PICC的護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房腫瘤科案例分析22床孫XX病情介紹置管記錄堵塞原因、導(dǎo)管破裂的原因解決的方案穿刺技術(shù)

PICC導(dǎo)管的介紹1PICC導(dǎo)管的并發(fā)癥3PICC導(dǎo)管的維護(hù)

2內(nèi)容1、PICC導(dǎo)管的介紹PICC導(dǎo)管是自肘前外周血管〔貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈〕穿刺置入，導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈的導(dǎo)管，起到中央靜脈治療的效果。特點(diǎn)：硅膠材質(zhì)，非常柔軟有性，全長放射顯影，總長65CM。

PICC導(dǎo)管的介紹

PICC導(dǎo)管的介紹2.PICC導(dǎo)管的適應(yīng)癥〔1〕須長期靜脈輸液的病人〔2〕刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥物、高滲藥液如化療、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿藥物；胃腸外營養(yǎng)〔TPN)〔3〕缺乏外周靜脈通路〔4〕家庭病床的病人〔5〕早產(chǎn)兒

PICC導(dǎo)管的介紹3.PICC導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)〔1〕降低頸部和胸部擦管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸〔2〕減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適〔3〕保存外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路〔4〕特別有助于高危和免疫抑制人群〔5〕感染發(fā)率小于3%〔6〕可由護(hù)士操作〔7〕適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病長期輸液者PICC導(dǎo)管的介紹4.PICC的禁忌癥〔1〕嚴(yán)重出血性疾病，有靜脈血栓形成史〔2〕穿刺側(cè)有血管外科史或外傷〔3〕外周靜脈不能確認(rèn)，硬化靜脈〔4〕乳房切除術(shù)，慢性腎病病人〔5〕不完整皮膚，有感染或損傷〔6〕穿刺側(cè)有放射治療史，順應(yīng)性差PICC導(dǎo)管的維護(hù)三向瓣膜式PICC沖洗導(dǎo)管取血更換敷料更換肝素帽更換連接器導(dǎo)管的拔除維護(hù)記錄病人教育并發(fā)癥的處理撤管PICC的維護(hù)內(nèi)容警告使用10ml以上注射器建議使用20ml以上注射器三向瓣膜式PICC維護(hù)時(shí)刻輸液前：·用10-20ml生理鹽水沖管·確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液注意：不能抽回血，防止血液殘存、粘附在導(dǎo)管壁內(nèi)，引起堵管及血栓形成輸液后：·輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射的活塞邊別離注射器?！布疵}沖沖管加正壓封管〕維護(hù)時(shí)刻治療中假設(shè)出現(xiàn)：·脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等·前一組輸液速度快，后一組輸液速度慢，中間的間隔一定要脈沖沖管+正壓封管后，再接后一組液體，不能直接接其他液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管。脈沖與直沖的比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注入只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管四禁三不禁止使用小于10的注射器沖管給藥禁止直接將膠布貼于導(dǎo)管上禁止將體外導(dǎo)管局部人為地移入體內(nèi)禁止連接器重復(fù)使用不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑不能用于含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管不能將導(dǎo)管藍(lán)色局部放在貼膜外，防止導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)維護(hù)本卷須知置管口有無疼痛或硬結(jié)置管肢體有無紅腫疼痛置管口有無紅腫液體滲出置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定期測量上臂壁圍留置過程中的觀察

維護(hù)要點(diǎn)脈沖沖管正壓封管↓確保導(dǎo)管的通暢沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：◆治療間歇期每7天一次◆在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后沖洗導(dǎo)管操作步驟〔間歇期〕：消毒肝素帽用10ml注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后緩慢拔針注意：抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)立即先用20ml生理鹽水，使用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液。注意：一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式。沖洗導(dǎo)

管

生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml沖洗導(dǎo)管正確的沖管推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果，防止藥物刺激局部血管?！蹋卮螖?shù)通常輸液容器在重力輸液的高度為90cm，壓力為1.3psl或70mmhg--1ml150-180--3ml120--5ml90--10ml60嚴(yán)禁使用小于5ml的注射器對PICC進(jìn)行推注，以免損傷導(dǎo)管，使用10ml注射器最平安。SiteMaintenance正確的沖管實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：對導(dǎo)管施加壓力進(jìn)行沖管，10毫升注射器設(shè)計(jì)可能會產(chǎn)生高壓〔超過40磅/平方英寸〕使導(dǎo)管破裂。手法正確的封管

量目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后

更換肝素帽使用無菌技術(shù)翻開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處

更換肝素帽預(yù)防接頭處感染的技巧更換肝素帽和正壓接頭時(shí)，需用酒精紗布塊或用棉球包裹導(dǎo)管接口處反復(fù)擰擦10-14次〔7-10S〕以到達(dá)徹底消毒導(dǎo)管接頭的目的。目的：預(yù)防感染頻率：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次每7天一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換注：不能用于CT或磁共振等檢查的高壓注射

更換敷料⒈自下向上撤除原有敷料⒉檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出⒊再次洗手，翻開無菌換藥包，戴好無菌手套⒋用酒精消毒皮膚三次，直徑達(dá)20cm⒌碘伏清潔三次〔盡量在穿刺點(diǎn)停留2s鐘，再行螺旋式消毒〕⒍待自然晾干、貼好新的貼膜

更換敷

料的方法導(dǎo)管露出體外局部S形固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)貼膜粘貼連接器的翼形局部的一半，將所有體外局部導(dǎo)管置于貼膜保護(hù)下連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，以脫敏膠布妥善固定有用的技巧：

更換敷

料消毒過程要嚴(yán)格無菌操作不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上，必要時(shí)可以使用固定翼，根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布如果必要，可以在穿刺點(diǎn)處涂少量的消炎軟膏，如百多邦注意

更換敷

料導(dǎo)管的固定治療間歇期治療間歇期如為肝素帽每3天進(jìn)行沖管，正壓接頭每5天進(jìn)行沖管，局部更換貼膜、肝素帽，注意不要遺忘。

導(dǎo)管的拔導(dǎo)管的留置時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生決定，在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，PICC導(dǎo)管可一直用做靜脈輸液治療；體重長至理想指標(biāo)；停止一切靜脈治療者；家長放棄治療者；導(dǎo)管異位；導(dǎo)管斷裂；誤入動(dòng)脈、機(jī)械性靜脈炎處理無好轉(zhuǎn)者、化學(xué)性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞無法再通；穿刺局部有感染化膿者。拔除的指征患者平臥，應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，切勿過快過猛。拔管后立即壓破止血，24小時(shí)內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后的靜脈炎。測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。做好換藥直至傷口愈合導(dǎo)管培養(yǎng)記錄

導(dǎo)管的拔除PICC置管后的指導(dǎo)

1、置管24h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動(dòng)2、傷口停止出血前減少活動(dòng)3、防止提重、舉高、用力甩膀活動(dòng)4、注意衣服袖口不宜過緊。5、置管一側(cè)防止測血壓及靜脈穿刺。6、日常生活不受影響傷口、手臂：

紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙敷料：

污染、潮濕、翹起、脫落導(dǎo)管：

漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時(shí)：

注射時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢須立即告知護(hù)士的情況PICC術(shù)后常見并發(fā)癥●局部滲血、血腫●靜脈炎●導(dǎo)管堵塞●導(dǎo)管斷裂●導(dǎo)管相關(guān)性感染

可分為：

血凝性導(dǎo)管堵塞非血凝性導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管的堵塞病癥給藥時(shí)感覺有阻力輸注困難無法沖管無法抽到回血輸液速度減慢或停止導(dǎo)管的堵塞原因

藥物配伍禁忌，藥物間不相溶未正壓封管致血液返流，采血后未正壓封管脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁，因患兒體位導(dǎo)管打折靜脈血管內(nèi)膜損傷預(yù)防盡量減少穿刺時(shí)損傷采取正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管處理檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確；用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出〔不可用暴力推注去除凝塊，可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓塞〕酌情拔管尿激酶濃度：10萬單位的尿激酶加20ml生理鹽水

(5000u/ml)用物準(zhǔn)備0.9%NS100ml20ml注射器1支1ml注射器1支三通1個(gè)尿激酶溶栓的方法方法PICC接口連接三通管，直的一端連接稀釋的尿激酶1ml注射器且關(guān)閉，另一端連接空20ml注射器，回抽后關(guān)閉。開放直的三通，稀釋的尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管，關(guān)閉。30分鐘后，將空的20ml注射器抽回，假設(shè)見回血，導(dǎo)管再通成功；假設(shè)無回血，再反復(fù)一次。溶栓的方法

正確連接注射器和三通溶栓方法示意圖--1溶栓方法示意圖--220ml注射器回抽溶栓方法示意圖--3尿激酶負(fù)壓吸入溶栓方法示意圖--430分鐘后回抽20ml注射器溶栓方法示意圖--5再通后連接輸液注意有無繼發(fā)出血病癥皮膚黏膜的出血注射部位的青紫血腫定期監(jiān)測出凝血時(shí)間和纖維蛋白原密切觀察生命體征、神志、瞳孔、頭疼、頭暈等病癥溶栓治療的觀察原因體