肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)解讀(2)-150

肝切除術(shù)圍手術(shù)期管理專家共識(shí)解讀

背景中國(guó)15億人口×10%(乙肝）×10%（乙肝相關(guān)肝硬化）×10%（原發(fā)性肝癌），粗略計(jì)算肝癌病人在100萬(wàn)以上，其他還有丙肝、酒精性肝硬化等病因引起的原發(fā)性肝癌。WHO統(tǒng)計(jì)：全球肝癌病人55%在中國(guó)，每年新增的病例有一半在中國(guó)肝內(nèi)膽管癌主要集中在東南亞（泰國(guó)、韓國(guó)等）、中國(guó)（人口基數(shù)大、發(fā)病率高）肝膽管結(jié)石病主要集中在中國(guó)等國(guó)家肝臟良性腫瘤需要外科手術(shù)也為數(shù)不少

每年中國(guó)需要行肝切除術(shù)的數(shù)量非常龐大論術(shù)與論道肝臟解剖認(rèn)識(shí)的加深、血流控制技術(shù)的完善、新型器械設(shè)備的應(yīng)用。。。肝局部切除、半肝切除、離體肝切除、腹腔鏡肝切除、肝移植、活體肝移植。。。肝切除圍術(shù)期死亡率遠(yuǎn)低于5%；但并發(fā)癥高達(dá)15%以上(文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)50%）論術(shù)，幾近極致，但如何使病人更加收益論術(shù)與論道如何降低并發(fā)癥和死亡率：肝切除的圍手術(shù)期管理是關(guān)鍵（道）

圍手術(shù)期管理：術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)病情的評(píng)估、觀察和處理

無(wú)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟學(xué)組在陳孝平院士的領(lǐng)導(dǎo)下：基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；綜合臨床研究經(jīng)驗(yàn)；經(jīng)過(guò)頂級(jí)肝臟外科專家反復(fù)討論、修改，歷時(shí)一年多；制定本專家共識(shí)基于：4大6小證據(jù)等級(jí)證據(jù)級(jí)別描述Ia證據(jù)源于對(duì)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果Ib證據(jù)源于至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果IIa證據(jù)源于至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果IIb證據(jù)源自至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的其他類型干預(yù)性臨床研究結(jié)果III證據(jù)源于設(shè)計(jì)良好的非干預(yù)性研究，如描述性研究，相關(guān)性研究等IV證據(jù)源于專家委員會(huì)報(bào)告或權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道U.S.PreventiveServicesTaskForce.GradeDefinitionsandSuggestionsforPractice.2012.推薦意見(jiàn)：5個(gè)級(jí)別證據(jù)等級(jí)描述A良好科學(xué)證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來(lái)明確獲益；建議醫(yī)師對(duì)病人實(shí)施該醫(yī)療行為。強(qiáng)烈推薦B證據(jù)表明該醫(yī)療行為可帶來(lái)中度獲益，超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)師建議或?qū)Σ∪藢?shí)施該醫(yī)療行為。推薦C現(xiàn)有證據(jù)表明該醫(yī)療行為可能獲益較小，或獲益與風(fēng)險(xiǎn)接近；醫(yī)師可根據(jù)病人個(gè)體情況有選擇地向患者建議和實(shí)施該醫(yī)療行為。個(gè)體化、建議D證據(jù)表明該醫(yī)療行為無(wú)獲益，或其潛在風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)獲益；醫(yī)師不宜向病人實(shí)施該醫(yī)療行為。不推薦I缺乏科學(xué)證據(jù)，或現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法評(píng)價(jià)該醫(yī)療行為獲益與風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)師應(yīng)幫助病人理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。U.S.PreventiveServicesTaskForce.GradeDefinitionsandSuggestionsforPractice.2012.目錄1術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備3術(shù)后處理要點(diǎn)2術(shù)中操作1.1全身狀況評(píng)估—術(shù)前體力評(píng)估國(guó)際上多項(xiàng)診療指南均將體力狀態(tài)作為術(shù)前評(píng)估的重要指標(biāo)，現(xiàn)有不少的評(píng)分系統(tǒng)。我們認(rèn)為美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)評(píng)分簡(jiǎn)便、易行、實(shí)用。有研究表明，ECOG-PS評(píng)分3～4分的肝切除病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大增加。AbbassMA,

et,al.AmSurg.

2013Oct;79(10):961-7.評(píng)分意義0活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異1能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，但不能從事較重的體力活動(dòng)2能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)3生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅4臥床不起，生活不能自理推薦1：ECOG-PS評(píng)分應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)評(píng)估方法，PS3～4分的病人應(yīng)慎重考慮手術(shù)（Ib、A）。1.1全身狀況評(píng)估—術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查KondrupJ,

et,al.ClinicalNutrition,2003;22(3):321–36.肝切除術(shù)病人大多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良與疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后不良相關(guān)。歐洲腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2002年推薦NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，簡(jiǎn)便、實(shí)用（128個(gè)RCT臨床試驗(yàn)證明）。

NRS2002≥3分表明病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要在圍手術(shù)期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持（注意與營(yíng)養(yǎng)不良相區(qū)別）美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)推薦：PG-SGA需要專業(yè)人士運(yùn)用專門(mén)設(shè)備進(jìn)行人體測(cè)量，尚難普及。但準(zhǔn)確性高，特異性強(qiáng)，在有條件的單位仍推薦開(kāi)展。推薦2：對(duì)擬行肝切除的病人，特別是明顯虛弱者，建議行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Ⅰb、A）。1.1全身狀況評(píng)估—重要臟器功能評(píng)估GoodenoughCJ,

et,al.JAmCollSurg.

2015Oct;221(4):854-61一詢問(wèn)（病史既往史-基礎(chǔ)疾?。┒u(píng)估（生理與心理）詢問(wèn)病史：是否存在心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌-免疫等系統(tǒng)的疾病病史，是否服用治療高血壓、心臟病等的藥物。評(píng)估病人心、肺功能狀況：術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胸部CT、肺功能檢查、心電圖等。合并糖尿病或隨機(jī)血糖、空腹血糖異常升高者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值（早晨空腹及三餐后2小時(shí)血糖）。有研究表明術(shù)前糖化血紅蛋白與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，應(yīng)予以重視。評(píng)估心理狀況：嚴(yán)重的精神疾病和人格異常應(yīng)列為肝切除的禁忌證。推薦3：肝切除術(shù)前全身重要器官功能的評(píng)估至關(guān)重要，血壓和血糖的監(jiān)測(cè)應(yīng)作為基本要求（Ia、A）1.2基礎(chǔ)肝病狀況的評(píng)估—肝炎肝硬化吳孟超,等.中華肝臟病雜志,2013,

33(2):76-81肝切除術(shù)中絕大多數(shù)為肝癌，我國(guó)肝癌病人大多數(shù)合并慢性乙型肝炎及肝硬化。1、有無(wú)肝炎及是否處于活動(dòng)期目前公認(rèn)的方法是血清HBV相關(guān)抗原抗體的測(cè)定，以及血清HBV-DNA的拷貝數(shù)測(cè)定。有研究表明手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)HBV有激活的可能性。高度重視，必要時(shí)術(shù)后復(fù)查HBV-DNA對(duì)于HBeAg陽(yáng)性，尤其是HBV-DNA滴度高者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)予常規(guī)抗病毒治療，圍術(shù)期監(jiān)測(cè)血清HBV-DNA，及時(shí)了解HBV的激活、復(fù)制情況。2、有無(wú)肝硬化及評(píng)估程度推薦較為簡(jiǎn)便的評(píng)估肝硬化方法肝纖維化APRI指數(shù)(>2)。術(shù)前通過(guò)Fiberscan等方法檢測(cè)肝硬化程度，對(duì)評(píng)估肝切除耐受性亦有裨益。ShenSL,et,al.AnnSurgOncol.

2014Nov;21(12):3802-9.推薦4：對(duì)于合并慢性乙型肝炎的病人，肝切除術(shù)前應(yīng)該常規(guī)行血清HBV-DNA拷貝數(shù)檢測(cè)，并于圍手術(shù)期采用核苷類似物控制HBV復(fù)制和再激活（Ⅰb、B）。1.2基礎(chǔ)肝病狀況的評(píng)估—門(mén)脈高壓DuanYF,et,al.AmJSurg.2015Jul;210(1):129-33.在BCLC分級(jí)中，嚴(yán)重的門(mén)靜脈高壓是肝切除的禁忌證，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，合并門(mén)靜脈高壓的肝癌接受肝切除的情況時(shí)常存在。選擇合適的門(mén)靜脈高壓評(píng)估手段及評(píng)判對(duì)于手術(shù)抉擇的影響，是今后的重要研究方向。合并慢性肝病行肝切除術(shù)的病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查，評(píng)估食管胃底靜脈曲張情況，術(shù)前行血液白細(xì)胞、紅細(xì)胞、PLT檢測(cè)結(jié)合CT評(píng)估脾臟大小和脾功能亢進(jìn)情況，同時(shí)行術(shù)前超聲或CT評(píng)估腹腔積液情況。推薦5：術(shù)前存在重度食管胃底靜脈曲張（紅色征），嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)（PLT＜50×109/L）的病人手術(shù)應(yīng)非常慎重（Ⅳ、B）。1.3肝臟可切除性評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃肝臟可切除性評(píng)估包括：肝臟基本功能的評(píng)估和監(jiān)測(cè)肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估基于手術(shù)規(guī)劃的剩余肝體積評(píng)估1.3.1肝臟基本功能評(píng)估SchroederRA,et,al.AnnSurg.2006Mar;243(3):373-9.RossSW,et,al.Surgery.2016;159(3):777-92.術(shù)前Child-Pugh評(píng)分可否考慮肝切除手術(shù)A可以考慮手術(shù)B經(jīng)護(hù)肝治療恢復(fù)至A級(jí)，可以考慮手術(shù)；經(jīng)護(hù)肝治療接近A級(jí)而病灶又不大，肝切除范圍較小時(shí)也可以考慮接受手術(shù)C禁忌證術(shù)前MELD評(píng)分術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率<9分低>11分高，應(yīng)高度重視1.3.2肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估何鵬,等.中華肝膽外科雜志,2007.13(9):588-598.吲哚菁綠（ICG）排泄試驗(yàn)

——應(yīng)用廣泛的肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)的主要方法注射后15分鐘血清中ICG的滯留率（ICG-R15）——量化評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)ICG-R15<10%，預(yù)留肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥40%ICG-R15在10-20%，預(yù)留肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥60%ICG-R15在21-30%，預(yù)留肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值應(yīng)該≥80%ICG-R15在31-40%，限量肝切除1.3.3基于手術(shù)規(guī)劃的剩余肝體積評(píng)估通過(guò)MDCT或MRI等現(xiàn)代影像學(xué)手段精確測(cè)量、計(jì)算擬切除和預(yù)留肝實(shí)質(zhì)的體積，合理選擇手術(shù)方式和確定肝臟切除安全限量。較為常用的計(jì)算肝實(shí)質(zhì)切除率的方法：肝切除術(shù)前測(cè)算患者標(biāo)準(zhǔn)肝體積，通過(guò)預(yù)留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積的比值及肝臟功能、手術(shù)類型確定安全合理的切肝量。ClavienPA,

et,al.NEnglJMed.

2007

Apr12;356(15):1545-59推薦6：將Child-Pugh評(píng)分、ICG-R15值和剩余肝臟體積百分比相結(jié)合對(duì)肝切除方式及范圍的合理選擇有重要意義。（IIa、B）。董家鴻,等.中華消化外科雜志,2011,10(1):20-25.1.4術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)近年來(lái)，加速康復(fù)外科（ERAS）的理念和方法在多個(gè)外科領(lǐng)域廣泛開(kāi)展。臨床實(shí)踐表明，肝切除圍術(shù)期實(shí)施ERAS可有效提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性，對(duì)術(shù)后康復(fù)和疾病預(yù)后有積極的影響：共性如何將ERAS更好的應(yīng)用于肝切除的術(shù)前準(zhǔn)備中

還有一些特殊情況需要加以重視：個(gè)性白雪莉,等.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015(4):360-363.1.4.1基礎(chǔ)肝?。杭薄⒙愿螕p害的處理我國(guó)接受肝切除術(shù)的病人大多數(shù)合并基礎(chǔ)肝?。òú《拘?、淤膽性等），急、慢性肝損害是常見(jiàn)的表現(xiàn)。除了針對(duì)病因的治療（包括抗病毒、抗感染、梗阻性黃疸引流等）以外，還應(yīng)該高度重視術(shù)前的護(hù)肝治療，降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)專家委員會(huì).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2014,34(2):152-162.推薦7：術(shù)前有肝功能明顯異常的情況時(shí)應(yīng)進(jìn)行護(hù)肝治療或延遲手術(shù)（Ⅱa、A）1.4.2術(shù)前胃腸道及營(yíng)養(yǎng)的管理根據(jù)ERAS理念和方法，對(duì)于胃腸道結(jié)構(gòu)完整，功能未受到明顯損害的病人術(shù)前不主張采用傳統(tǒng)的方法行腸道準(zhǔn)備及留置胃管等。研究表明，肝切除術(shù)前通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS2002大于3分以上的患者圍術(shù)期給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)使胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有預(yù)適應(yīng)，加快術(shù)后肝功能和胃腸道功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)。陳穎君等,中華護(hù)理雜志,2012,47(5):399-401.1.4.3術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用慢性肝病病人多存在腸道的屏障功能的損害，有潛在的腸道菌群異位和內(nèi)毒素血癥，肝切除的創(chuàng)傷可加重上述損害。因此，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。強(qiáng)烈推薦（強(qiáng)調(diào)重視腸道菌群異位）中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[EB/OL].（2015827）.推薦8：肝切除術(shù)前不推薦常規(guī)行胃腸道準(zhǔn)備，但術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用有利于防止后感染的發(fā)生（Ⅰa、A）。目錄1術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備2術(shù)后處理要點(diǎn)2.術(shù)后處理要點(diǎn)肝切除術(shù)導(dǎo)致的缺血-再灌注損傷，失血，剩余肝體積減少等可產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，可表現(xiàn)出全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），同時(shí)大量的能量和蛋白質(zhì)消耗，造成嚴(yán)重的低蛋白血癥和代謝紊亂。如果不及時(shí)糾正，將引發(fā)全身多器官功能障礙（MODS）。因此，肝切除術(shù)的術(shù)后處理要點(diǎn)應(yīng)包括：

①控制過(guò)度炎癥反應(yīng)；

②糾正嚴(yán)重的低蛋白血癥；③提供合理的能量和代謝支持。2.1術(shù)后早期的監(jiān)護(hù)和管理血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)至關(guān)重要，維持平均動(dòng)脈壓>100mmHg有利于維持正常的血流灌注，保護(hù)臟器功能。對(duì)于血紅蛋白<85～90g/L的病人可酌情輸注1～2單位的紅細(xì)胞懸液，用于改善組織的氧合狀態(tài)。同時(shí)，在維持液體平衡的前提下，給予小劑量的苯腎上腺素或去甲腎上腺素維持滿意的血壓。呼吸管理手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房，在未拔出氣管插管時(shí)可給予PEEP作為保護(hù)性通氣策略。同時(shí)積極清理呼吸道分泌物，避免肺不張。隨著麻醉的清醒，應(yīng)采用自主呼吸模式（SIMV＋PS，BIPAP）協(xié)助病人自主呼吸的恢復(fù)。推薦9：肝切除術(shù)后在循環(huán)穩(wěn)定前提下，盡早拔除氣管導(dǎo)管（Ⅳ、B）。2.1術(shù)后早期的監(jiān)護(hù)和管理理多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)疼痛評(píng)分，在評(píng)分指導(dǎo)下采用預(yù)防、按時(shí)、多模式的疼痛管理，聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)減少每種藥物劑量，減低不良反應(yīng)，達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)/不良反應(yīng)比。惡心、嘔吐的預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐可因?yàn)槲改c道刺激，硬膜外麻醉后迷走張力增加，術(shù)后阿片類藥物的使用。成年病人推薦5-HT3受體拮抗劑＋地塞米松方案，嚴(yán)重的病人采用5-HT3受體拮抗劑＋氟哌利多＋地塞米松的三聯(lián)治療。2.2術(shù)后液體管理和治療中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì),中華消化外科雜志,2014,13(10):751-755.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(9):960-6．控制過(guò)度液體輸注與肝膽疾病病人術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)，可避免產(chǎn)生大量胸腹腔積液、感染等并發(fā)癥。推薦的措施是術(shù)后早期（術(shù)后5日之內(nèi)）準(zhǔn)確記錄患者的液體出入量。根據(jù)液體出入量和體重的變化，適當(dāng)使用利尿劑，調(diào)控圍手術(shù)期的液體平衡。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療推薦10：控制性輸液和補(bǔ)充人工膠體溶液對(duì)維持有效循環(huán)容量、控制過(guò)度炎癥反應(yīng)、降低血管通透性具有積極的作用（Ⅲ、B）。2.3術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)和肝損傷治療（含2.3.1）中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì),中華消化外科雜志,2014,13(10):751-755.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(9):960-6．術(shù)后肝功能不全是肝切除術(shù)后最常見(jiàn)和兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，良好的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備是預(yù)防該并發(fā)癥的最為有效的方法。同時(shí)，應(yīng)高度重視肝切除術(shù)后肝功能的監(jiān)測(cè)和肝損傷治療。術(shù)后肝臟酶譜變化（尤其術(shù)后2~3天），常反映手術(shù)中的機(jī)械損傷對(duì)于肝細(xì)胞的破壞，并不一定意味著嚴(yán)重的肝功能不全，但隨后嚴(yán)重的酶學(xué)改變（如ALT高于10×ULN）有可能是繼發(fā)的肝功能不全。術(shù)后早期（一般在術(shù)后2小時(shí)）檢測(cè)PLT，有助于對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)的判斷。推薦11：術(shù)后定期檢測(cè)肝功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)，注意腹腔積液的情況，及時(shí)評(píng)估Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分，評(píng)分逐漸升高應(yīng)該高度警惕術(shù)后肝功能不全（Ⅰ、A）。2.3.2術(shù)后肝損傷治療藥物的合理使用

常用的肝損傷治療藥物分類不同種類肝損傷治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用有可能起到更理想的治療效果，聯(lián)合用藥不是重復(fù)用藥分類特點(diǎn)抗炎類甘草酸制劑是唯一的抗炎類肝損傷治療藥，如最新一代甘草酸制劑異甘草酸鎂注射液、甘草酸二胺腸溶膠囊等，該類藥物具有較強(qiáng)的抗炎作用，療效強(qiáng)，副作用少，可以作為首選的基礎(chǔ)肝損傷治療藥物。非抗炎類磷脂類多磷脂酰膽堿可以促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生、協(xié)調(diào)磷脂和細(xì)胞膜功能、降低脂肪浸潤(rùn)。解毒類通過(guò)提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)解毒功能，如谷胱甘肽、水飛薊素等。利膽類腺苷蛋氨酸作為甲基提供的前體，有助于防止膽汁淤積。熊去氧膽酸可增加膽汁分泌，促進(jìn)膽汁排泄。推薦12：術(shù)后肝損傷治療藥物的使用應(yīng)以抗炎類為基礎(chǔ)，聯(lián)合使用其它類，但機(jī)制相同或相似的藥物不應(yīng)聯(lián)用。28外科常用肝損傷治療藥作用靶點(diǎn)NADPHIINOROS啟動(dòng)Caspase（8）LOX前列腺素白三烯血栓素溶血磷脂LPC脂質(zhì)神經(jīng)酰胺NF-kBTNFα/Fas正反饋SOD甘草酸制劑多烯磷脂酰膽堿谷胱甘肽最新一代甘草酸制劑代表藥——

異甘草酸鎂注射液可以延長(zhǎng)極限肝切術(shù)后生存期一項(xiàng)前瞻性基礎(chǔ)研究，觀察90%極限肝切除術(shù)后大鼠生存時(shí)間，對(duì)照組生存期8.9±2.0h，低劑量（30mg/kg）異甘草酸鎂組10.3±3.3h,高劑量（60mg/kg）異甘草酸鎂組22.0±4.7h,提示異甘草酸鎂有助于提高極限肝切除術(shù)后大鼠生存時(shí)間，且高劑量效果顯著。異甘草酸鎂能顯著性改善術(shù)后肝功能指標(biāo)異常（術(shù)后6h或12h時(shí)，ALT、AST、TBIL，DBIL降低，PT增高，均P<0.05）。Guang-HuaT

.et.al.WorldJGastroenterol2015P=0.018甘草酸制劑序貫治療，更具臨床價(jià)值廣義：中重度病情時(shí)，先采用腸道外（靜脈注射途徑）給藥，病情控制后轉(zhuǎn)為口服藥。狹義：同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換,即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服；序貫治療需滿足：同一類藥物其口服制劑生物利用度高，患者依從性好注射使用快速起效劑量大、作用強(qiáng)維持較高的血藥濃度、利于病人恢復(fù)甘草酸制劑序貫治療肝損傷提高患者治療從性；鞏固肝病治療效果最新一代口服甘草酸制劑破解甘草酸口服吸收難題31磷脂本身為細(xì)胞膜組成成分之一，與細(xì)胞表面有較強(qiáng)親和性，可促使α-甘草酸與細(xì)胞結(jié)合表現(xiàn)促吸收作用，提高生物利用度和藥效。甘草酸二銨腸溶膠囊普通甘草酸口服制劑甘草酸二銨腸溶膠囊生物利用度為普通甘草酸制劑的4.87倍！甘草酸是生物大分子物質(zhì)，極性強(qiáng)，無(wú)論哪種甘草酸口服均難吸收脂質(zhì)復(fù)合物技術(shù)應(yīng)用于口服甘草酸制劑的研發(fā)：磷脂+甘草酸甘草酸二銨腸溶膠囊（天晴甘平）：添加磷脂成分，采用脂質(zhì)復(fù)合物技術(shù)，生物利用度較普通甘草酸制劑提高4.87倍2017版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范明確推薦

異甘草酸鎂注射液和甘草酸二銨腸溶膠囊32圖2《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017年版》2.4術(shù)后感染的預(yù)防和治療33肝切除術(shù)后感染：與原發(fā)疾病、全身及肝功能狀態(tài)、手術(shù)范圍、術(shù)中失血相關(guān)術(shù)前控制潛在的感染病灶，維護(hù)肝臟功能，術(shù)中精細(xì)操作，避免過(guò)度失血合并肝硬化，以及術(shù)中反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間肝血流阻斷的病人：防治腸道菌群的異位導(dǎo)致的內(nèi)毒素血癥術(shù)前合并局部化膿性感染的病人：術(shù)前控制感染的同時(shí)應(yīng)盡可能在術(shù)前獲得細(xì)菌學(xué)和藥物敏感試驗(yàn)

肝切除術(shù)后容易合并感染的并發(fā)癥是腹水和膽漏