慢性肺源性心臟病的護(hù)理查房

肺源性心臟病的護(hù)理查房李揚(yáng)定義

慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)

：由肺組織、肺動脈血管或胸廓慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高所致右心擴(kuò)張，肥大，或伴有右心衰竭的心臟病。病因支氣管、肺疾病以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。胸廓運(yùn)動障礙性疾病較少見，嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。肺血管疾病罕見，累及肺動脈的過敏性肉芽腫病，廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓癥，發(fā)展成肺心病。臨床表現(xiàn)根據(jù)肺、心功能情況將肺心病分為代償期和失代償期。1.肺、心功能代償期（1）癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、喘息，活動后感心悸、呼吸困難、乏力、運(yùn)動耐受力下降等。（2）體征：可有不同程度發(fā)紺和肺氣腫體征。肺偶聞及干、濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，肺動脈第二心音亢進(jìn)和劍突下心臟沖動?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈。下肢可有輕微水腫等。臨床表現(xiàn)2.肺、心功能失代償期（1）呼吸衰竭癥狀：呼吸困難加重，夜間尤甚。常有頭痛、白天嗜睡、夜間興奮：加重時(shí)出現(xiàn)神志恍惚、躁動、抽搐、生理反射遲鈍等肺性腦病的表現(xiàn)。肺性腦病是肺心病死亡的首要原因。體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜水腫、多汗、皮膚潮紅，水腫、顱內(nèi)壓增高、臨床表現(xiàn)（2）心力衰竭癥狀：以右心衰竭為主，心悸、氣促加重、乏力、食欲下降、上腹部脹痛、少尿。體征：可有發(fā)紺、頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性、肝大和壓痛，心率快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞收縮期雜音。下肢乃至全身水腫，甚至可有腹水。病史匯報(bào)查體：T：36.4℃P:105次/分R:30次/分BP:127/97mmHg.神清語利，頸軟無抵抗，雙瞳孔等大等圓，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺，桶胸，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及明顯的干鳴音及少量濕羅音，心率105次/分，律齊，心前區(qū)可聞及明顯的奔馬律。輔助檢查：心電圖示心動過速，左房擴(kuò)大右心室肥大，右束支傳導(dǎo)阻滯

輔助檢查—X線檢查雙肺上陳舊性病灶肺部感染，建議治療后復(fù)查肺心病心影改變結(jié)合肺部表現(xiàn)符合心衰X線征象輔助檢查—心電圖檢查竇性心律，心電軸右偏I(xiàn)度房室傳導(dǎo)阻滯左心房擴(kuò)大，右心室肥大左束支傳導(dǎo)阻滯，可能有心肌梗死，右束支傳導(dǎo)阻滯明顯Q波。

輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查那么，肺心病如何治療呢？急性期治療控制感染：選用敏感抗生素或在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出來之前經(jīng)驗(yàn)用藥。吸氧及氧療：糾正缺氧引起的二氧化碳潴留，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量一般在1～2L／min，氧濃度控制在25％～30％之間，必要時(shí)可通過面罩或呼吸機(jī)給氧，吸入的氧必須濕化改善呼吸功能。控制心衰，積極祛除誘發(fā)因素:強(qiáng)心(選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒K、西地蘭)，擴(kuò)冠(減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧,如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉)利尿(減少血容量.減輕右心負(fù)荷.消除浮腫)控制心律失?？鼓委熤委熞c(diǎn)緩解期治療

采用中西藥結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生，逐漸使肺、心功能得到部分恢復(fù)。積極治療雖然不能從根本上逆轉(zhuǎn)肺心病的自然進(jìn)程，但在一定程度上可緩解或延緩疾病病情進(jìn)展，從而延長患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。治療要點(diǎn)我們?nèi)绾巫o(hù)理這位病人呢？1、氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)2、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)3、體液過多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)4、活動無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、發(fā)熱、疲乏、等引起畏食有關(guān)。7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫、長期臥床有關(guān)。8、知識缺乏:與患者不了解相關(guān)疾病知識有關(guān)

護(hù)理診斷P1P2

P氣體交換受損：與低氧血癥、co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)清理呼吸道無效：與呼吸道感染、痰液黏稠有關(guān)

I（1）環(huán)境與休息：提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。病情嚴(yán)重者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，以利于觀察病情變化。（2）病情觀察：動態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測血氧飽和度、動脈血?dú)庾兓?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況。（3）心理護(hù)理：安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。（4）保持呼吸道通暢。（5）用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)（1）環(huán)境：提供安靜，舒適，整潔的病房，室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風(fēng)，溫度和濕度適宜。（2）給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min，以免抑制呼吸。在氧療過程中，了解氧療的效果，及時(shí)記錄。保持吸氧管通暢，鼻腔黏膜干燥時(shí)可用棉簽蘸水濕潤鼻黏膜，及時(shí)更換濕化瓶和鼻導(dǎo)管（3）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)。指導(dǎo)正確收集痰標(biāo)本，及時(shí)送檢。（4）促進(jìn)有效排痰：胸部叩擊：從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速有節(jié)律叩擊胸壁。必要時(shí)給予霧化吸入，以利于痰液稀釋和排出。（5）飲食護(hù)理：高蛋白，高維生素，高纖維素飲食。避免油膩、辛辣等刺激性食物。適量飲水以利于痰液稀釋排出。O患者呼吸困難減輕能有效咳痰，呼吸道保持通暢P3P4P5

P體液過多：與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)活動無耐力：與肺、心功能不全、發(fā)熱或缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺性腦病、電解質(zhì)紊亂

I皮膚護(hù)理：注意觀察全身水腫情況、有無壓瘡發(fā)生，必要時(shí)記錄24h出入液量。因肺心病病人常有營養(yǎng)不良身體下垂部位水腫，若長期臥床，極易形成壓瘡。指導(dǎo)病人穿寬松，柔軟的衣服；定時(shí)更換體位，受壓處墊氣圈或海綿墊，或使用氣墊床。飲食護(hù)理：給予高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠用藥護(hù)理：按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，(肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則)盡可能白天使用利尿劑，避免夜間因排尿頻繁而影響睡眠。休息與活動：評估引起患者活動無耐力的原因和活動耐受能力。在心肺功能失代償期、應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位或坐位，以減少機(jī)體耗氧量，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)，減慢心率和減輕呼吸困難。代償期量力而行、循序漸進(jìn)為原則，鼓勵(lì)病人進(jìn)行適量活動，活動量以不疲勞，不加重癥狀為度。對于臥床病人，應(yīng)協(xié)助定時(shí)翻身、更換姿勢，保持舒適體位。減少體力消耗：指導(dǎo)病人采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿勢，臥位時(shí)抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。病情觀察：觀察病人的生命體征（尤其是體溫情況）及意識狀態(tài)；注意有無發(fā)紺和呼吸困難；有無心悸，胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵(lì)少量多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞。耐心向患者解釋，消除緊張、不安等情緒休息與安全：病人絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位；意識障礙者，予床欄及約束帶進(jìn)行安全保護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理。病情觀察：必要時(shí)定期監(jiān)測動脈血?dú)夥治?。密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛，煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神錯(cuò)亂、嗜睡和昏迷等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。吸氧護(hù)理：持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1-2L/min。防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦病。O患者尿量增加，水腫減輕患者活動耐力增加患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥P6P7P8

P營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏、等引起畏食有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長期臥床有關(guān)。知識缺乏:與患者不了解相關(guān)疾病知識有關(guān)

I（1）鼓勵(lì)患者進(jìn)食，提供良好的就餐環(huán)境。做好口腔護(hù)理，增進(jìn)患者食欲。（2）飲食以質(zhì)軟、易消化、富含營養(yǎng)、足夠熱量的食物為主，以維持機(jī)體代謝的需要。避免食用生冷、油膩、辛辣等刺激性的食物。（3）定期檢測血、生化指標(biāo)等。（1）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單，班班交接班，檢查受壓皮膚的情況。（2）保持皮膚清潔，按時(shí)協(xié)助家屬翻身，避免局部皮膚長期受壓。（3）鼓勵(lì)病人多食高維生素，適量的蛋白質(zhì)飲食。（4）溫水泡腳，促進(jìn)局部血液循環(huán)。（5）保持床單位整潔干燥，必要時(shí)使用氣圈、三角墊、氣墊床。（1）向患者介紹疾病主要發(fā)病原因及機(jī)理。（2）結(jié)合患者病情，介紹疾病臨床表現(xiàn)，加深患者印象。（3）指導(dǎo)患者如何正確配合進(jìn)行霧化操作治療，以達(dá)到最佳用藥效果；指導(dǎo)正確使用氣動噴霧劑等藥物。（4）指導(dǎo)患者正確進(jìn)行呼吸操的鍛煉。O患者食欲增加，體重未下降患者住院期間皮膚清潔，感覺舒適，未出現(xiàn)皮膚破損等并發(fā)癥患者及其家屬基本了解相關(guān)疾病知識健康教育1.疾病知識指導(dǎo)：向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。2.消除呼吸道不良刺激：耐心勸告病人戒煙，說明吸煙可刺激呼吸道黏膜組織使腺體大量增生，導(dǎo)致氣道阻塞。健康教育3.避免粉塵、刺激性氣體的吸入；避免進(jìn)入空氣污濁的公共場所及接觸上呼吸道感染者。注意保暖，避免進(jìn)出溫差大的地方。4.指導(dǎo)病人適當(dāng)休息，多食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的飲食，補(bǔ)充機(jī)體消耗，增加抗病能力。保持口腔清潔。健康教育5.增強(qiáng)體質(zhì)：病情緩解期應(yīng)根據(jù)肺心功能狀況及體