2024急救護理常規(guī)

（一）心臟驟停的急救援理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持護理常規(guī)

按急診搶救患者護理常規(guī)

【護理評估】

1、快速推斷患者意識呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，視察其對刺

激有無反應(yīng)，推斷意識是否丟失，推斷時間不超過10秒。確認(rèn)患者

意識丟失，馬上呼救，尋求他人幫助。

2、推斷呼吸看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻,

感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流溢出的聲音，推斷有無呼吸，推斷

時間不超過10秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)馬上賜予人工呼吸。

3、推斷患者頸動脈搏動術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中

（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，推斷時

間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應(yīng)馬上行胸外心臟按壓。

【護理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應(yīng)馬上向四周人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師,

主動就地?fù)尵?，馬上進行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。

2、緊急實施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），

取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

（2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采納仰頭抬頜法：患

者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食

指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)

剛好清理呼吸道，取下活動義齒，在開放氣道。

(3)胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸

骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的精確部位,

另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓

部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量

垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4?5cm,5?13

歲兒童為3cm,嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。

(4)人工呼吸：人工呼吸采納口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用

口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸

廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼

氣時，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量

為700—1000mL

應(yīng)用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8-

10ml/min,一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，

每次送氣400—600ml瀕率10—12次/分鐘。

(5)送氣同時視察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。胸外

按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環(huán)后再次推斷頸動脈

搏動及自主呼吸10秒，如已復(fù)原，進行進一步生命支持；如自

主呼吸未復(fù)原，接著上述操作5個循環(huán)再次推斷，直至高級生

命支持人員及儀器設(shè)備的到達。

(6)心肺復(fù)蘇的過程中親密視察有效指征：①能摸到大動脈搏動,

收縮壓在80Kpa(60mmHg)以上；②發(fā)組減退，面色、口唇、

甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮?。虎芎粑纳?/p>

或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿;

⑦心電圖波形改善。

以上只要出現(xiàn)前2項指標(biāo)，說明有效，應(yīng)接著行CPR。胸外心臟

按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時馬上行氣管內(nèi)插管或

人工呼吸機協(xié)助呼吸。

3、快速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑剛好精確賜予各種搶

救藥物，訂正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并親密視察藥物的效果。

4、進行心電監(jiān)護。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進行

電除顫術(shù)

【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，確?；颊咝那榉€(wěn)定，使患者協(xié)作治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

二、心肺復(fù)蘇高級和持續(xù)生命支持護理常規(guī)

按急診搶救患者護理常規(guī)

【護理評估】

1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等變更。

2、評估患者的皮膚是否完好。

3、精確評估尿量，尤其是每小時的尿量。

4、評估患者的心理反應(yīng)，有無恐驚、膽怯等。

【護理措施】阿

1、進行連續(xù)心電監(jiān)護，每小時15—30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴(yán)

密視察意識、瞳孔等變更，出現(xiàn)異樣馬上通知醫(yī)師處理。

2、接著吸氧，親密視察呼吸頻率、節(jié)律的變更。行氣管插管術(shù)能

和運用呼吸機者，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣

分析、血氧飽和度等。

3、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，剛好抽吸

氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道堵塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌

操作，氣管切開者按氣管切開護理常規(guī)護理。

4、高熱者按高熱護理常規(guī)。

5、愛護腦組織，及早運用冰帽。遵醫(yī)囑賜予脫水劑、激素、促進

腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水

腫。

6、記錄24小時出入水量，留意每小時尿量的變更。

7、做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項

記錄。

8、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救。

【健康指導(dǎo)】

1、安撫和激勵患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與協(xié)作。

（二）急性左心衰護理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護理常規(guī)。

【護理常規(guī)】

1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合狀況。

2、視察患者的呼吸變更，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)

防肺水腫發(fā)生。

3、評估患者有無發(fā)組，是否缺氧，評價循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平

衡狀況。

【護理措施】

1、幫助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，肯定臥床休

息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5?6L/min,濃度為40%?60%,

用50%酒精做濕化吸氧。必要時，間歇或連續(xù)面罩下加壓給

氧或正壓呼吸。

3、馬上建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對癥治療。

4、持續(xù)進行心電監(jiān)護，了解患者心率和心律變更，剛好發(fā)覺潛

在的致命性心律失常。

5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、精確記錄24小時出入水量，依據(jù)水電解質(zhì)平衡狀況遵醫(yī)囑

調(diào)整輸液種類及總量。

7、做好患者平安護理，防止墜床。

8、供應(yīng)低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導(dǎo)】

1、保持樂觀、開朗，避開心理壓力。

2、激勵患者熬煉身體，增加反抗力。

3、留意防寒保暖，防止過度疲憊。

4、早期預(yù)防和限制基礎(chǔ)疾病。

（三）過敏性休克護理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)

【護理評估】

1、細(xì)致評估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)

灌注的狀況。

3、視察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，馬上停用或消退引起過敏反

應(yīng)的物質(zhì)。

2、就地?fù)尵龋瑢⒒颊咂脚P。

3、馬上皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5—Img,小兒酌減。

癥狀不緩解,遵醫(yī)囑隔20?30min再皮下或靜脈注射0.5mg.

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、

洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困

難者可行氣管切開。

6、遵醫(yī)囑予地塞米松5?10mg靜脈注射或氫化可的松100—

200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注;抗組胺類藥物如

異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間控胺等。

7、心臟驟停者，應(yīng)馬上賜予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評估患者生命體征、尿量、并記錄表。

【健康指導(dǎo)】

1、避開接觸過敏源。

2、賜予心理疏導(dǎo)，減輕驚慌壓力。

(四)急性中毒搶救援理常規(guī)

按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護理常規(guī)。

【護理評估】

1、剛好了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

2、評估患者生命體征的變更，留意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度

及有無腐蝕征象。

3、視察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、視察患者意識神態(tài)及神經(jīng)反射，評估有無神經(jīng)系統(tǒng)變更。

5、視察患者洗胃、用藥后的生命體征變更，監(jiān)測尿量，了解腎

功能。

【護理措施】

1、馬上終止接觸毒物。

2、快速清除體內(nèi)尚未被汲取的毒物。

(1)毒物由呼吸道吸入者，馬上脫離中毒現(xiàn)場，移至通風(fēng)良好的

環(huán)境中，賜予氧氣吸入、休息、保暖。

(2)毒物經(jīng)皮膚和粘膜汲取者，馬上去除污染衣服，用清水徹底

清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

(3)毒物由消化道汲取者，馬上進行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對服

強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉

淀物愛護胃粘膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，

賜予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳解除。

4、建立靜脈通道，予以對癥補液以促進以汲取毒物的解除。

5、激勵患者大量飲水，同時遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的解

除。

6、做好心電監(jiān)護及搶救協(xié)作，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護

理。

7、視察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環(huán)等變更，精確視察

出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺，腦水腫及呼吸、

循環(huán)、腎衰竭時，主動協(xié)作醫(yī)師搶救。

8、剛好留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進

行毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時，應(yīng)做好透析前打算工作。

【健康指導(dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，

2、告知患者復(fù)原期留意事項。

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護學(xué)問。

（五）急性食物中毒的急救援理常規(guī)

按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救援理常規(guī)

【護理評估】

1.了解食物中毒時間、中毒食物的性質(zhì)和量。

2.視察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等狀況。

3.視察病情及生命體征的變更，具體記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔

吐頻繁者防脫水，同時留意腹痛的性質(zhì)和部位。

4.視察水電解質(zhì)平衡狀況，視察有無并發(fā)癥。

【護理措施】

1.對食物仍在胃腸道尚未汲取者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)

瀉。

2.快速建立靜脈通道，促進已吸入毒物的排泄，遵醫(yī)囑予已利尿?qū)?/p>

癥補液治療。

3.遵醫(yī)囑剛好采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4.加強飲食管理。病情輕者，賜予清淡流質(zhì)飲食，激勵口服補液；

嘔吐猛烈者，應(yīng)暫飲食。

5.重癥患者賜予吸氧并肯定臥床休息，按急診搶救患者護理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1.?囑患者留意飲食衛(wèi)生。

2..勿食腐敗變質(zhì)食物。

（六）急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)

按消化?？萍凹毙宰o理常規(guī)。

【護理評估】

1.了解患者發(fā)生中毒的時間，經(jīng)過，毒物汲取的途徑，種類。

2.視察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變更，視察有無阿

托品中毒。

4.視察有無休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發(fā)癥。

5.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮，抑郁等。

【護理措施】

1.快速解除毒物。馬上撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或

1%—5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發(fā)。

2.對口服中毒者，剛好反復(fù)徹底有效洗胃，盡早解除未汲取的毒物。

用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錦酸鉀溶液洗胃（美曲磷

脂中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時，禁用

高鋅酸鉀溶液洗胃），直至清洗至無藥味為止。

3.快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑運用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，剛好有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或

人工呼吸，必要時行氣管插管。

5.持續(xù)進行心電監(jiān)測，具體記錄病情變更。發(fā)覺異樣即刻通知醫(yī)師予

以對癥處理。

6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊吡粢獗Ｅ?/p>

7.口服有機磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后賜予流質(zhì)，

半流質(zhì)直至普食。

8.做好患者口腔護理。

【健康指導(dǎo)】

1.賜予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。

2.對自殺者的家屬，供應(yīng)情感支持。

3.宣揚預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)學(xué)問。

（七）一氧化碳中毒搶救援理常規(guī)

按急性中毒搶救援理常規(guī)

【護理評估】

1.評估發(fā)生一氧化碳中毒的環(huán)境和時間。

2.監(jiān)測患者的生命體征，神志，瞳孔等變更。

3.評估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥。

【護理措施】

1.將中毒者快速脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣流通處。

2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停

止者，馬上行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機協(xié)助呼吸。

4.對輕度中毒者，賜予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)峻中毒者，馬上賜予高濃度

吸氧，氧氣流量為6?8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、

吠塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細(xì)胞功能復(fù)原。

6.做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護理。

7.高熱患者按高熱護理常規(guī)。

8.昏迷患者按昏迷護理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1.做好定時對煤氣管道的平安檢查。

2.洗澡或運用爐火取暖時，留意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。

3.進行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救學(xué)問指導(dǎo)。

（八）急性酒精中毒護理常規(guī)

按急性中毒搶救援理常規(guī)

【護理評估】

1.了解中毒者飲入酒精的時間、量級濃度。

2.評估患者的呼吸及意識狀態(tài)。

3.評估患者嘔吐的次數(shù)，視察嘔吐物的性狀、有無胃出血。

【護理措施】

1.對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，留意保暖。

2.對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿

齊小如納洛酮、吠塞米等，加速乙醇的解除。

3.愛護胃粘膜。遵醫(yī)囑賜予法莫替丁等愛護胃粘膜的藥物，同時可

運用抗生素預(yù)防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。

5.做好平安護理，躁動著防墜床和顱腦損傷。

6.對于呼吸抑制者，馬上通知醫(yī)師行氣管插管，做好協(xié)助呼吸打算。

7.訂正休克，防止腦水腫、低血糖發(fā)生。

【健康指導(dǎo)】

1.給與心理疏導(dǎo)。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。

（九）急性巴比妥類藥物中毒護理常規(guī)

按急性中毒搶救援理常規(guī)

【護理評估】

1.訊為患者服藥時間、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。

2.評估患者的生命體征、瞳孔的大小、對光反射和角膜反射，了解呼

吸的節(jié)律，推斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會狀況，有無各種應(yīng)激事務(wù)，有無焦慮，抑郁等

癥狀。

【護理措施】

1.馬上用溫開水或1：5000高錦酸鉀溶液洗胃。

2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.賜予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑運用呼吸興奮劑；呼吸

停止者，馬上行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機協(xié)助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的解除。

5.親密視察病情變更，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留

置導(dǎo)尿。

6.昏迷患者按昏迷護理常規(guī).

【健康指導(dǎo)】

1.向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進睡眠。

2.告知患者服用催眠藥物的精神依靠性及副作用。

3.指導(dǎo)患者家屬加強冷靜安眠藥管理，避開發(fā)生意外。

（十）急性亞硝酸鹽中毒護理常規(guī)

按急性中毒搶救援理常規(guī)。

【護理評估】

1.評估患者的生命體征.意識狀態(tài)，視察患者口唇.指甲及皮膚

粘膜的顏色，推斷中毒程度。

2.視察患者有無頭暈、頭痛、腹痛、煩躁擔(dān)心、呼吸困難，有無

昏迷、抽搐及休克癥狀。

3.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、恐驚等。

【護理措施】

1.快速解除體內(nèi)毒素物，如洗胃.導(dǎo)瀉.灌腸等。

2.肯定臥床休息，賜予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4.對缺氧者，賜予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑。

5.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍(lán)1—

2mg/kg加入25%?50%葡萄糖溶液40?60nli中緩慢靜脈注射，同時大

劑量運用維生素C。

6.對嚴(yán)峻中毒者，做好交叉配血及輸血打算，改善缺氧，增加循

環(huán)血量，訂正循環(huán)衰竭。有休克者，遵醫(yī)囑運用升壓藥。

7.親密視察生命體征及其他病情變更，做好記錄。

【健康指導(dǎo)】

1.留意飲食衛(wèi)生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過久或變質(zhì)的蔬菜，禁食簇新腌制的咸菜。

（十一）中暑搶救援理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)。

【護理評估】

1、詢問患者發(fā)病時所處環(huán)境，有無遮陽、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是

否高溫作業(yè)等。

2、評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷,

評估中著類型。

3、評估有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水。

【護理措施】

1、馬上置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20-25℃）,

取平臥位體息。

2、對先兆中暑或輕度中暑者，供應(yīng)淡鹽開水口服或涼爽飲料、

人丹等；對于重度中暑者，馬上建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對癥處理。

3、賜予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈

處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物隆溫。

4、嚴(yán)密視察生命體征、神志等變更。實行降溫措施后，至少每

30分鐘測量肛溫1次并記錄。假如肛溫降至38℃,暫停降溫，并維

持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯

下降，應(yīng)停止降溫。

5、對于病情危重者，賜予心電監(jiān)護，記錄24小時出入水量。

6、做好口腔及皮膚護理。

7、供應(yīng)高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規(guī)、驚厥護理常規(guī)、昏

迷護理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識。

2、交待高溫工作者，避開勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救學(xué)問。

(十二)電擊傷搶救援理常規(guī)

按外科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)。

【護理評估】

1、詢問患者發(fā)生觸電的時間、地點、電源電壓的凹凸。

2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測有無心律不齊、心動過速。

3、評估患者生命體征、神志等變更，視察有無呼吸頻率變更，

肌肉抽搐、血壓下降、神志的變更。

【護理措施】

1、快速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，視察病情變更，遵醫(yī)囑賜予對癥支

持治療。

3、電擊傷嚴(yán)峻者，保持呼吸道通暢：

(1)心博驟停或呼吸驟停者，分別賜予胸外心臟按壓或人工呼

吸、氣管插管等。

(2)昏迷患者按昏迷護理常規(guī)護理。

4、快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

5、吸氧，并進行心電監(jiān)護和中心靜脈壓監(jiān)測。

6、評估患者的生命體征、神志等變更，限制體溫在32℃,精確

記錄出入水量。

7、有創(chuàng)面者，對創(chuàng)面進行嚴(yán)格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口

并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期運用抗生素預(yù)防和限制感染，注射破傷

風(fēng)抗毒素。

【健康指導(dǎo)】

1、宣揚平安用電學(xué)問。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范

措施。

（十三）溺水搶救援理常規(guī)

按內(nèi)科及急診科搶救患者護理常規(guī)。

【護理評估】

1、詢問溺水時間、地點、水源性質(zhì)，檢查有無合并外傷。

2、評估患者的生命體征、神志等，評估呼吸頻率和深度，了解

窒息的程度及有無其他系統(tǒng)功能變更。

3、評估尿量，留意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無尿，視察是

否出現(xiàn)各種病理反射。

【護理措施】

1、對于心跳、呼吸停止者，馬上進行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸

驟停的急救及復(fù)蘇后護理常規(guī)。

2、對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內(nèi)側(cè)水、

分泌物等，愛護呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、

鼻、咽、氣管內(nèi)積水。切忌因倒水時間過長影響其搶救。

3、快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑訂正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

4、賜予高流量氧氣吸入。

5、愛護腦組織，遵醫(yī)囑采納低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變更，并做好記

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)有溺水危急的患者及其家屬，加強平安。

2、對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會支持。

（十四）急性腦梗死患者的急救援理常規(guī)

1.取平臥位頭偏向一側(cè)，抬高床頭15°?30°。

2.賜予氧氣吸入，剛好清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3.賜予多功能心電監(jiān)護，每15?30分鐘測血壓、脈搏一次，并

記錄。

4.快速建立靜脈通路。

5.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，利尿劑或其它搶救藥物。

6.嚴(yán)密視察神志，瞳孔，生命體征變更，肢體活動及皮膚受壓狀

況，并做好記錄。

7.遵醫(yī)囑賜予留置尿管，記錄出入量。

8.留意平安、預(yù)防墜床。

（十五）呼吸衰竭的急救援理常規(guī)

1.取坐位或半坐臥位。

2.賜予氧氣吸入（I型為高濃度高流量，II型為低濃度低流量）,

有肺水腫時應(yīng)用酒精濕化，以改善肺的氣體交換。保持呼吸道通暢，

剛好清除呼吸道分泌物，必要時遵醫(yī)囑賜予超聲霧化吸入。

3.賜予多功能心電監(jiān)護，留意視察生命體征及呼吸困難狀況的變

更，并細(xì)致做好記錄。

4.快速建立靜脈通路，剛好精確執(zhí)行醫(yī)囑。

5.氣管插管或氣管切開者，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)氣管插管或氣管切開患者

的護理常規(guī)進行護理。

6.應(yīng)用呼吸機通氣時，應(yīng)親密視察各參數(shù)的設(shè)定值是否與病情相

符，并依據(jù)病情變更剛好按醫(yī)囑進行調(diào)整。

7.留意視察氧療的危害及其他并發(fā)癥

8.留意平安、預(yù)防墜床。

（十六）上消化道出血的急救援理常規(guī)

1.肯定臥床休息。嘔血時可取半臥位，頭偏向一側(cè)。

2.賜予氧氣吸入，剛好清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。隨

時清理血跡，削減不良刺激。

3.賜予多功能心電監(jiān)護，嚴(yán)密視察病情，監(jiān)測生命體征，視察患

者神志、嘔血及便血狀況，做具體記錄。

4.快速建立多條靜脈通道，剛好精確執(zhí)行醫(yī)囑。

5.出血期禁食禁水。

6.主動幫助醫(yī)生搶救，備好急救物品。

7.做好心理護理，解除患者精神驚慌及恐驚心理。

（十七）慢性堵塞性肺部疾患的急救援理常規(guī)

1.取坐位或半坐位。

2.賜予持續(xù)低流量給氧，流量1?2L/min。

3.賜予多功能心電監(jiān)護，親密視察病情變更，如神志、呼吸深度、

頻率、口唇的顏色及血氧變更。

4.建立靜脈通道，剛好精確執(zhí)行醫(yī)囑，依據(jù)病情記錄出入量。

5.指導(dǎo)患者有效咳痰，必要時吸痰。

6.留意肺性腦病早期癥狀，出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉

抽搐時，應(yīng)剛好通知醫(yī)生。

（十八）大咯血窒息的急救援理常規(guī)

1.肯定臥床，床頭抬高10°?15。，頭偏向一側(cè)。

2.賜予氧氣吸入，剛好清理呼吸道分泌物，清除血跡，保持呼吸

道通暢，減輕不良刺激。

3.賜予心電監(jiān)護，親密監(jiān)測患者神志及病情變更。

4.快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑精確應(yīng)用藥物。應(yīng)用止血藥時，應(yīng)

留意視察用藥后的效果及不良反應(yīng)。

5.必要時行體位引流，體位引流無效時，應(yīng)快速打算氣管插管或

氣管切開包，幫助醫(yī)師進行氣管內(nèi)取出淤血塊。

6.精確記錄搶救經(jīng)過及清除血塊的量、顏色、性質(zhì)等。

7.窒息解除時，應(yīng)剛好勸慰患者，使其穩(wěn)定心情，減輕焦慮、恐

驚心理。

（十九）急性呼吸窘迫綜合癥的急救援理常規(guī)

1.肯定臥床，依據(jù)病情取半坐位或端坐臥位。

2.賜予氧氣吸入。建立人工氣道者，加強氣道濕化。

3.賜予心電監(jiān)護，親密視察生命體征、神志、面色、缺氧狀況，

細(xì)致做好記錄。

4.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑剛好精確用藥。

5.運用機械通氣時，應(yīng)親密視察、記錄各參數(shù)，剛好處理報警信

息。6.激勵患者咳嗽、咳痰，指導(dǎo)有效呼吸，以改善通氣。

7.嚴(yán)密視察病情變更做好記錄。

（二十）急性腦出血的急救援理常規(guī)

1.肯定臥床，頭部抬高15?30°,昏迷患者頭偏向一側(cè)。

2.賜予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，剛好清除呼吸道內(nèi)分泌物,

必要時吸痰。

3.賜予多功能心電監(jiān)護，嚴(yán)密視察意識、瞳孔、生命體征變更,

做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑剛好精確用藥，脫水劑等。

5.留意平安，防止墜床。

6.有手術(shù)指征者，做好轉(zhuǎn)運交接打算.

（二十一）癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救援理常規(guī)

1.肯定臥床，專人守護，防止墜床及意外損害。

2.發(fā)作時，快速解開衣扣、褲帶。將牙墊或包袱紗布的壓舌板

放入上下臼齒之間，以防止舌咬傷。有舌咬傷者，在發(fā)作間歇時，剛

好賜予處理。

3.賜予氧氣吸入，剛好清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

4.嚴(yán)密視察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔的變更，并做

好記錄。

5.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用冷靜藥物。

6.評估、視察、記錄癲癇發(fā)作及間歇持續(xù)時間，發(fā)作時的癥狀及

誘發(fā)因素。

7.告知家屬勿用力按壓患者肢體，以防關(guān)節(jié)脫位或肌肉拉傷。

8.保持環(huán)境寧靜以削減刺激。

（二十二）糖尿病酮癥酸中毒的急救援理常規(guī)

1.肯定臥床，保持環(huán)境寧靜。

2.賜予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。有氣道不暢時，應(yīng)及早行氣

管插管或氣管切開。

3.持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密視察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、

電解質(zhì)變更，并細(xì)致做好記錄。

4.建立兩條以上靜脈通路，剛好正確執(zhí)行醫(yī)囑，防止并發(fā)癥。

5.遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素。訂正酸中毒藥物，常用5%碳酸氫鈉。

6.應(yīng)用胰島素時，應(yīng)留意視察血糖的變更，嚴(yán)防低血糖昏迷的發(fā)

生。

7.若出現(xiàn)心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢濕冷、精神萎靡

或昏迷時，應(yīng)提示休克的存在。

8.留意視察血鉀訂正狀況，遵醫(yī)囑定時抽血送檢，并留意腹脹、

腸鳴音、腸蠕動及心電圖等的變更。

（二十三）支氣管哮喘的急救援理常規(guī)

1患者呈坐位或半坐位。

2.賜予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。

3.親密視察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、發(fā)組等狀況，并做

好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，并親密視察藥物副作

用及療效。

5.指導(dǎo)教會患者正確進行霧化吸入的方法，評估霧化效果。

6.運用機械通氣時，應(yīng)親密視察呼吸機參數(shù)，剛好處理報警信息。

7.指導(dǎo)患者留意保暖，預(yù)防感冒，增加免疫力。日常生活中避開

接觸過敏原。

（二十四）高血壓急癥的急救援理常規(guī)

1.指導(dǎo)患者臥床休息，避開心情激烈，變換體位時動作應(yīng)緩慢，

以免發(fā)生意外。

2.賜予氧氣吸入。

3.親密視察血壓的變更，嚴(yán)密監(jiān)測尿量，剛好發(fā)覺心、腎功能的

不良變更。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑剛好精確用藥，如脫水劑、利尿劑等。

5.嚴(yán)密視察病情變更，警惕高血壓腦病、高血壓危象、腦出血的

發(fā)生。

5.1若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物不清、意識障礙甚至抽搐、昏迷時,

應(yīng)考慮并發(fā)高血壓腦病，應(yīng)馬上報告醫(yī)生。

5.2若血壓急劇上升，伴有頭痛、嘔吐時，應(yīng)考慮有高血壓危象

的可能，應(yīng)馬上報告醫(yī)生。

5.3猛烈頭痛后突然昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，出現(xiàn)偏癱等癥狀，

應(yīng)考慮腦出血，馬上通知醫(yī)生進行搶救。

6.勸慰患者，幫助其消退焦慮、恐驚心

（二十五）胸部創(chuàng)傷患者的急救援理常規(guī)

1.保持呼吸道通暢，予氧氣吸入；必要時可作氣管插管或氣管切

開；心臟驟停者馬上行心肺復(fù)蘇術(shù)。

2.快速建立兩條以上靜脈通道，補充血容量，訂正休克。

3.氣胸、血胸的處理：開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉合性氣

胸處理。張力性氣胸先用粗針穿刺胸腔減壓，再做閉式引流。

4.訂正反常呼吸:可用敷料加壓包扎，訂正反常呼吸。

5.嚴(yán)密視察患者的病情變更，做好記錄。

（二十六）腹部外傷患