腎結(jié)石患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)（成品）

腎結(jié)石患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)主講人：XX概念01臨床表現(xiàn)及體征02術(shù)前、術(shù)后護(hù)理03健康教育04CONTENTS目錄泌尿系統(tǒng)結(jié)石,又稱尿路結(jié)石、尿石癥、尿路石,是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的一些結(jié)晶物體和有機(jī)基質(zhì)在泌尿道異常積聚而發(fā)生的結(jié)石,是泌尿系統(tǒng)的病理性礦化。根據(jù)結(jié)石的部位不同可以分為上尿路結(jié)石(腎、輸尿管)是最常見的泌尿外科疾病之一,復(fù)發(fā)率高。尿石原發(fā)于腎和膀胱,輸尿管和尿道結(jié)石均為腎結(jié)石和膀胱結(jié)石排出導(dǎo)致。尿路結(jié)石男性多于女性,男女比為(4~5)：1,25~40歲為發(fā)病高峰,女性在50~65歲會出現(xiàn)第二個發(fā)病高峰。與種族、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳、某些疾病等因素有關(guān)。概念(1)癥狀腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)多樣。常見癥狀是腰痛和血尿,部分患者可以排出結(jié)石,此外還可以出現(xiàn)發(fā)熱、無尿、腎積水、腎功能不全等表現(xiàn),很多患者沒有任何癥狀,只在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。①疼痛：40%-50%的腎結(jié)石患者有腰痛癥狀,通常表現(xiàn)為腰部的酸脹、鈍痛。如腎結(jié)石移動造成腎輸尿管連接部或輸尿管急性梗阻,腎盂內(nèi)壓力突然增高,可造成腎紋痛。②血尿：血尿是腎結(jié)石的另一常見臨床表現(xiàn),常常在腰痛后發(fā)生約80%患者可出現(xiàn)血尿,但大多數(shù)患者只表現(xiàn)為鏡下血尿,其中只有10%左右的患者表現(xiàn)為全程肉眼血尿。部分患者可以只出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿。③排石：患者尿中排出結(jié)石時,可以確診尿路結(jié)石診斷。排石常在腎絞痛發(fā)作后出現(xiàn),也可以不伴有任何痛苦。④發(fā)熱：腎絞痛時可能伴或不伴低熱。由于結(jié)石、梗阻和感染可互相促進(jìn),腎結(jié)石造成梗阻可繼發(fā)或加重感染,出現(xiàn)腰痛伴高熱、寒戰(zhàn)。部分患者可表現(xiàn)為間斷發(fā)熱。感染嚴(yán)重時可造成敗血癥。⑤無尿和急性腎功能不全：雙側(cè)腎結(jié)石、功能性或解剖性孤立腎結(jié)石阻塞造成尿路急性完全性梗阻,可以出現(xiàn)無尿和急性腎后性腎功能不全的表現(xiàn),如水腫、惡心、嘔吐、食欲減退等。⑥腎積水和慢性腎功能不全：單側(cè)腎結(jié)石造成的慢性梗阻常不引起癥狀,長期慢性梗阻的結(jié)果可能造成患側(cè)腎積水、腎實(shí)質(zhì)萎縮。孤立腎或雙側(cè)病變嚴(yán)重時可發(fā)展為尿毒癥,出現(xiàn)貧血、水腫等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)典型的體征是患側(cè)腎區(qū)擊痛。脊肋角和腹部壓痛可不明顯,一般不伴腹部肌緊張。腎結(jié)石慢性梗阻引起巨大腎積水時,可出現(xiàn)腹部包塊。體征（1）實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查可見鏡下血尿,有時可見較多白細(xì)胞或結(jié)晶。若考慮患者的尿路結(jié)石與代謝狀態(tài)有關(guān)時,應(yīng)測定血及尿的鈣、磷、尿酸、草等。此外應(yīng)作腎功能檢查。（2）部線平片腹部X線平片是診斷泌尿系結(jié)石的基本檢查方法?？梢粤私夂}結(jié)石的大小、部位、結(jié)石物理形狀等信息。（3）靜脈腎盂造影明確診斷陰性尿路結(jié)石、鑒別鈣化斑和盆腔靜脈石及了解腎臟解剖和功能異常，在腹部X線平片的基礎(chǔ)上靜脈腎盂造影十分必要。靜脈腎盂造影還可以確定腎積水的程度、腎實(shí)質(zhì)的殘存情況、腎臟功能損害程度及有無尿路畸形。（4）逆行性尿路造影逆行性尿路造影是靜脈造影的補(bǔ)充，主要用于對靜脈腎盂造影劑過敏者，可清楚顯示結(jié)石梗阻的部位和輸尿管、腎盂腎盞解剖異常。逆行性尿路造影給患者造成一定痛苦，并可能引起逆行感染，不宜常規(guī)采用。輔助檢查（5）超聲檢查超聲檢查具有無創(chuàng)傷性、可重復(fù)性、方便、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn),已成為常規(guī)檢查項(xiàng)目,可顯示泌尿系結(jié)石大小,部位、腎積水情況、腎實(shí)質(zhì)有無變薄及尿路畸形。一般情況下,臨床癥狀、尿液檢查、B超、腹部X線平片即可基本明確泌尿系結(jié)石的診斷。（6）CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)X線平片不顯影的結(jié)石。（7）內(nèi)鏡檢查包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常用于平片未顯示的結(jié)石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時,借助內(nèi)鏡可明確診斷和進(jìn)行治療。輔助檢查治療原則：影響腎結(jié)石治療的因素多樣,包括患者的具體病情和醫(yī)療條件兩大類。其中患者的病情包括結(jié)石的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、可能的成分、發(fā)作的急緩、腎臟功能、是否合并腎積水、是否合并尿路畸形、是否合并尿路感染、可能的病因、患者的年齡身體狀況以及既往治療等情況,都影響結(jié)石治療具體方法的選擇。此外,醫(yī)療因素包括醫(yī)生所掌握的治療結(jié)石的技術(shù)和醫(yī)院的醫(yī)療條件、儀器設(shè)備,也影響了結(jié)石的治療方法的選擇。腎結(jié)石治療的總體原則是：解除痛苦、解除梗阻、保護(hù)腎功能、有效祛除結(jié)石、治療病因、預(yù)防復(fù)發(fā)。治療原則非手術(shù)治療：1、對癥治療：解痙、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、抗感染、中藥治療。2、排石治療：結(jié)石直徑<1cm，腎功能好，無合并感染，病程短，能活動的患者選用。3、溶石治療：服用藥物,大量飲水,調(diào)節(jié)尿液pH，控制飲食種類等方法。適合于尿酸鹽及胱氨酸結(jié)石。手術(shù)治療：1、根據(jù)不同病情選用體外碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腎盂切開取石術(shù)，腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，腎部分切除術(shù)，腎切除術(shù)，腎造口術(shù)和體外腎切開取石術(shù)等。治療原則健康史：了解患者的年齡、性別、職業(yè)、居住地、生活環(huán)境、飲食特點(diǎn)及飲水習(xí)慣;既往有無結(jié)石史,有無代謝和遺傳性疾病,有無泌尿系統(tǒng)感染、梗阻性疾病,有無甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、腎小管酸中毒、長期臥床病史;鎮(zhèn)痛藥物的使用情況。01身體狀況：評估疼痛的部位和程度,血尿的特點(diǎn);腎絞痛的發(fā)作情況;患者的排尿情況和尿石的排出情況，了解結(jié)石位置、大小、數(shù)量、患者的營養(yǎng)狀態(tài)，有無繼發(fā)感染，有無高熱、腎積水造成腎臟損害的程度。02心理-社會狀況：評估患者是否擔(dān)心結(jié)石癥的預(yù)后，是否了解該病的治療方法，患者及家屬是否知曉尿石癥的預(yù)防方法。03護(hù)理評估(1)嚴(yán)密觀察患者血尿及疼痛程度,疼痛時患者常伴有肉眼血尿和鏡下血尿,以后者居多。此時應(yīng)告患者減少體力活動,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腎絞痛時立即報告醫(yī)生給予解痙鎮(zhèn)痛。(2)飲食護(hù)理:患者易進(jìn)食富有營養(yǎng)、易消化、口味清淡的膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增進(jìn)機(jī)體的抵抗力。同時囑患者多飲水,至少每日飲水2000-3000ml，以稀釋尿液,使結(jié)石易于排出，除白天大量飲水外，睡前也須飲水500ml，睡眠中起床排尿后再飲水200ml。多飲水可沖洗泌尿系統(tǒng)結(jié)石，又可稀釋尿液，改變尿pH。如長期酸性尿易致尿酸結(jié)石,長期堿性尿易致含鈣結(jié)石；患者應(yīng)少進(jìn)牛奶等含鈣高的飲食,草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等。磷酸鹽結(jié)石患者宜用低磷、低鈣飲食,并口服氯化銨使尿液酸化,尿酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃含嘌呤的食物,如動物內(nèi)臟、肉類及豆類,口服碳酸氫鈉使尿液堿化,亦利于尿酸鹽結(jié)石的溶解(3)觀察排石現(xiàn)象,如絞痛部位下移,表明結(jié)石下移,疼痛突然消失,結(jié)石可能進(jìn)入膀胱,這時患者應(yīng)努力排尿,使結(jié)石排出。術(shù)前護(hù)理

(4)加強(qiáng)體育活動,除多飲水外還要增加體育活動,如跳躍等使結(jié)石易排出。（5）為排出結(jié)石患者增加日飲水量,如突然出現(xiàn)心悸、胸悶、脈搏細(xì)弱等癥狀,應(yīng)注意可能由于大量飲水而致使心負(fù)擔(dān)過重,應(yīng)立即送醫(yī)院治療。（6）給患者心理安慰和支持,消除緊張和焦慮,使患者情結(jié)穩(wěn)定,提供配合治療的信心,使患者樂觀的對待疾病和人生，同時注意觀察社會及家庭對患者的支持。（7）腎絞痛的護(hù)理:發(fā)作期患者應(yīng)臥床體息,遵醫(yī)使用解、鎮(zhèn)痛藥物,必要時靜脈補(bǔ)液,使用抗生素等。術(shù)前護(hù)理（1）麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī):了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況;持續(xù)低流量吸氧;持續(xù)心電監(jiān)護(hù);床檔保護(hù)防墜床;嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。（2）疼痛的護(hù)理：①動態(tài)評估患者疼痛的時間、部位、程度、性質(zhì)等。②疼痛時鼓勵患者臥床休息,安排適當(dāng)臥位,并指導(dǎo)患者深呼吸以緩解疼痛。③指導(dǎo)患者緩解疼痛的技巧如分散注意力、肌肉放松、音樂療法等。④告知患者疼痛無法緩解時,需告知醫(yī)護(hù)人員,強(qiáng)調(diào)止痛劑其作用是舒緩疼痛,而因此導(dǎo)致成癮的機(jī)會并不高。⑤如果符合需要即可遵醫(yī)給予鎮(zhèn)痛藥,并做觀察及記錄用藥后的效果及副作用,提供舒適安靜的環(huán)境。⑥有鎮(zhèn)痛泵的患者,評價鎮(zhèn)痛效果是否滿意。（3）引流液的觀察:術(shù)后引流液的觀察是重點(diǎn),每日記錄和觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量,如在短時間內(nèi)引流出大量血性液體(一般>200ml/h),應(yīng)警惕發(fā)生繼發(fā)性大出血的可能,同時密切觀察血壓和脈搏的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予處理。（4）引流管的護(hù)理:術(shù)后患者留置腎造管及尿管保持引流通暢,妥善固定尿管,每日須對尿道口進(jìn)行護(hù)理。觀察尿液的顏色、量。其余按尿管的常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。活動、翻身時要避免引流管打折、受壓、扭曲、脫出等。引流期間保持引流通暢,定時擠壓引流管,避免因引流不暢。術(shù)后護(hù)理（5）基礎(chǔ)護(hù)理:患者術(shù)后清醒后,可改為半臥位,以利于傷口引流及減輕腹壓,減輕疼痛。患者臥床期間,定時翻身,按摩骨隆突處,防止皮膚發(fā)生壓瘡。滿足患者生活上的合理需求,給予晨晚間護(hù)理,霧化吸人2次/日。（6)行體外沖擊波碎石術(shù)后護(hù)理:遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗感染、止血治療如發(fā)生腎絞痛,遵醫(yī)剩給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后如無惡心、劇烈疼痛等不適癥狀,鼓勵患者多飲水,必要時給予利尿藥,利于結(jié)石排出。木后次日做心電圖及X線平片檢查,觀察結(jié)石排出情況,如無特殊,模擬單雙腳跳繩運(yùn)動、慢跑等運(yùn)動,根據(jù)年齡、性別及碎石排出情況決定運(yùn)動的強(qiáng)度。碎石后觀察尿量、血尿程度及結(jié)石排出情況。術(shù)后護(hù)理（7）經(jīng)皮腎鏡或經(jīng)膀輸尿管腎鏡取石或超聲碎石術(shù)后護(hù)理：①出血的觀察及護(hù)理:觀察腎造痿管及留置尿管引流液的顏色、量及性質(zhì),并做好記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時報告。術(shù)后如腎造管引流液顏色鮮紅,可采用夾閉腎造管5-10分鐘,再放開,觀察血尿有無停止。同時進(jìn)行床旁B超檢查,觀察腎周及腎內(nèi)情況及雙“J”管的位置。術(shù)后患者絕對臥床48小時,相對臥床7天無明顯出血即可在床上活動如有出血應(yīng)延長臥床時間,可做適量的床上運(yùn)動,多飲水,一般飲水量在2000ml/d以上,以減輕血尿。另外,多食新鮮含粗纖維的蔬菜、水果,適量進(jìn)食蜂蜜,防止便秘。②有效固定腎造管,嚴(yán)防脫落:如腎造瘺管滑脫，必須保證尿液引流通暢。指導(dǎo)患者翻身前先將造管留出一定長度,然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè),下床或活動時必須先將造管固定好。③雙“J”管的護(hù)理:放置的雙“J”管通行輸尿管的全長,上端位于腎盂,下端位于膀胱,雙“J”管本身有許多側(cè)孔,有助于保護(hù)和恢復(fù)腎功能,有利于尿液的引流,但對機(jī)體來說是異物,有利的同時,同樣也有弊?；颊吒淖凅w位或活動時,必須動作慢、輕,以免雙“J”管刺激輸尿管黏膜發(fā)生出血(表現(xiàn)為小便可見血尿)。另外,置雙“J”管后,患者由于膀胱輸尿管抗反流的機(jī)制消失,尿液容易隨著膀胱與輸尿管、腎的壓力差反流,導(dǎo)致逆行感染,故術(shù)后患者要盡早取半坐臥位。單擊此處添加大標(biāo)題健康教育（1）預(yù)防：結(jié)石的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率很高,因而適宜的預(yù)防措施對減少或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。①患者大量飲水②飲食指導(dǎo):含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量,適當(dāng)減少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果等含鈣量高的食物;草酸鹽結(jié)石者,限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物;尿酸結(jié)石者,不宜食用含玲高的食物,如動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。③藥物預(yù)防:草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6以減少草酸鹽排出;口服氧化鎂可增加尿中草酸