慢性阻塞性肺病課件

慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease

呼吸內科鄧星奇慢性阻塞性肺病目的要求掌握慢性支氣管炎的診斷標準和阻塞性肺氣腫的含義。熟悉慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，機體與外界因素對發(fā)病的關系。了解對慢性支氣管炎和肺氣腫防治的措施。慢性阻塞性肺病目的要求

一、熟悉慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，發(fā)病機制和病理變化特征。

二、掌握慢性阻塞性肺疾病的概念及診斷知識。

三、掌握慢性阻塞性肺疾病的治療原則。

四、明確慢性阻塞性肺疾病是危害人民健康的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高，并發(fā)癥嚴重，危害性大，必須積極防治。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD慢性阻塞性肺病COPD：日益受到重視的問題WHO:慢性阻塞肺疾病(COPD)全球創(chuàng)議--GOLD中華醫(yī)學會：慢性阻塞性肺病(COPD)診治規(guī)范慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病概念慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)：是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。慢性阻塞性肺病

2004年

COPD是一種可以預防、可以治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特點。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）的影響，肺部產生異常的炎癥反應，從而產生氣流受限，常呈進行性加重。COPD不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應。

慢性阻塞性肺病概念慢性支氣管炎(ChronicBronchitis）

指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征慢性阻塞性肺病概念阻塞性肺氣腫（Obstructiveemphysema):

指肺部終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣道氣腔出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。慢性阻塞性肺病概念COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD一些已知病因具有特征病理表現的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎均不屬于COPD慢性阻塞性肺病COPD與哮喘的關系支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。慢性支氣管炎合并支氣管哮喘氣流受限不完全可逆COPD支氣管哮喘合并慢性支氣管炎慢性阻塞性肺病慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流阻塞1112354687910慢性阻塞性肺病COPD的危害性COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趨勢。COPD的致殘率高，給患者和家庭帶來巨大的痛苦。COPD還造成巨大的社會和經濟負擔。1990年，在疾病經濟負擔中，COPD排在第12位，估計到2020年將排到第5位。慢性阻塞性肺病我國COPD現狀2000年中國主要死亡原因死因1.惡性腫瘤2.腦血管病3.心臟病4.呼吸系病5.損傷和中毒6.消化系病

...構成比27.2320.8116.4912.776.693.37

表1慢性阻塞性肺病2000年中國農村主要死亡原因死因1.呼吸系病2.惡性腫瘤3.腦血管病4.損傷和中毒5.心臟病6.消化系病

...構成比21.462018.5711.7710.784.20

表2我國COPD現狀慢性阻塞性肺病表3各地區(qū)有差別，男女之間有差別引自程顯聲等.中華結核和呼吸雜志1998.21：749地區(qū)北京湖北遼寧合計15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0患病率(%)

男

不同地區(qū)15歲以上人群COPD患病率我國COPD現狀人數例數患病率(%)人數例數患病率(%)人數例數女合計慢性阻塞性肺病美國死亡率年齡調整的百分比變化1965-1998年00.51.01.52.02.53.0Proportionof1965Rate1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCauses慢性阻塞性肺病COPD的發(fā)病危險因素宿主因素 基因，如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥 氣道高反應性 肺生長環(huán)境因素 吸煙 職業(yè)粉塵和化學物質空氣污染 感染 社會經濟狀態(tài)慢性阻塞性肺病病因及發(fā)病機制吸煙(smoking)職業(yè)性粉塵和化學物質大氣污染(airpollution)感染(infection)是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他因素慢性阻塞性肺病蛋白酶

O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒細胞肺泡壁破壞（肺氣腫）COPD的發(fā)病機制抗蛋白酶系統(tǒng)破壞肺彈力纖維+

肺泡巨噬細胞吞噬功能下降

粘液分泌增多

纖毛運動減退

氣道慢性炎癥氣道重塑氣流受限反復感染慢性阻塞性肺病二、慢性炎癥引起ＣＯＰＤ的各種因素均可引起支氣管慢性炎癥。炎癥細胞及分布：１、大氣道：肺泡巨噬細胞、Ｔ淋巴細胞（CD8＋）、中性粒細胞２、小氣道：中性粒細胞３、肺實質：肺泡巨噬細胞、Ｔ淋巴細胞（CD8＋）、中性粒細胞４、肺動脈：Ｔ淋巴細胞（CD8＋）、中性粒細胞炎癥介質：LTB4、IL-8、TNF-α等。慢性阻塞性肺病炎癥氣流受限小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降慢性阻塞性肺病哮喘致敏劑COPD毒性劑氣流受限完全可逆完全不可逆哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸性粒細胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞嗜中性粒細胞慢性阻塞性肺病有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應激COPD病理修復機制蛋白酶抗蛋白酶宿主因子慢性阻塞性肺病病理改變COPD的病理改變主要為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病28慢性阻塞性肺病慢性支氣管炎的病理上皮細胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失。緩解期粘膜上皮修復、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細胞數目增多肥大，分泌亢進，腔內分泌物潴留?；啄ぷ兒駢乃?。腺體增生肥大。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病各級支氣管壁有各類炎癥細胞浸潤，以漿細胞、淋巴細胞為主。急性發(fā)作期：大量中性粒細胞，粘膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導致管腔狹窄。炎癥導致氣道壁的損傷和修復過程反復循環(huán)發(fā)生。修復過程導致氣道壁的結構重塑，膠原含量增加及疤痕形成。慢性阻塞性肺病肺氣腫的病理改變肺過度膨脹，彈性減退。外觀：灰白或蒼白表面可見多個大小不一的大泡。鏡檢：肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大泡，血液供應減少，彈力纖維網破壞。細支氣管壁有炎癥細胞浸潤，管壁粘液腺及杯狀細胞增生、肥大，纖毛上皮破損，纖毛減少。血管內膜增厚或管腔閉塞。慢性阻塞性肺病病理學（Pathology)normalCOPD慢性阻塞性肺病病理學（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變慢性阻塞性肺病病理學（Pathology)表現為慢性氣道炎癥支氣管粘膜內炎性細胞浸潤支氣管粘液腺體增生支氣管粘膜毛細血管充血慢性阻塞性肺病病理學（Pathology)慢性阻塞性肺病病理學（Pathology)鏡下肺泡壁變薄、脹大、破裂或形成大泡，彈力纖維網破壞，如同破損的漁網慢性阻塞性肺病病理學（Pathology)電鏡下肺泡壁的改變慢性阻塞性肺病COPD病理學特點

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結構改變炎癥細胞數量/活性增加:-中性粒細胞,-巨噬細胞,-CD8+淋巴細胞IL-8,TNF

,LTB4提高粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維組織增生粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉運粘膜損傷平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應性彈性收縮降低慢性阻塞性肺病病理學（Pathology)小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫混合型肺氣腫慢性阻塞性肺病小葉中央型由于終末細支氣管因炎癥而致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸細支氣管呈囊狀擴張，其特點時囊狀擴張的呼吸細支氣管位于二級小葉的中央區(qū)。慢性阻塞性肺病小葉中央型肺氣腫慢性阻塞性肺病全小葉型是呼吸細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內。有時兩型同時存在一個肺內稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病病理生理早期：反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣量（FEV1）、最大通氣量、最大呼氣量中期流速正常。有些患者小氣道（小于2mm直徑的氣道）功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄、阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。緩解期大多恢復正常。疾病發(fā)展，氣道阻力增加，成為不可逆性氣流受限。慢性阻塞性肺病病理生理慢支并發(fā)肺氣腫時，視其嚴重程度可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態(tài)肺順應性降低。病變侵入大氣道時，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量均降低。慢性阻塞性肺病隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫日益加重，大量肺泡周圍的毛細血管受肺泡膨脹的擠壓而退化，致使毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺區(qū)雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導致生理無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有通氣，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。慢性阻塞性肺病如此，肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，產生通氣與血流比例失調，使換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現呼吸衰竭。慢性阻塞性肺病病理生理氣道重塑肺氣腫殘氣量增加肺通氣功能障礙肺毛細血管床大量減少肺通氣血流比例失調缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭氣道阻力增加氣流受限慢性阻塞性肺病COPD—肺氣腫

V/Q失調機理肺氣腫肺泡壁破壞、融合-血管床肺泡充氣過度-毛細血管受壓毛細血管炎-管壁增厚、閉塞

血流灌注不足

V/Q＞0.8

無效通氣（死腔通氣）部分肺區(qū)氣道阻塞肺泡陷閉

通氣不足

V/Q＜0.8（相當于A-V分流）慢性阻塞性肺病V/Q失調主要影響O2

、無CO2原因1.A.V.氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍.2.氧離曲線S形已達平臺，無法多帶O2

，而CO2解離曲線呈直線.慢性阻塞性肺病

V/Q

<0.8V/Q

>0.8通氣減少血流灌注正常通氣良好血流灌注減少靜-動脈血分流死腔通氣V/Q比例失調缺氧,

PaO2

PaCO2

上升不明顯或COPD晚期，肺泡壁破壞＞50%，CO2

慢性阻塞性肺病臨床表現一、癥狀慢性咳嗽：晨間較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰?？忍担呵宄颗盘递^多，痰液為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。氣短或呼吸困難:最初僅在勞動、上樓或登山、爬坡時有氣促。隨著病變的發(fā)展，在平地活動時，甚至在靜息時也感氣促。喘息和胸悶慢性阻塞性肺病臨床表現（Clinicalsituation)慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽慢性咳痰任何形式氣短、呼吸困難喘息和胸悶進行性持續(xù)性活動后加重呼吸道感染后加重危險因子暴露史吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質來源于烹調和燃料的煙霧癥狀慢性阻塞性肺病臨床表現（Clinicalsituation)

叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱慢性阻塞性肺病二、體征早期無異常體征急性發(fā)作期有干、濕羅音喘息型有哮鳴音、呼氣延長并發(fā)肺氣腫則有肺氣腫體征慢性阻塞性肺病肺氣腫體征桶狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失；叩診呈過清音；心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診心音遙遠，呼吸音普遍減弱，呼氣延長。并發(fā)感染時肺部可有濕啰音。如劍突下出現心臟搏動及心音較心尖部明顯增強時，提示并發(fā)早期肺源性心臟病。慢性阻塞性肺病臨床表現（Clinicalsituation)

叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音體征視診：桶狀胸觸診：觸覺語顫減弱慢性阻塞性肺病輔助檢查一、X線檢查早期可無異常。病情反復發(fā)作，引起支氣管管壁增厚，細支氣管或肺泡間質炎癥細胞浸潤或纖維化，可見兩肺紋理增粗、紊亂、呈網狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺野較明顯。慢性阻塞性肺病肺氣腫的X線檢查胸廓擴張。肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。有時可見局限性透亮度增高，表現為局限性肺氣腫或肺大皰。肺血管紋理外帶纖細、稀疏和變直，而內帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心影狹長。慢性阻塞性肺病輔助檢查—X線檢查

早期無特異性，可出現肺氣腫征象，表現為胸廓擴張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長，呈垂位心。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病輔助檢查—肺功能檢查是COPD診斷、嚴重程度、預后、療效評價的主要指標。FEV1/FVC是評價氣流受限的敏感指標。FEV1%預計值是評估COPD嚴重程度的良好指標。吸入支氣管舒張劑后,FEV1/FVC＜

70%及FEV1＜

80%

預計值,可確定有不完全可逆的氣流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高,提示肺過度充氣。慢性阻塞性肺病輔助檢查—肺功能檢查

主要表現為阻塞性肺通氣功能障礙。慢性阻塞性肺病通氣功能－－用力肺活量

(forcedvitalcapacity)◆吸足氣后用最大力量以最快速度所能呼出的最大氣量Volume A AB FEV1 B AC FEV2 C AD FEV3 D

0S1S2S3Time慢性阻塞性肺病肺功能:正常和COPD慢性阻塞性肺病阻塞性肺通氣功能障礙FEV1/FVC＜

70%最大通氣量（MVV）和FEV1＜

80%預計值殘氣容積(RV)/肺總量(TLC)＞40%流量-容積曲線（FV）異常：呼氣瞬間流量(Vmax50、Vmax25)＜預計值70%，V50/V25＜2.5

慢性阻塞性肺病輔助檢查—CT檢查CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查主要用于鑒別診斷和科學研究慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病輔助檢查—實驗室檢查動脈血氣：判斷有無呼吸衰竭血液檢查：判斷有無感染痰液檢查：檢出病原菌，指導抗生素使用

慢性阻塞性肺病二、心電圖檢查一般無異常，有時可呈低電壓。慢性阻塞性肺病診斷（Diagnosis)有暴露于危險因子的歷史慢性咳嗽、咳痰和氣促肺功能檢查提示有不完全可逆的氣流受限有暴露于危險因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無呼吸困難癥狀也應該作肺功能檢查COPD的診斷慢性阻塞性肺病èCOPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難暴露于危險因子煙草職業(yè)室內/室外污染肺功能測定慢性阻塞性肺病診斷COPD：

關鍵點對于COPD的診斷和評價來說，肺功能測定是一個金標準。參與COPD診斷和處理的衛(wèi)生工作者均應能應用肺功能測定。慢性阻塞性肺病診斷（Diagnosis)

慢性支氣管炎診斷

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患時，可作出診斷。

慢性支氣管炎的臨床分型

單純型和喘息型

慢性阻塞性肺病診斷（Diagnosis)

COPD的病程分期：

急性加重期：指在疾病過程中，短期內出現咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重,痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。

穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

慢性阻塞性肺病COPD嚴重程度分級分級特征0：危險期

有患COPD的危險因素，正常肺功能

慢性咳嗽、咳痰

I：輕度FEV1/FVC<70%

，FEV1

80%預計值

有或無慢性咳嗽、咳痰

II：中度FEV1/FVC<70%，50%

FEV1<80%預計值

有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促

III：中度FEV1/FVC<70%，30%

FEV1<50%預計值

有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促

Ⅳ：極重度

FEV1/FVC<70%，FEV1<30%預計值或<50%預計值加上呼吸衰竭的臨床征象

慢性阻塞性肺病COPD發(fā)展過程中，根據病情可分：急性加重期：短期內咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘液膿性，痰量明顯增加或伴發(fā)熱等炎性表現。穩(wěn)定期：咳嗽，咳痰，喘息等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。慢性阻塞性肺病鑒別診斷（differentialdiagnosis)肺結核支氣管哮喘支氣管擴張支氣管肺癌矽肺及其他塵肺慢性阻塞性肺病鑒別診斷（differentialdiagnosis)肺結核

(pulmonarytuberculosis)多有結核中毒癥狀X線檢查和痰結核菌檢查可以明確診斷

支氣管擴張

(bronchietasis)

慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血史支氣管造影或高分辨CT可鑒別

慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病鑒別診斷（differentialdiagnosis)支氣管哮喘

發(fā)病年齡個人或家族過敏史主要臨床特征喘息型COPD多見于中、老年常無先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管舒張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染

。支氣管哮喘常見于幼年或青年常有先喘后咳，表現為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀。慢性阻塞性肺病鑒別診斷（differentialdiagnosis)肺癌

(lungcancer)

常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質發(fā)生變化常有咯血和慢性消耗體質CT檢查、痰脫落細胞及纖支鏡活檢以鑒別

其他原因所致呼吸腔擴大臨床表現可出現呼吸困難和肺氣腫體征但肺功能檢查沒有氣流受限的改變

慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病五、矽肺及它塵肺有粉塵和職業(yè)接觸史。X線：矽結節(jié)、肺門陰影擴大及網狀紋理增多。慢性阻塞性肺病矽肺X線：矽結節(jié)、肺門陰影擴大及網狀紋理增多慢性阻塞性肺病并發(fā)癥（Complication)

慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性阻塞性肺病治療慢性阻塞性肺病治療（Therapy)-穩(wěn)定期治療治療目標防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質量慢性阻塞性肺病COPD穩(wěn)定期治療疾病教育：戒煙、脫離污