第六節(jié) 慢性肺源性心臟病病人的相關(guān)護(hù)理完

第六節(jié)慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理ChronicPulmonaryheartdisease陳建華慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱慢性肺心病，是由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力↑，肺動(dòng)脈壓力↑，右心室負(fù)荷↑致右室肥大和（或）擴(kuò)張，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。一、肺心病概述流行病學(xué)(Epidemiology)

年齡多＞40歲，年齡↑→患病率↑發(fā)病率為4‰，>15歲為7‰北方>南方農(nóng)村>城市吸煙者>不吸煙者男女無(wú)差別冬、春季多見(jiàn),氣候驟變?yōu)檎T因,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高占住院心臟病的46%～38.5%二、病因和發(fā)病機(jī)制病因（一）支氣管、肺疾?。篊OPD占80%～90%、哮喘、支擴(kuò)、重癥肺結(jié)核（二）胸廓病變：畸形、胸膜增厚粘連（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（一）肺動(dòng)脈高壓的形成

發(fā)病機(jī)制

1.肺血管阻力增加的功能性因素2.肺血管阻力增加的解剖性因素(1)肺血管壁彈性↓(2)肺毛細(xì)血管床↓3.慢性缺氧

繼發(fā)性RBC↑血粘稠度↑血容量↑血流阻力醛固酮↑水鈉潴留↑腎小動(dòng)脈收縮腎血流量↓肺動(dòng)脈壓↑三、臨床表現(xiàn)

（一）肺、心功能代償期（緩解期）1．肺原發(fā)疾病的表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降2．肺氣腫體征3．肺A高壓征：肺動(dòng)脈瓣第二心音P2亢進(jìn)、分裂,

出現(xiàn)收縮期雜音4．右室肥大征：三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音和劍突下心臟搏動(dòng)5.頸靜脈充盈：部分病人有此癥。肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流所致6.肝界下移：膈肌下降所致（二）肺心功能失代償期（急性加重期）

1．呼吸衰竭的癥狀

(1)缺O(jiān)2癥狀:紫紺、心悸、胸悶、頭痛、乏力、煩躁、譫妄等(2)CO2潴留癥狀：頭痛、頭脹、失眠、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂、神志恍惚(3)體征①

球結(jié)膜充血、水腫、眼球突出、瞳孔縮?、?/p>

多汗③

撲翼樣震顫

2．心力衰竭癥狀右心衰竭為主(1)癥狀心悸、氣喘、上腹脹痛、惡心、嘔吐、尿少(2)體征紫紺、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫（三）、并發(fā)癥

1、肺性腦病2、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂3、心律失常4、上消化道出血5、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）6、腎功能衰竭7、休克：感染性、失血性、心源性

（一）X線檢查基礎(chǔ)疾病及肺動(dòng)脈高壓征1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張橫徑15mm2、右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑1.073、肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度3mm4、右心室增大征，心尖上凸

右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)

四、輔助檢查1、主要條件(1)電軸右偏、QRS額面平均電軸≥+90o(2)重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V1-5呈rs型）(3)RV1+SV5＞1.05mv(4)肺性P波≥0.22mv

2、次要條件(1)右束支傳導(dǎo)阻滯(2)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓（二）心電圖檢查右房肥大目錄右室肥大V1qr目錄肺型P波

電軸右偏RV1+SV5≥1.05mV，右束支傳導(dǎo)阻滯，V5R/S＜1

電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波慢性肺心病的心電圖改變（三）血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)低氧血癥或高碳酸血癥呼衰時(shí)，PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg1.右室流出道內(nèi)徑≥30mm2.右心室內(nèi)徑≥20mm3.

右肺A內(nèi)徑≥18mm

肺A干≥20mm4.右室前壁厚度≥5mm5.左、右室內(nèi)徑比值＜26.右房增大（四）超聲心動(dòng)圖檢查超聲檢查右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm（五）血液檢查血常規(guī)RBC計(jì)數(shù)及血紅蛋白↑，全血粘度及血漿粘度↑，WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞↑血清電解質(zhì)測(cè)定可低Na+、K+、Cl－、Mg++、Ca++（六）其他痰細(xì)菌學(xué)檢查指導(dǎo)選擇有效抗生素治療肺功能檢查肺活量↓時(shí)間肺活量↓最大通氣量↓殘氣量↑五、處理要點(diǎn)（一）急性加重期治療原則1．控制呼吸道感染2．保持氣道通暢，改善呼吸功能3.糾正缺O(jiān)2和CO2潴留4．治療控制呼吸、心力衰竭5.積極處理并發(fā)癥1．控制呼吸道感染(1)用廣譜抗生素或聯(lián)合(2)大劑量靜脈給藥(3)根據(jù)藥敏選擇抗生素2．保持氣道通暢(1)補(bǔ)液(2)止咳祛痰必嗽平8～16mgtid氯棕合劑10mltid(3)擴(kuò)張支氣管

3．糾正缺O(jiān)2和CO2潴留

(1)合理氧療低流量持續(xù)給O2

FiO225～30％流量1～2L/minFiO2（％）＝21＋4氧流量（L/min）

(2)應(yīng)用呼吸興奮劑指征：明顯缺O(jiān)2及CO2潴留呼吸中樞抑制

(3)氣管切開(kāi)或氣管插管

指征

①

嚴(yán)重呼吸功能不全者用上述方法12h后無(wú)明顯效果②

痰液滯留，不易排出者(4)治療肺性腦病

①

脫水劑：20％甘露醇250mlivdripQd×2～3天②

腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松5～10mg＋10％G.S250mlivdripQd氫化可的松100～500mgivdripQd×3～5天③

鎮(zhèn)靜劑:興奮躁動(dòng)，抽搐可用安定5～10mgim10％水合氯醛10～15ml灌腸

禁用嗎啡、度冷丁、巴比妥類藥物4．心力衰竭的治療

(1)利尿劑選緩和制劑、小劑量、短療程、間歇

(2)正性肌力藥：強(qiáng)心劑

指征①已控制感染，呼吸功能已改善，使用利尿劑仍有反復(fù)水腫的心衰者②

右心衰為主，無(wú)明顯感染者③

出現(xiàn)急性左心衰者

(3)血管擴(kuò)張劑

目的：減輕心臟前、后負(fù)荷硝普鈉50mg+5%GS500mlivdrip硝酸甘油10mg+5%GS500mlivdrip立其丁10mg+5%GS500mlivdrip

5.控制心律失常6.抗凝治療肝素50mg+5%GS250mlivdrip7．糾正酸堿平衡失調(diào)與電解質(zhì)紊亂8．肺心病并發(fā)癥處理9.加強(qiáng)護(hù)理（二）緩解期治療1．原發(fā)性疾病的治療2．增強(qiáng)機(jī)體抵抗力(1)加強(qiáng)體育鍛煉(2)提高免疫力(3)改善肺、心功能①

呼吸肌鍛煉：呼吸操、膈肌體外起搏療法②

長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸O2：家庭輸O2療法(4)防治急性發(fā)作的誘發(fā)因素（三）營(yíng)養(yǎng)療法

肺心病患者60%～80%營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)療法目的增強(qiáng)呼吸肌力提高免疫力*熱量30kca/kg/d*其中碳水化合物

≤60%蛋白質(zhì)1.0～1.5g/kg/d六、護(hù)理診斷1、氣體交換受損----與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有關(guān)2、清理呼吸道無(wú)效----與呼吸道感染、痰量增多及粘稠有關(guān)3、體液過(guò)多----與心臟負(fù)荷增加、心臟收縮力下降、心排出量減少有關(guān)4、睡眠型態(tài)紊亂----與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關(guān)5、潛在并發(fā)癥----肺性腦病、酸堿失調(diào)及電解質(zhì)紊亂有關(guān)七、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、休息與活動(dòng)：

代償期：鼓勵(lì)病人適量活動(dòng)失代償期：絕對(duì)臥床休息，協(xié)助采取舒適體位

臥床病人：定時(shí)協(xié)助翻身，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，鼓勵(lì)病人進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸肌功能鍛煉肺性腦病先兆者：加強(qiáng)陪護(hù)，床欄保護(hù)，約束帶約束2、改善睡眠環(huán)境：安靜、舒適，避免強(qiáng)光自身：睡前不運(yùn)動(dòng)，全身肌肉放松，進(jìn)行緩慢深呼吸，活用溫水泡腳、沐浴、按摩以促進(jìn)睡眠限制液體攝入：睡前排尿，限制咖啡、酒等，生活規(guī)律，減少白天睡眠時(shí)間和次數(shù)3、皮膚護(hù)理長(zhǎng)期臥床病人防壓瘡：

臥氣墊床；臀下墊氣圈；定時(shí)協(xié)助翻身；床單位平整、清潔、干燥；按摩受壓部位；抬病人時(shí)不能拖、拉病人；保持會(huì)陰部清潔、干燥……4、飲食護(hù)理病人出現(xiàn)腹水或水腫、尿少----限制水鈉攝入減少碳水化合物的攝入----碳水化合物增加二氧化碳的生成，增加呼吸負(fù)擔(dān)增加高膳食纖維的蔬菜、水果----防止因便秘、腹脹增加呼吸困難避免含糖高的食物----以免引起痰液粘稠少食多餐，軟食為主----減少用餐疲勞進(jìn)餐前后漱口----保持口腔清潔，增進(jìn)食欲必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)1、觀察病人的生命體征及意識(shí)狀態(tài)，尤其注意咳嗽、咳痰情況，注意痰液的性質(zhì)、顏色、量2、觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度，及其變化特點(diǎn)，評(píng)估有無(wú)呼吸困難，發(fā)紺3、觀察有無(wú)胸悶、心悸，及其與活動(dòng)相關(guān)程度4、觀察有無(wú)水腫，水腫的部位及程度5、觀察有無(wú)右心衰竭表現(xiàn)：尿量減少、下肢水腫、心悸、腹脹等6、定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、觀察有無(wú)肺性腦病表現(xiàn)：頭痛、煩躁不安，神志改變等8、根據(jù)病情限制輸液量，控制輸液速度（二）病情觀察（三）吸氧護(hù)理缺氧伴有二氧化碳潴留持續(xù)低流量、低濃度給氧1～2L/min，濃度在25%～29%（四）用藥護(hù)理注意觀察藥物的不良反應(yīng)重癥患者避免使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、催眠藥，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射（五）心理護(hù)理病人心理：焦慮、缺乏自信、過(guò)分依賴護(hù)士對(duì)病人：多溝通，協(xié)助病人了解疾病的過(guò)程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自信心，消除焦慮，緩解壓力護(hù)士對(duì)家屬：給予指導(dǎo)，使其在感情上給予病人更多的關(guān)心（六）健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)的介紹2、提高防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力：避免各種誘發(fā)因素----吸煙、粉塵、刺激性氣體改善環(huán)境避免交叉感染積極治療原發(fā)病堅(jiān)持家庭氧療3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)4、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉5、采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿勢(shì)6、定期門診隨訪謝謝！肺小動(dòng)脈痙