肝硬化病人的護(hù)理課件5

《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

肝硬化病人的護(hù)理

廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院陳墾教授肝硬化病人的護(hù)理1_1教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥；2．肝硬化失代償期的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及依據(jù)；3．肝硬化的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?．肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制；2．肝硬化的治療要點(diǎn)?！玖私狻?．肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查；2．肝硬化的診斷要點(diǎn)和預(yù)后

肝硬化病人的護(hù)理1_1概念

由一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)地作用于肝臟，造成肝組織彌漫性損害，引起以門脈高壓和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝病。肝硬化病人的護(hù)理1_1肝硬化

◆常見慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆中國(guó)常見疾病和主要死亡疾病之一

--占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國(guó))--高發(fā)年齡35~48歲

--男女比例約為3.6~8∶1肝硬化病人的護(hù)理1_1病理特點(diǎn)

◆廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生◆結(jié)締組織增生及纖維化◆正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞◆假小葉形成◆肝逐漸變形、變硬肝硬化病人的護(hù)理1_1病因

◆病毒性肝炎◆日本血吸蟲病◆酒精中毒◆藥物或化學(xué)毒物◆膽汁淤積◆循環(huán)障礙◆遺傳和代謝疾病肝硬化病人的護(hù)理1_1發(fā)病機(jī)制

◆廣泛肝細(xì)胞變性壞死,結(jié)節(jié)性再生◆彌漫性結(jié)締組織增生,假小葉形成◆肝內(nèi)血管扭曲、受壓、閉塞◆肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小分支間發(fā)生異常吻合而形成短路◆肝血循環(huán)紊亂肝硬化病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)Ⅰ.肝硬化代償期:Ⅱ.肝硬化失代償期：Ⅲ.并發(fā)癥：肝硬化病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)

◆代償期

--癥狀輕,且無特異性

--呈間歇性發(fā)作

--肝和脾輕度腫大肝硬化病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)

◆失代償期

--肝功能減退

--門靜脈高壓

--肝臟情況肝硬化病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)

◆失代償期：肝功能減退

--全身癥狀和體征

--消化道癥狀

--出血傾向和貧血

--內(nèi)分泌失調(diào)肝硬化病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)

◆失代償期：門靜脈高壓

--脾腫大

--側(cè)枝循環(huán)的建立和開放

--腹水

肝硬化病人的護(hù)理1_1①脾臟腫大：脾臟腫大（輕﹑中度腫大），脾功能亢進(jìn)（紅細(xì)胞↓白細(xì)胞↓血小板↓）。紅細(xì)胞↓——貧血白細(xì)胞↓——易感染（發(fā)熱）血小板↓——出血傾向肝硬化病人的護(hù)理1_1②側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管下段和胃底靜脈曲張→易造成上消化道出血，出現(xiàn)嘔血﹑黑便及休克。腹壁和臍周靜脈曲張→臍周和腹壁可見纖曲的靜脈（以臍為中心，呈放射狀）。痔靜脈曲張→形成內(nèi)痔，出現(xiàn)便血（鮮紅色）。肝硬化病人的護(hù)理1_1③腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)。大量腹水使腹內(nèi)壓增高，臍可突出形成臍疝，由于膈肌抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸。部分腹水患者可伴有胸水。肝硬化病人的護(hù)理1_1肝硬化腹水機(jī)制a:門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。b:低白蛋白血癥：白蛋低于31g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。肝硬化病人的護(hù)理1_1肝硬化腹水機(jī)制c:淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。肝硬化病人的護(hù)理1_1肝硬化腹水機(jī)制d:繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。f:有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。

肝硬化病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)

◆失代償期：肝臟變化

--早期變化

--晚期變化肝硬化病人的護(hù)理1_1并發(fā)癥

肝硬化病人的護(hù)理1_1①上消化道出血曲張的食管下段與胃底靜脈可因粗糙食物，化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓力增高等因素而突然破裂，發(fā)生嘔血或黑便。出血量較多時(shí)可引起失血性休克和誘發(fā)肝性腦病及腹水。肝硬化病人的護(hù)理1_1②肝性腦病是肝硬化的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是常見的致死原因。肝硬化病人的護(hù)理1_1③感染肝硬化患者常因抵抗力降低，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腹水感染、自發(fā)性腹膜炎、尿路感染等。腹水感染和/或自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭氏陰性桿菌，起病多較急，常為腹痛和腹脹，起病緩者多以低熱或不規(guī)則的發(fā)熱開始。伴有腹部隱痛，惡心、嘔吐與腹瀉等。患者腹水增長(zhǎng)迅速，體檢可有腹膜刺激征，腹水性質(zhì)由漏出液轉(zhuǎn)為滲出液。肝硬化病人的護(hù)理1_1④肝腎綜合征在肝功能嚴(yán)重?fù)p害的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血痰，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉，無尿和少尿，但腎臟大多無明顯器質(zhì)性損害表現(xiàn)。肝硬化病人的護(hù)理1_1⑤電解質(zhì)紊亂最常見的是低鉀血癥和低鈉血癥。是肝硬化患者在出現(xiàn)大量失水或有其他并發(fā)癥后常見的癥狀。主要由于長(zhǎng)期低鈉飲食和大量利尿及大量放腹水等以致鈉丟失。長(zhǎng)期應(yīng)用高滲葡萄糖溶液和腎上腺糖皮質(zhì)激素，反復(fù)嘔吐，腹瀉者，均可使鉀、氯減少，而產(chǎn)生低鉀、低氯血癥，并可導(dǎo)致代謝性堿中毒成為肝性腦病的常見誘因。肝硬化病人的護(hù)理1_1⑥原發(fā)性肝癌當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速腫大，腹水明顯增多并轉(zhuǎn)為血性；無其他原因解釋的發(fā)熱，經(jīng)積極治療無效者應(yīng)懷疑有原發(fā)性肝癌的可能，需進(jìn)一步檢查確診。肝硬化病人的護(hù)理1_1輔助檢查結(jié)果:1.血常規(guī):紅細(xì)胞↓/白細(xì)胞↓/血色素↓2.肝功能檢查：A∕G↓轉(zhuǎn)氨酶↑3.B超CT:脾靜脈﹑門靜脈增寬4.X線吞鋇檢查：食管-胃底靜脈曲張5.放射性核素檢查：肝臟情況。肝硬化病人的護(hù)理1_1處理原則

◆代償期

--非手術(shù)治療

(病因預(yù)防和對(duì)癥治療)--手術(shù)治療

(分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù))肝硬化病人的護(hù)理1_1處理原則

◆失代償期:--對(duì)癥治療

--改善肝功能

--處理并發(fā)癥

--手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）肝硬化病人的護(hù)理1_1處理原則

◆失代償期:腹水治療

--限制水和鈉的攝入

--利尿劑

--腹腔穿刺放液

--提高血漿膠體滲透壓

--腹水濃縮回輸

--減少腹水生成和增加其去路肝硬化病人的護(hù)理1_1護(hù)理評(píng)估

◆健康史◆身體狀況◆輔助檢查◆心理和社會(huì)支持肝硬化病人的護(hù)理1_1護(hù)理診斷

◆營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要◆體液過多◆活動(dòng)無耐力◆有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)肝硬化病人的護(hù)理1_1護(hù)理措施

◆營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

--避免損傷曲張的靜脈

--飲食治療的護(hù)理

--營(yíng)養(yǎng)支持

--營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)肝硬化病人的護(hù)理1_1護(hù)理措施

◆體液過多

--休息和體位

--避免腹內(nèi)壓驟增

--限制水鈉攝入

--用藥護(hù)理

--病情監(jiān)測(cè)

--腹腔穿刺放腹水的護(hù)理肝硬化病人的護(hù)理1_1腹水濃縮回輸?shù)倪m應(yīng)癥有：A、難治性肝硬化腹水，尤其是血吸蟲病性肝硬化。B、心原性肝硬化腹水而腎功能尚好者。C、腎性腹水。D、外科手術(shù)前準(zhǔn)備（如脾切除）。肝硬化病人的護(hù)理1_1腹水濃縮回輸?shù)慕砂YA、感染性腹水及癌性腹水，靜脈回輸后可引起感染擴(kuò)散及癌腫播散。B、近期內(nèi)有消化道出血、DIC或嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙者，肝昏迷前期患者。C、嚴(yán)重心肺功能不全者。肝硬化病人的護(hù)理1_1腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備一般體格檢查，大便潛血試驗(yàn)，肝腎功能測(cè)定，乙肝表面抗原（HBsAg)檢查，心肺透視，心電圖，血尿電解質(zhì)測(cè)定及自由水清除率，血小板，出、凝血時(shí)間，腹水常規(guī)、生化，細(xì)菌培養(yǎng)、蛋白定量；記錄24小時(shí)尿量、量腹圍，測(cè)體重，血壓等。肝硬化病人的護(hù)理1_1腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)后護(hù)理每日測(cè)量腹圍，體重，記錄24小時(shí)尿量飲食宜低鈉易消化、高熱量食物臥床休息24小時(shí)以防會(huì)陰或陰囊水腫腹帶包扎加壓將原腹水及濃縮腹水送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行蛋白定量，常規(guī)，電解質(zhì)、細(xì)菌培養(yǎng)當(dāng)出現(xiàn)寒顫發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)立即停止回輸，用抗過敏藥物靜脈回輸濃縮腹水后12小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的產(chǎn)生肝硬化病人的護(hù)理1_1護(hù)理措施

◆活動(dòng)無耐力

--根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動(dòng)

--活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜肝硬化病人的