膝關(guān)節(jié)粘連綜合康復(fù)治療

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陳亞平北醫(yī)三院康復(fù)中心概述膝關(guān)節(jié)粘連多見于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、感染、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后和膝關(guān)節(jié)制動后膝關(guān)節(jié)粘連對關(guān)節(jié)功能的影響有時大于原發(fā)病關(guān)節(jié)鏡下松解粘連是目前首選手術(shù)方法綜合康復(fù)治療是治療膝關(guān)節(jié)粘連的有效方法膝關(guān)節(jié)功能膝關(guān)節(jié)有伸屈功能：伸0°、屈曲150°膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能：在膝關(guān)節(jié)伸屈過程中伴有脛骨的旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)屈曲時小腿內(nèi)旋、伸直時小腿外旋行走時膝關(guān)節(jié)功能要求：平路行走時膝關(guān)節(jié)屈曲70°，上下臺階時膝關(guān)節(jié)屈曲要達(dá)到110°-120°坐起時膝關(guān)節(jié)功能：由坐位到站起膝關(guān)節(jié)屈曲90°－100°行走坐起膝關(guān)節(jié)屈曲

90°－100°西方小于120°東方各種姿勢膝關(guān)節(jié)的角度膝關(guān)節(jié)的解剖和生理

膝關(guān)節(jié)的正面觀：膝關(guān)節(jié)的正面觀象一個象頭

髕骨相當(dāng)額部，髕腱如象鼻，脂肪墊如象眼，側(cè)方的關(guān)節(jié)間隙如象牙，股四頭肌的內(nèi)、外側(cè)頭如象耳。膝關(guān)節(jié)的骨骼：股骨、脛骨和髕骨

前側(cè)肌肉：股四頭肌通過髕骨借髕腱至于脛骨粗隆，是伸膝的主要裝置。

股四頭肌的各個頭的的作用不同：內(nèi)側(cè)頭，伸膝的0°～15°；外側(cè)頭，伸膝的15°～90°；股直肌，伸膝的90°～150°外側(cè)肌肉：股二頭肌、和髂脛束、腘肌內(nèi)側(cè)肌肉：縫匠肌、半腱肌、半膜肌股四頭肌的各個頭的的作用不同內(nèi)側(cè)頭:伸膝的0°～15°外側(cè)頭:伸膝的15°～90°股直肌:伸膝的90°～150°韌帶外側(cè)副韌帶：起于股骨外髁、止于腓骨小頭（與伸直30°位時緊張）內(nèi)側(cè)副韌帶：起于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨髁下兩橫指前交叉韌帶：起于脛骨棘前，止于股骨外髁的內(nèi)側(cè)后交叉韌帶：起于脛骨棘后，止于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面膝關(guān)節(jié)粘連膝關(guān)節(jié)粘連是由于關(guān)節(jié)內(nèi)部或其周圍組織結(jié)構(gòu)受損，表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)主動∕被動活動范圍受限，影響患者的日?；顒印ANE將膝關(guān)節(jié)粘連定義為：膝關(guān)節(jié)伸直受限≥15°或∕且屈曲角度＜70°基礎(chǔ)研究關(guān)節(jié)粘連是大量結(jié)締組織增生的結(jié)果，其中Ⅵ型膠原的表達(dá)與粘連組織的形成關(guān)系較大成纖維細(xì)胞數(shù)和關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生關(guān)系較大股中間肌的變性，束縛了股直肌的正常收縮髕骨與股骨之間的粘連股外側(cè)支持帶的粘連股直肌的短縮粘連帶的好發(fā)部位

髕上囊髁間窩、側(cè)隱窩內(nèi)外側(cè)支持帶髕下脂肪墊等髕腱與脛骨的粘連對膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)有影響，髕腱的粘連使得髕骨下緣與脛骨粗隆之間的距離縮短，髕骨下移，髕股接觸面遠(yuǎn)端移位，使得伸膝時，股四頭肌對脛骨的作用力減弱。主動伸膝會受限。膝關(guān)節(jié)粘連的臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的活動范圍減小膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶攣縮膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮，特別是股四頭肌髕股活動范圍減小疼痛關(guān)節(jié)的本體感覺減弱－－平衡能力下降肢體功能障礙外科治療粘連松解術(shù)：－－切開（ThompsonandJudet的股四頭肌成形術(shù)）－－缺點(diǎn)是：手術(shù)創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、影響手術(shù)后功能訓(xùn)練、易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，粘連復(fù)發(fā)、股骨髁或脛骨平臺骨折、伸膝功能減低、行走乏力關(guān)節(jié)鏡下松解：鏡下松解和鏡下股四頭肌成形術(shù)：早期關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、術(shù)中充分止血、手術(shù)后引流、加壓包扎。輔助藥物的應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射殼聚糖人羊膜膝關(guān)節(jié)粘連康復(fù)治療臨床上較為常用的康復(fù)治療的方法是綜合治療包括：關(guān)節(jié)松動、關(guān)節(jié)牽伸、理療、器械訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等等常常應(yīng)用中醫(yī)輔助治療關(guān)節(jié)松動術(shù)Ⅰ～Ⅳ及的關(guān)節(jié)松動手法髕股的推拿關(guān)節(jié)牽伸股四頭肌訓(xùn)練椅協(xié)助牽伸拉力器牽伸手法牽伸理療電蠟療超聲波超聲波藥導(dǎo)短波中頻電療激光等等肌力訓(xùn)練股四頭肌椅拉力器皮筋沙袋蹬踏器平衡訓(xùn)練平衡板平衡墊雙杠平衡訓(xùn)練儀治療過程

遇到的問題疼痛疼痛：理療、止痛泵、局部封閉在治療的過程中疼痛是不能避免的，但是又不能完全消除的，疼痛可以作為一個指導(dǎo)手法力度的指標(biāo)。關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)的腫脹會引起關(guān)節(jié)的抑制，增加疼痛。治療方法：增加冰敷的次數(shù)和時間、繃帶外敷、理療或減少關(guān)節(jié)松動的次數(shù)異位骨化異位骨化（heterotopicossification，HO）是指在正常情況下沒有骨組織的組織內(nèi)的骨形成。HO形成的原因：HO形成與軟組織損傷有關(guān)系，由于內(nèi)源性的BMP釋放，促進(jìn)骨形成。表現(xiàn)：骨化早期局部軟組織疼痛、紅腫。治療方法：藥物治療

理療

手術(shù)骨質(zhì)疏松全身性、局部局部骨質(zhì)疏松較重，手法相對輕柔、鼓勵患者負(fù)重藥物治療髕骨活動度膝關(guān)節(jié)屈伸時髕骨的運(yùn)動軌跡XYZX軸屈膝初期,髕骨從起始位置向遠(yuǎn)端滑移的同時,也開始向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)移動。屈膝至15°～30°時,髕骨內(nèi)移達(dá)最大,平均3—4mm(最大值達(dá)7mm)。然后轉(zhuǎn)向外側(cè)移動,至屈膝40°時,髕骨又回到中位線上。繼續(xù)屈膝,髕骨繼續(xù)向外移動,至120°時外移達(dá)到最大,平均8mm(最大達(dá)13mm)。髕骨在X軸方向先向內(nèi)側(cè)移動后又向外側(cè)移動的現(xiàn)象稱為“髕骨雙向側(cè)移”Y軸隨著膝關(guān)節(jié)屈曲,髕骨從股骨髁上窩的起始位置沿股骨髁球狀面向遠(yuǎn)端滑行50—60mm后,抵達(dá)股骨髁末端。此時,屈膝已達(dá)90°,髕骨改變了滑行方向,與股骨干垂直,即使繼續(xù)屈膝,髕骨在Y軸方向的滑行進(jìn)入平臺期,這種現(xiàn)象稱之為“髕骨滑行”髕骨Z軸是指經(jīng)過髕骨中心前后矢狀方向的軸。在開始屈膝的30°內(nèi),髕骨沿股骨干平面向遠(yuǎn)端平移。曲線呈平臺。至屈膝30°以后,髕骨開始滑入股骨髁間溝內(nèi),沿Z軸方向迅速沉入股骨髁間溝后方,下沉達(dá)50－60mm。整條曲線呈典型的初期平臺,30°