發(fā)腦血管意外可能發(fā)生頸動(dòng)脈竇高敏性反應(yīng)而出現(xiàn)致命性心律失常（該類病人會(huì)表現(xiàn)為平時(shí)在咳嗽、噴嚏或快速轉(zhuǎn)頭時(shí)發(fā)生昏厥反應(yīng)）第8頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月高敏性頸動(dòng)脈竇反射心室停搏超過(guò)3秒無(wú)室性逸搏心律收縮壓下降約50mmHg可經(jīng)頸動(dòng)脈竇按摩重復(fù)這一現(xiàn)象第9頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月相對(duì)禁忌冠心病患者－－嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行洋地黃、心得安、嗎啡、鈣劑類可強(qiáng)化頸動(dòng)脈竇反射的各種生理反應(yīng)第10頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月禁忌癥體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈處有腫脹或挫傷，或聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)局部雜音年齡＞75歲疑有病竇綜合征可能為洋地黃中毒非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速確認(rèn)頸動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈硬化病灶頸動(dòng)脈竇高敏性瓜反應(yīng)者第11頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月準(zhǔn)備工作患者精神放松，必要時(shí)可給鎮(zhèn)靜劑此方法適合于頸部細(xì)長(zhǎng)者，頸部粗短者可能效果不佳準(zhǔn)備工作：建立靜脈通道/心電監(jiān)護(hù)（P波最明顯者）/藥物：阿托品、利多卡因/急救物品：除顫器、臨時(shí)起搏器、起搏電極操作前常規(guī)檢查頸動(dòng)脈區(qū)有無(wú)血管雜音第12頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月操作方法體位：病人始終取平臥位，如能耐受可取頭低腳高位（增加對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激），頭向后仰，下頜抬起，稍偏向左側(cè)，使右頸部可角及較為明顯的血管搏動(dòng)操作者站立于病人頭部的右側(cè)（右側(cè)頸動(dòng)脈竇敏感性高，右側(cè)按摩時(shí)出現(xiàn)逸搏心律的機(jī)會(huì)較多）部位：頸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)位于下頜角下方，甲狀軟骨上緣的水平線與胸鎖乳頭肌前緣處方法：在觸摸到一個(gè)具有擴(kuò)張性的搏動(dòng)點(diǎn)時(shí)，手指的指尖壓住，向后內(nèi)側(cè)方向開(kāi)始按摩頸動(dòng)脈竇，手指按壓的方向直接指向脊柱。此種按摩不是一種固定不動(dòng)的按壓，其按摩區(qū)域應(yīng)包括上下長(zhǎng)約3cm的一段血管，按摩時(shí)必須用力，但又不宜過(guò)強(qiáng)以至于完全阻斷動(dòng)脈血液。開(kāi)始按摩時(shí)讓病人大聲地從1數(shù)到10，（使持續(xù)按壓時(shí)間不會(huì)過(guò)長(zhǎng)/觀察病人的神志狀態(tài)/分散病人注意力，減輕局部按壓可能造成的不適或疼痛）第13頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月操作方法終止：發(fā)生了所期望的結(jié)果/出現(xiàn)了竇性停搏/按摩是已超過(guò)了10秒鐘。時(shí)間：每次不超過(guò)10秒，若無(wú)效30秒后可重復(fù)一次，仍無(wú)效可改為對(duì)側(cè)按摩如無(wú)效時(shí)可通過(guò)同時(shí)做乏氏動(dòng)作以提高試驗(yàn)的陽(yáng)性率同時(shí)按摩兩側(cè)頸動(dòng)脈竇屬絕對(duì)禁忌第14頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月各種心律失常對(duì)操作的反應(yīng)竇性心律：心率緩慢而逐漸下降，停止按摩后回到原水平/偶爾出現(xiàn)不同程度的傳導(dǎo)阻滯/高敏反應(yīng)者可能出現(xiàn)心室停搏心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：心室率不規(guī)則減慢，心房下傳減少/AF或Af并不終止，但顫動(dòng)波或撲動(dòng)波更為明顯/絕大多數(shù)病例會(huì)出現(xiàn)上述改變/壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)心室停搏第15頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月各種心律失常對(duì)操作的反應(yīng)陣發(fā)性房速、或陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速：或不產(chǎn)生任何作用或心動(dòng)過(guò)速被終止非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速：無(wú)任何反應(yīng)/因洋地黃中毒所致時(shí)可能出現(xiàn)并發(fā)癥室性心動(dòng)過(guò)速：無(wú)任何反應(yīng)/按摩可致房室脫節(jié)/若因洋地黃中毒所致時(shí)可能出現(xiàn)并發(fā)癥洋地黃中毒：不宜作頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)第16頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月心動(dòng)過(guò)緩按摩時(shí)如出現(xiàn)心室率的緩慢而平穩(wěn)的遞減，為竇緩；停止按壓HR將緩慢地恢復(fù)到原有水平。如表現(xiàn)為突然、不規(guī)則的心室率下降，則為Ⅱ度AVB如按摩時(shí)心室率增加，可能提示為AVB第17頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月心動(dòng)過(guò)速頸動(dòng)脈竇按摩中發(fā)生心室率減慢，基本可排除室性心動(dòng)過(guò)速如心房率減慢而心室率不變，或出現(xiàn)房室分離但心室率不變，則有利于室性心動(dòng)過(guò)速的診斷，因室速不會(huì)受到自主神經(jīng)的影響。如出現(xiàn)心室率平穩(wěn)而緩慢下降，說(shuō)明為竇速心動(dòng)過(guò)速突然終止而顯示竇性心律，可能為陣發(fā)性、房性或交界性心動(dòng)過(guò)速第18頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月心動(dòng)過(guò)速若已知為房性或交界性心動(dòng)過(guò)速，但在按摩中表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)的減少而沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)，此情況主要見(jiàn)于洋地黃中毒非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速不應(yīng)做按摩試驗(yàn)，對(duì)此試驗(yàn)也不會(huì)產(chǎn)生明顯反應(yīng)如ECG表現(xiàn)為快速而不規(guī)律的心律時(shí)，可能為Af、AF、陣發(fā)性房速伴差傳或竇速伴房早，按摩時(shí)表現(xiàn)為向下傳導(dǎo)的增加與心室率的突然減少，顫動(dòng)波或撲動(dòng)波更明顯但并不轉(zhuǎn)復(fù)第19頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月診斷意義如心室率變化，基本可除外室速心室率突然變化，但并未轉(zhuǎn)復(fù)，提示存在房室結(jié)的阻滯增加心室率的逐漸變化提示為竇性心律如轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可能為陣發(fā)性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速與房室脫節(jié)有關(guān)的心律失常很少會(huì)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律對(duì)按摩試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)本身無(wú)診斷意義，不能提示某一診斷第20頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月第21頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月并發(fā)癥心律失常加重所致一過(guò)性意識(shí)障礙(竇性停搏）壓迫頸動(dòng)脈造成腦缺血（無(wú)法預(yù)料）第22頁(yè),共25頁(yè)，星期六，