機械通氣的治療目的和應用指征課件

機械通氣的治療目的和應用指征石河子大學醫(yī)學院任達莉機械通氣的治療目的和應用指征Outline概述12臨床應用3機械通氣的治療目的機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣概述（一）、定義（二）、對人體生理功能的影響（三）、常用的機械通氣方式機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣臨床應用(一)、上機時機的把握(二)、禁忌證和相對禁忌證(三)、不同病種，上機指征不同機械通氣的治療目的和應用指征概述

機械通氣：是借助人工裝置—呼吸機的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動作，達到增強和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣對生理功能的影響正常人在自主呼吸的全過程中，胸腔內(nèi)均為負壓。機械通氣的狀態(tài)下，在吸氣時空氣被壓入肺內(nèi)，肺內(nèi)壓乃至胸內(nèi)壓均為正壓，而呼氣時則靠胸廓和肺的彈性回縮力完成的。與正常呼吸狀態(tài)相比，機械通氣對于機體各系統(tǒng)產(chǎn)生了不同的影響。機械通氣的治療目的和應用指征1）加大潮氣量，改善通氣。2）適當?shù)臏p少死腔。3）有利于氣體交換。4）減少呼吸功，使氧耗量下降20-30%。5）對呼吸道具有濕化作用。6）不適當?shù)臋C械通氣可以導致：肺部感染、機械通氣相關(guān)性肺損傷。對呼吸功能的影響機械通氣的治療目的和應用指征對其他臟器功能的影響

循環(huán)系統(tǒng)：

1）胸內(nèi)壓增加，可減少回心血量。2）正壓通氣增加肺血管阻力，肺血管阻力增加減少左心的充盈。因此，減少了左心室的后負荷。3）肺泡內(nèi)壓升高，肺循環(huán)血量減少，右心負擔加重。機械通氣的治療目的和應用指征肝功能：導致門脈壓升高，門靜脈血流減少。消化道：腹腔內(nèi)血流阻力增加18%，血流量減少45%，胃腸粘膜缺血，胃腸粘膜屏障破壞，消化道出血。腎功能：由于心輸出量的減少，導致腎臟灌注不足，尿量下降。機械通氣的治療目的和應用指征液體平衡：肺淤血和肺水腫時，可有利于水進入毛細血管，有助于肺水腫的消退。神經(jīng)系統(tǒng)：

有利于呼吸衰竭患者的意識恢復。但過度通氣可導致腦血管收縮，腦缺血，甚至抽搐。如果氣道壓力、PEEP過高，也可導致顱壓升高。機械通氣的治療目的和應用指征有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）常用機械通氣的方式機械通氣的治療目的和應用指征

無創(chuàng)正壓通氣（NoninvasivePositivePressureVentilation，NPPV）是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而提供正壓通氣支持的技術(shù)。

有創(chuàng)正壓通氣是指通過建立人工氣道（經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣管切開）進行的正壓機械通氣方式。

機械通氣的治療目的和應用指征糾正低氧血癥，改善組織氧合1降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞2糾正肺不張3為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕4CONTENTS機械通氣的治療目的穩(wěn)定胸壁5機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣的治療目的（1）糾正低氧血癥，改善組織氧合通過改善肺泡通氣、提高吸入氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。機械通氣改善氧合的基本目標PaO2>60mmHg或SaO2>90%。機械通氣的治療目的和應用指征糾正低氧血癥的機制改善肺泡通氣-----增加分鐘通氣量提高吸氧濃度-----提高FiO2增加或維持吸氣末肺容積和呼氣末肺容積

-----提高吸氣壓力/潮氣量

-----增加呼氣末正壓（PEEP）改善氣體彌散-----延長吸氣時間減少氧耗機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣的治療目的

（2）降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時地使用機械通氣可以減少呼吸肌做功，達到緩解呼吸肌疲勞的目的。機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣的治療目的

（3）糾正肺不張對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機械通氣可通過增加肺容積而預防和治療肺不張。機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣的治療目的

（4）為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障。機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣的治療目的

（5）穩(wěn)定胸壁在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴重受損，此時機械通氣可通過機械性的擴張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣臨床應用(一).上機時機的把握(二).禁忌證和相對禁忌證(三).不同病種，上機指征不同機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣應用指征

在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，應使用機械通氣。如果延遲實施機械通氣，患者因嚴重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器功能受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。

機械通氣的治療目的和應用指征上機時機的把握呼吸衰竭一般治療方法無效呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙PaO2<50mmHg，尤其是常規(guī)氧療后仍<50mmHgPaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降機械通氣的治療目的和應用指征禁忌證和相對禁忌證

氣胸肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血——在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥機械通氣的治療目的和應用指征（一）急性呼吸窘迫綜合征PaO2/FiO2<200mmHg伴有明顯呼吸窘迫或PaCO2>45mmHg或pH<7.3或有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)氧療中PaO2進行性下降，對增加FiO2反應不佳以下5種疾病，上機指征不同機械通氣的治療目的和應用指征（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重

（AECOPD）嚴重意識障礙，如昏睡、昏迷或譫妄f>30～40次/min或<6～8次/min呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸暫停pH<7.20～7.25，且治療中PaCO2進行性上升低氧難以糾正（充分氧療PaO2<50mmHg）機械通氣的治療目的和應用指征（三）重癥支氣管哮喘

絕對適應證：意識障礙心跳、呼吸驟停，或呼吸減慢、不規(guī)則相對適應證：雖積極治療，出現(xiàn)CO2潴留或呼酸并有繼續(xù)惡化趨勢或伴發(fā)嚴重代酸或有頑固性低氧血癥或出現(xiàn)心肌嚴重缺血、心律失常機械通氣的治療目的和應用指征（四）急性心源性肺水腫

（ACPE）高濃度氧療(FiO2>50%)下PaO2<60mmHg，或SaO2<90%代酸，或出現(xiàn)明顯CO2潴留/呼酸意識障礙呼吸節(jié)律不齊、暫停、抽泣樣呼吸，心跳驟停出現(xiàn)休克時應在糾正休克同時盡快插管機械通氣的治療目的和應用指征禁忌證適應證臨床應用概述ABCDContents無創(chuàng)正壓通氣機械通氣的治療目的和應用指征無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）概述

無創(chuàng)正壓通氣（NoninvasivePositivePressureVentilation，NPPV）：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而提供正壓通氣支持的技術(shù)。無創(chuàng)通氣的歷史比目前臨床上廣泛應用的“有創(chuàng)”通氣（經(jīng)氣管插管或氣管切開建立人工氣道）的歷史更長。1928年問世的負壓通氣機——鐵肺（Tank通氣機）即是一種無創(chuàng)通氣機。本世紀八十年代經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（continuousPositiveAirwayPressure，CPAP）成功地用于治療阻塞性睡眠暫停綜合征，使得人們對無創(chuàng)正壓通氣的興趣日漸增加。機械通氣的治療目的和應用指征無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

適應癥

患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應及時使用NPPV。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。機械通氣的治療目的和應用指征無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

禁忌癥意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等[1-3]。機械通氣的治療目的和應用指征無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

臨床應用

Girault等人總結(jié)2年應用NPPV的臨床實踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇[4]。但對于不同類型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持證據(jù)不同。對于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率。對于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而對于肺炎和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對于病情相對較輕者才可試驗性使用，但須嚴密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情[5-7]。機械通氣的治療目的和應用指征機械通氣中的護理1.嚴密觀察病情：呼吸心率、血壓意識狀態(tài)皮膚、黏膜及周圍循環(huán)情況腹部脹氣及腸鳴音情況體溫液體出入量痰液監(jiān)測血氣及治療效果機械通氣的治療目的和應用指征

2.氣道的護理

1）加強氣道的濕化方法：①蒸氣加溫濕化溫度32～35℃，不可超過40℃。濕化罐只能裝無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或藥物。水量要適當，防止蒸干。②直接氣管滴注生理鹽水或蒸餾水，分持續(xù)滴注和間斷注入兩種方式。氣道濕化液總量每日300～500ml左右。

③霧化吸入機械通氣的治療目的和應用指征2）人工氣道病人痰液的吸引吸引頻率應根據(jù)分泌物量決定，嚴重缺氧者吸引前增加氧濃度以防止吸痰造成的缺氧。保持無菌操作防止感染。3）妥善固定氣管插管或氣管切開插管，防止移位、脫出、阻塞。4）氣管套囊適當充氣定時放氣。充氣量8