平安產(chǎn)險醫(yī)療費用保險（D款）條款

第二條本合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的選責(zé)任”不產(chǎn)生任何效力。保險責(zé)任由投保人在投保時與保險人協(xié)商確定，并在保險合同中載明。用，保險人按照保險合同約定扣除保險單載明的免賠額后按賠付比例承擔(dān)一般醫(yī)療費用保被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院診斷必須住院治療，對于被保險人住院期人自行承擔(dān)的必需且合理的住院醫(yī)療費用，保險人按本保險合同被保險人在住院前七日（含住院當(dāng)日，以住院病歷或出院小結(jié)為次住院相同原因而發(fā)生的必需且合理的門急診醫(yī)療費用，保險人按被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院診斷必須接受特殊門診治療，特殊門診治被保險人自行承擔(dān)的必需且合理的特殊門診費用，保險人按本保險被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院診斷必須接受門診手術(shù)治療，對于門診手須由被保險人自行承擔(dān)的必需且合理的門診手術(shù)醫(yī)療費用，），醫(yī)生明確診斷初次發(fā)生本保險合同釋義規(guī)定并在第1款到第28款為2020年中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會制定的《重義使用規(guī)范（2020年修訂版）》規(guī)范定義的28種疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)，第必須在符合本保險合同釋義醫(yī)院接受治療的，對于其實際發(fā)生的必須被保險人經(jīng)釋義醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷初次發(fā)生重大疾病必須間發(fā)生的必須由被保險人自行承擔(dān)的必需且合理的住院保險期間內(nèi)，被保險人在住院前七日（含住院當(dāng)日，以住院出院后三十日（含出院當(dāng)日，以住院病歷或出院小結(jié)為準(zhǔn)）內(nèi)發(fā)生的因而發(fā)生的必須由被保險人自行承擔(dān)的必需且合理的門急診醫(yī)療費用保險期間內(nèi)，在保險單載明的等待期滿之日后（續(xù)保者自釋義醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷初次發(fā)生本保險合同釋義規(guī)定并在合同中），際發(fā)生的必須由被保險人自行承擔(dān)的必需且合理的醫(yī)療費用，保保險期間內(nèi)，在保險單載明的等待期滿之日后（續(xù)保者自續(xù)義醫(yī)院專科醫(yī)生明確診斷初次發(fā)生本保險合同釋義規(guī)定并在合一種或多種），因疾病必須在符合本保險合同釋義的醫(yī)院接受發(fā)生的必須由被保險人自行承擔(dān)的必需且合理義醫(yī)院?？漆t(yī)生明確診斷初次發(fā)生惡性腫瘤，在上海質(zhì)子重離子醫(yī)院暨復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心接受質(zhì)子重離子放射治療的，對于其實際發(fā)生的必須由被保險人自行有基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療的身份參保，但就診時未使用基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療的，則（一）如下項目的治療費用：皮膚色素沉著、痤瘡治療、紅斑痤瘡治療；雀斑、老年斑、痣的治療和去除；對淺表靜脈曲張、蜘蛛脈、除瘢痕疙瘩皮膚變色的治療或手術(shù)；激光美容、除皺、除眼袋、開雙眼皮、治療斑禿、白發(fā)、禿發(fā)、）；本保險合同的一般醫(yī)療費用保險金額、重大疾病醫(yī)療費用保險金額、質(zhì)子重離子醫(yī)療本保險合同中的免賠額是指被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本保險合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，但依照本保險合同約定仍舊由被保險人自行承擔(dān)，保險人不予賠付的金額。被保險人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費用補償可用于抵扣免賠額，但通過基本醫(yī)第十四條本保險合同保險期間由投保人、保險人雙方約滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，經(jīng)保險人同意，交），第十七條投保人可以選擇一次性全額支付保險費，若投保人選擇分月支付保險費的，在交納首月保險費后，投第十八條若投保人分期支付保險費，在支付首期保險費，保險人允許投保人在催告之日起三十日（含第三十日）內(nèi)補投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明本保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說第二十一條保險人按照本保險合同的約定，認(rèn)為被保險人提供第二十二條保險人收到被保險人的給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)?shù)诙龡l保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料第二十四條訂立保險合同，保險人就被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)診未在釋義醫(yī)院住院的，應(yīng)在三日內(nèi)通知保險人，并根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)入釋義醫(yī)院。若確需轉(zhuǎn)入非釋義醫(yī)院住院的，應(yīng)向保險人提出書面申請，保險人在接到申請后三日內(nèi)給予答復(fù)，第二十七條保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交料存疑，有權(quán)要求被保險人在保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行復(fù)檢確認(rèn)；被保險人應(yīng)予配合。保險金申請人未能提供有關(guān)材料或被保險人不予配合，導(dǎo)致保險人無法核實該申請4、支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)5、保險金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保6、若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授被保險人經(jīng)基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療報銷后又通過其它途徑獲得了部分醫(yī)療費用的補償并無法提供醫(yī)療費用原始憑證時，需提供住院醫(yī)療費用憑證復(fù)印件等相關(guān)證明并注明已給付的比例和金額，加蓋支付費用單位的印章后保險人按本保險合同約定承擔(dān)剩余合理醫(yī)第二十八條因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決第二十九條與本保險合同有關(guān)的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一第三十一條在本保險合同成立后，投保人可的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起三十日內(nèi)退還保險單的現(xiàn)金價值,其國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院普通部（不包含公立醫(yī)院的特需醫(yī)療、（7）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工床診斷標(biāo)準(zhǔn)2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性（1）心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗正常參考值（4）影像學(xué)檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，IC（3）顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴（3）由具有評估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，本合同僅對3周歲以上的被保險人予以理賠。先天性疾病所致的聽力喪失（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算（1）由具有評估資格的?？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列注：如果保險公司僅承擔(dān)被保險人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在疾病定義中特別說本合同僅對3周歲以上的被保險人予以理賠。先天性失聰導(dǎo)致的語言能力喪失指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細(xì)胞增生程度<正常的25%；如≥脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈不包括（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV植物人狀態(tài)系指由于嚴(yán)重顱腦外傷造成大腦和/或腦干嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致完全永久性的對自是指由于病理性自身抗體和免疫復(fù)合物的沉積破壞了血管和細(xì)胞而導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害臨床確診，并符合下列世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎）其他類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡，僅累及血液及關(guān)節(jié)等其他系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼），（1）由外在暴力引起并且造成表面可視性傷口指一組原發(fā)于肌肉的遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)為與神經(jīng)系統(tǒng)無關(guān)的肌肉無力和肌肉萎縮。40、I型糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥1型糖尿病的特征為由于胰島素分泌絕對不足引起嚴(yán)重胰島素缺乏導(dǎo)致慢性血糖升高，診斷，而且有血胰島素測定及血C肽或尿C肽測定結(jié)果支持診斷，并且滿足下列所有條件：因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器；或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。③血涂片中出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞，①血漿促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平>（2）有電子計算機斷層掃描（CT）、磁共振掃描（MRI）指發(fā)生在腎上腺或腎上腺外嗜鉻組織的以分泌過多的兒茶酚胺為表現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫指因阿爾茨海默病以外的腦的器質(zhì)性疾病造成腦功能衰竭導(dǎo)致永久不可逆性的嚴(yán)重癡瘤夾閉手術(shù)。腦動脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)指因絲蟲感染導(dǎo)致淋巴循環(huán)阻塞出現(xiàn)嚴(yán)重淋巴水腫，達(dá)到國際淋巴學(xué)會淋巴腫分期第下列疾病不在保障范圍內(nèi)1）局限硬皮病2）嗜酸細(xì)胞筋膜炎3）CREST綜顱骨打孔手術(shù)、硬膜下血腫清除術(shù)、未破裂動脈瘤預(yù)防性手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)、顱骨切開或切除減壓術(shù)、腦積水腦脊液分流手術(shù)、經(jīng)蝶骨腫瘤切除術(shù)及其他原）；指被保險人因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性肺源性心臟病并且引起慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)之心功能常地傳導(dǎo)到心室，造成心室率過于緩慢，出現(xiàn)心力衰竭和因大腦供血不足導(dǎo)致的暈厥、阿-），非開胸的血管旁路移植手術(shù)、因其他病因而進(jìn)行的旁路移植手術(shù)，對其他動脈進(jìn)行的指被保險人因嚴(yán)重心肌炎性病變導(dǎo)致心功能損害造成持續(xù)的永久不可逆性的心功能衰瑞氏綜合征（Reye綜合征）是線粒體功能障礙性疾病。導(dǎo)致脂肪代謝障礙，引起短鏈?zhǔn)侵冈虿幻鞯南到y(tǒng)性血管炎，并須滿足下列全部條件:脊髓小腦變性癥為一組以小腦萎縮和共濟(jì)失調(diào)為主要臨床特點的多與遺傳有關(guān)的疾病。（1）脊髓小腦變性癥必須由三級醫(yī)院診斷，并有下列（2）永久不可逆喪失自主生活能力，無法獨立完成六項（1）必須由三級醫(yī)院診斷，臨床檢查證實腦電圖存在周期性復(fù)合波、腦脊液?-球蛋（2）被保險人出現(xiàn)運動障礙，永久不可逆喪失自主體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算，面部總面積為全身體表面積的3%。面部面積不骨下動脈）、胸主動脈、腹主動脈及其主要分支（85腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動（1）造成被保險人智力低常的嚴(yán)重頭部外傷或疾?。ㄗ陨砻庖咝愿窝资且环N原因不明的慢性肝臟的壞死性炎性疾病，機體免疫機制被破壞，（2）血液中存在高水平的自身免疫抗體，如ANA（抗核抗體）、SMA（抗平滑肌抗體）、（1）心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會永久性神經(jīng)損害是指由細(xì)菌性腦脊髓膜炎引起的耳聾、失明、動眼神經(jīng)麻痹、腦積水、白塞病是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、）；繼發(fā)性肺動脈壓力持續(xù)增高，導(dǎo)致右心室肥厚已經(jīng)造成永久不可逆的體力活動能受限，（2）矯正視力低于0.02（采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算敗血癥引起的MODS的診斷應(yīng)由?？漆t(yī)生證實。非敗）；（2）急性發(fā)作的臨床癥狀體征，包括呼吸急促、呼（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV(hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH)，是一組由多種病因誘發(fā)細(xì)胞因子“瀑布式”（2）組織活檢可見無定形粉染物質(zhì)沉積，且剛（3）沉積物經(jīng)免疫組化、免疫熒光、免疫電鏡或質(zhì)譜蛋①腎臟：出現(xiàn)大量蛋白尿或表現(xiàn)為腎病綜合征，24小時尿蛋白定量＞0.5g，以全及心房顫動時N末端前體腦鈉肽（NT-proBNP332ng/L；③肝臟：肝上下徑（肝叩診時鎖骨中線上量得的肝上界到肝下界的距離）＞通過采集病變部位脫落細(xì)胞、細(xì)針吸取病變部位細(xì)胞、體腔積液分離病變細(xì)胞等方式獲取病變細(xì)胞，制成涂片，進(jìn)行病理檢查的方法，屬于細(xì)胞病理學(xué)檢查，不屬于組織病理10），是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的國際通用的疾病分類方法。《），化程度的補充編碼。其中形態(tài)學(xué)編碼：0代表良性腫瘤；1代表動態(tài)未定性腫瘤；2代表原位癌和非侵襲性癌；3代表惡性腫瘤（原發(fā)性）；6代表惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性）；9代表惡性【TNM分期】TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由美國癌癥聯(lián)合委員會與國pN1a：轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）pN1b：單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包TNM011020100001100000000101001【語言能力完全喪失或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙】嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣2）移動：自己從一個房動：自己上下床或上下輪椅4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便【永久不可逆】指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療180天后，仍無法【住院】指被保險人因疾病而入住醫(yī)院的正式病房進(jìn)行治療，正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床【基本醫(yī)療保險】本保險合同所稱的基本醫(yī)療保險是指《中華人民共和國社會保險法》（1）床位費：本保險合同的計劃一和計劃二：床位費指住院期間實際發(fā)生（3）重癥監(jiān)護(hù)室床位費指住院期間出于醫(yī)學(xué)必要被保險人需在重癥監(jiān)護(hù)室（5）膳食費：指住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部門的、（6）檢查檢驗費：指住院期間實際發(fā)生的，以診斷疾病為目的，采取必要（7）治療費：指住院期間以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生（8）藥品費：指住院期間實際發(fā)生的合理且必要的由醫(yī)生開具的具有國家（12）中醫(yī)治療費用：以治療惡性腫瘤或原位癌為目的發(fā)生的必需且合理的中醫(yī)治療、1．符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險人對是否醫(yī)學(xué)必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核【物理治療、中醫(yī)理療及其他特殊療法】物理治療是指應(yīng)用人工物理因子（如光、電、【化學(xué)療法】指針對于惡性腫瘤的化學(xué)治療?；熓鞘褂冕t(yī)死癌細(xì)胞、抑制癌細(xì)胞生長繁殖為目的而進(jìn)行的治療。本合同所【放射療法】指針對惡性腫瘤的放射治療。放療是使用各種組織，以抑制和殺滅癌細(xì)胞為目的而進(jìn)行的治療。本合同所【腫瘤免疫療法】指應(yīng)用免