基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理課件

隨州市疾病預(yù)防控制中心胡傲容2012.4基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目（慢性病、老年人、重型精神疾病患者健康管理）基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理主要內(nèi)容慢性?。ǜ哐獕禾悄虿。?5歲以上老年人重型精神疾病管理對(duì)象考核指標(biāo)管理內(nèi)容與頻次內(nèi)容、存在的問題、解決方法、注意事項(xiàng)項(xiàng)目實(shí)施的關(guān)鍵點(diǎn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理慢性病患者管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理慢性病患者管理服務(wù)對(duì)象：35歲以上常住居民常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民服務(wù)內(nèi)容高血壓/糖尿病篩查---管理率每年4次隨訪---規(guī)范管理率、控制率每年1次全面健康檢查---控制率基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理慢性病患者管理考核指標(biāo)高血壓/糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓/糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓/糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓/血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)×100％。

轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)估算=轄區(qū)18歲以上人口總數(shù)×18.8%=常住人口總數(shù)×72.22%×18.8%（2000年人口普查）轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總數(shù)估算=轄區(qū)18歲以上人口總數(shù)×2.6%=常住人口總數(shù)×72.22%×2.6%（2000年人口普查）基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提

高血壓篩查途徑：35歲以上首診測量血壓制度建立居民健康檔案高危人群重點(diǎn)檢查高危人群：（1）父母患高血壓；（2）食鹽攝入多的人；（3）食用飽和脂肪酸（如動(dòng)物脂肪）多的人；（4）長期飲酒者；（5）從事須高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受噪音等不良刺激者；（6）吸煙、肥胖者?；竟残l(wèi)生服務(wù)慢病管理

糖尿病篩查途徑：65歲以上老年人體檢測空腹血糖建立居民健康檔案高危人群重點(diǎn)檢查高危人群：

1、有糖尿病家族史。2、45歲以上。3、肥胖患者或體重超重者。4、曾懷有8斤以上巨大胎兒的婦女。5、平時(shí)極度缺少運(yùn)動(dòng)。6、空腹血糖高于5.6毫摩爾/升。7、懷孕期間曾有血糖升高，分娩后恢復(fù)正常，仍屬于高危人群。

篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理如何提高慢性病管理率提高重點(diǎn)人群建檔率建立首診測量血壓制度，患者登記管理流程首診測血壓---登記---確診---核對(duì)管理名單---建立健康檔案---隨訪管理65歲以上老年人、高血壓等重點(diǎn)人群健康體檢必測空腹血糖利用職工體檢、宣傳日活動(dòng)等機(jī)會(huì)性篩查試行高血壓/糖尿病報(bào)病制度基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測量血壓/血糖并評(píng)估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理服務(wù)流程（糖尿病患者隨訪流程圖）基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理隨訪中的問題何謂隨訪？一年4次，多次？如何記錄多次隨訪？如何具體干預(yù)指導(dǎo)？合理的干預(yù)指導(dǎo)是提高隨訪依從性、服藥率、控制率的關(guān)鍵基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理解決之道隨訪：因人而異、因地制宜①門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。多次隨訪：重點(diǎn)記錄4次，制定多次隨訪表格基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理干預(yù)與指導(dǎo)制定干預(yù)手冊(cè)與指南，加強(qiáng)技能培訓(xùn)（防病知識(shí)、健康宣傳、溝通技巧等）《中國高血壓防治指南》規(guī)范管理《中國糖尿病防治指南》規(guī)范管理解決之道基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理健康體檢：效果評(píng)價(jià)是目的可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)高血壓患者，建議增加眼底檢查；對(duì)糖尿病患者，在每次的隨訪中要求檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)每年1次的免費(fèi)血糖檢測增加為4次基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理注意事項(xiàng)每年一次完整的體檢不能自報(bào)，需要面對(duì)面詢問和測量帶“*”項(xiàng)目的檢測要求根據(jù)各地的具體情況而定結(jié)果分析很重要科學(xué)評(píng)估防治效果的有效手段確定防治策略與實(shí)施重點(diǎn)的重要依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目就診慢性病管理流程圖基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理慢性病患者管理的關(guān)鍵點(diǎn)規(guī)范隨訪，有效干預(yù)提高患者依從性基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理與2009年規(guī)范相比，對(duì)空腹血糖的檢測為最硬性要求食鹽的攝入量由定量轉(zhuǎn)為定性建議增加眼底檢查基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表通過隨訪，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查的結(jié)果以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導(dǎo)、用藥方案或者轉(zhuǎn)診根據(jù)中國高血壓防治指南的要求，采取小劑量、長效制劑、聯(lián)合用藥、個(gè)體化的原則，合理用藥基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理原發(fā)性高血壓治療方案基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表9.體重明顯下降糖化血紅蛋白，結(jié)合患者的病情進(jìn)行檢測，3個(gè)月一次，對(duì)于血糖控制穩(wěn)定的患者建議6月查一次基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者首選的藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥建議一直保留在治療方案中根據(jù)糖尿病患者的癥狀體征、生活方式、輔助檢查、血糖控制等情況，提出合理的膳食、運(yùn)動(dòng)、藥物或者建議轉(zhuǎn)診基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理Ⅱ型糖尿病的治療方案基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理65歲以上老年人健康管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理65歲以上老年人健康管理管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民65歲以上所有常住居民都需逐步納入管理?？己酥笜?biāo)老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)=常住人口總數(shù)×7%

（2000年人口普查）基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理服務(wù)內(nèi)容：生活方式和健康狀況評(píng)估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)頻次：每年一次方式：集中或者入戶詢問及體檢表格：老年人生活自理能力評(píng)估表

健康體檢表65歲以上老年人健康管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理生活方式與健康狀況評(píng)估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況?；竟残l(wèi)生服務(wù)慢病管理

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。體格檢查基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理

包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

新增了老年人健康狀況自我評(píng)估老年人生活自理能力自我評(píng)估輔助檢查基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理健康指導(dǎo)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理服務(wù)流程基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理注意事項(xiàng)新增老年人生活自理能力評(píng)估。健康體檢與健康指導(dǎo)并重。健康體檢必須有生化、心電圖等指標(biāo)，是慢病病人篩查的主要途徑。健康指導(dǎo)要有針對(duì)性。基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理老年人體格檢查服務(wù)記錄表體溫℃腋溫36.0-37.0℃脈率60-100次/分鐘，與年齡、性別有關(guān)呼吸頻率（次/分鐘）16-20次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高（cm）體重kg腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5/24/28Kg/m2血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他空腹血糖*______________mmol/L或_________________mg/dL心電圖*1正常2異常

尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L

總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L

腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/LB超*1正常2異常

□左右臂血壓差別一般15-20mmHg，左臂高于右臂基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理重型精神疾病患者管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理重型精神疾病患者管理服務(wù)對(duì)象1.精神分裂癥2.分裂情感性障礙3.偏執(zhí)性精神病4.雙相情感障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙所有居住在社區(qū)，并有明確診斷的重性精神病人基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理重型精神疾病患者管理考核指標(biāo)重型精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重型精神疾病患者數(shù)/重型精神疾病患者總?cè)藬?shù)×100％。重型精神疾病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的重型精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重型精神疾病患者數(shù)×100％重型精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重型精神疾病患者數(shù)×100％。

轄區(qū)內(nèi)重型精神疾病患者總?cè)藬?shù)估算=轄區(qū)15歲以上人口總數(shù)×18.8%=常住人口總數(shù)×77.1%×0.1%（2000年人口普查）基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理管理要求基礎(chǔ)管理所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。

個(gè)案管理“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)有條件的其他地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理基礎(chǔ)管理發(fā)現(xiàn)病人登記上報(bào)復(fù)核診斷健康檔案危險(xiǎn)評(píng)估定期隨訪康復(fù)指導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理如何發(fā)現(xiàn)病人？------線索調(diào)查使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》在轄區(qū)常住人口中開展線索調(diào)查充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知精神病?？漆t(yī)院在征得患者本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署知情同意書后，每月定期將患者《出院信息單》轉(zhuǎn)至本機(jī)構(gòu)所在地的精防機(jī)構(gòu)；后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)；機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)再由將患者信息反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?；竟残l(wèi)生服務(wù)慢病管理登記上報(bào)在征得監(jiān)護(hù)人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》，上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)?；竟残l(wèi)生服務(wù)慢病管理復(fù)核診斷縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)接到報(bào)告表后，組織診斷和復(fù)核診斷，并將診斷結(jié)果反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?；竟残l(wèi)生服務(wù)慢病管理建立健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將通過線索調(diào)查和出院病例通知發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立居民健康檔案健康檔案除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等?；竟残l(wèi)生服務(wù)慢病管理線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象＋疑似精神疾病患者報(bào)告診斷與診斷復(fù)核110公安機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上級(jí)衛(wèi)生行政部門重性精神疾病登記確診患者

通知開展患者管理表1-4復(fù)印件《居民個(gè)人健康檔案》全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理六級(jí)危險(xiǎn)性評(píng)估0級(jí)：無符合以下1-5級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止。