中醫(yī)醫(yī)案分析（胸痹）

中醫(yī)醫(yī)案分析（胸痹）1.劉某，男，78歲。初診：202*年03月19日。主訴：胸悶20年。現(xiàn)病史：20年前出現(xiàn)胸悶，偶有心慌，心前區(qū)隱痛不適，身乏力，心不煩，口干，喜溫飲，納眠可，大便4—5日1次，質(zhì)正常，小便尚可。舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈弦緊。辨證：飲邪上泛，胸中氣機(jī)不利。治則：理氣化飲。處方：茯苓杏仁甘草湯加減。方藥：杏仁10g，茯苓15g，五味子10g，炙甘草10g。7劑，水煎服。（白酒姜汁為引）二診：服前方后胸部悶漲感減輕，仍胸悶心慌，身乏力，喜溫飲，納眠可，大便質(zhì)軟，較前次數(shù)增多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦緊。中藥予以調(diào)方。處方：苓桂術(shù)甘湯加減。方藥：云苓15g，桂枝10g，白術(shù)15g，黨參15g，炙甘草10g。7劑，水煎服。三診：服前方后胸悶、身乏力明顯減輕，仍覺(jué)胸悶，頭暈沉，喜溫飲，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦緊。上方加生龍牡各30g、柴胡15g、黃芩12g、半夏15g。7劑，水煎服。按語(yǔ)：此病案病機(jī)為飲邪上泛，胸中氣機(jī)不利。茯苓杏仁甘草湯加五味子化飲降逆。復(fù)時(shí)痰飲之生，因于中焦脾陽(yáng)虛損。苓桂術(shù)甘湯加黨參溫陽(yáng)健脾化飲。三診時(shí)又有胸悶頭暈，因于肝郁化熱上擾，以小柴胡湯疏肝清熱，龍牡平肝潛鎮(zhèn)，引飲邪下行。2.黃某，男，70歲。初診：202*年11月7日。主訴：心前區(qū)疼痛10年余。現(xiàn)病史：患者10年前曾患心肌埂塞，左冠脈前降支放入一個(gè)支架，右冠脈放入2個(gè)支架，右側(cè)椎動(dòng)脈放入2個(gè)支架，現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，持續(xù)數(shù)秒緩解，胸悶氣短，善太息，無(wú)心慌，怕冷，身乏力，時(shí)有一過(guò)性頭暈，視物模糊，心煩急躁，血壓控制欠佳，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦緩。辨證：肝郁生熱、脾陽(yáng)不足、痰瘀互結(jié)。治則：疏肝清熱，溫陽(yáng)化瘀。處方：柴胡溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，半夏30g，陳皮10g，枳實(shí)10g，竹茹15g，蒼術(shù)10g，郁金12g，干姜10g，全瓜蔞15g，薤白15g，丹參15g，制附子9g，黨參15g。7劑，水煎服。二診：服上方心前區(qū)疼痛減輕3分左右，現(xiàn)活動(dòng)后疼痛，胸悶減輕，畏寒，身乏力，視物模糊，心煩減輕，納可，進(jìn)食后胃脘部不適，口中和，喜熱飲，眠差，多夢(mèng)，二便調(diào)，夜間雙下肢抽筋，舌紅，苔白，脈弦滑。上方加內(nèi)金15g、制乳香9g、檀香9g。三診：服前方后心前區(qū)疼痛在安靜及休息狀態(tài)下無(wú)發(fā)作，不能疾行，勞累，一過(guò)性頭暈，日均發(fā)作3—4次，持續(xù)2秒后自行緩解，倦怠乏力，口中和，喜熱飲，納可，眠多夢(mèng)，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。上方加黨參至30g、紅景天30g、生山楂30g。10劑，水煎服。患者后因它病來(lái)診自述服上方后心前區(qū)疼痛消失。按語(yǔ)：《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治》論述胸痹心痛的條文有七條，其中開(kāi)篇第一條即云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹心痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！泵魇拘乇圆C(jī)在于陽(yáng)虛陰盛，虛中夾實(shí)。上焦陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，痰濁水飲陰邪之氣乘虛而侵及胸陽(yáng)之位，以致痰濁壅塞，胸陽(yáng)不通，氣滯血瘀，出現(xiàn)胸痹心痛。治療實(shí)則以瓜蔞劑寬胸化痰、通陽(yáng)止痛，虛則以理中劑溫中健脾。今患者胸痹疼痛，伴見(jiàn)心煩急躁、視物模糊、夜寐不佳，此因肝郁化火之故；脈見(jiàn)緩象，舌見(jiàn)齒痕，因于伴見(jiàn)畏寒乏力，為陽(yáng)虛不運(yùn)，痰濁阻滯也。故本案病機(jī)在于肝郁生熱、脾陽(yáng)不足、痰瘀互結(jié)。病機(jī)復(fù)雜，故以柴胡溫膽湯疏肝清熱化痰，栝樓薤白半夏湯化痰寬胸止痛，丹參、郁金活血寬胸，附子理中湯以溫運(yùn)陽(yáng)氣。當(dāng)代似乎有個(gè)認(rèn)識(shí)，冠心病就是冠脈有狹窄了，西醫(yī)是擴(kuò)血管、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集，中醫(yī)也應(yīng)該活血化瘀啊。所以目前心血管科用活血化瘀針?biāo)坪醭闪藨T例，這完全丟掉了中醫(yī)辨證論治的精神，若是西醫(yī)尚可原諒，而中醫(yī)濫用中成藥，就不可寬恕了。3.楊某，男，58歲。初診：202*年3月19日。主訴：心前區(qū)刺痛3年，加重4天?，F(xiàn)病史：高血壓病史10年，無(wú)過(guò)敏史，平時(shí)查心電圖未見(jiàn)異常。3年來(lái)心前區(qū)刺痛，間斷發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘緩解，4天前疼痛程度加重，自服麝香保心丸、腦心通膠囊后癥狀緩解，體胖，身稍乏力，納眠可，二便調(diào)，舌脈：舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈沉細(xì)。辨證：氣滯痰阻。治則：理氣化痰。處方：柴芩溫膽湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏30g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹15g，蒼術(shù)10g，制乳香9g，白術(shù)15g，全瓜蔞15g，黃芪30g，炙甘草6g。二診：服前方后心前區(qū)刺痛明顯減輕，畏涼，身有力，納眠可，喜熱飲，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔微膩，脈沉細(xì)。上方加桂枝10g、白芥子15g。按語(yǔ)：心前區(qū)刺痛，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈沉細(xì)，為痰濕阻滯心絡(luò)，以柴芩溫膽湯理氣化痰、清膽和胃化痰濕，加用制乳香、全瓜蔞寬胸理氣，調(diào)氣活血，定痛，文術(shù)破血行氣，消積止痛，以黃芪氣行則血行，以助化痰濕。復(fù)診時(shí)患者心前區(qū)刺痛明顯減輕，畏涼，加桂枝，白芥子以溫心陽(yáng)，化痰濁。該生－－癥候分析辨識(shí)出痰濕阻滯的病理基礎(chǔ)，但尚未認(rèn)識(shí)到臨床證候多端，一般不會(huì)單一存在，本案即是一例，患者出現(xiàn)心前區(qū)刺痛－－兼夾有瘀血閉阻的情況，當(dāng)出現(xiàn)脈證不符時(shí)，應(yīng)考慮到病久耗氣的方面，臨床選方用藥時(shí)要注意破血不耗氣，攻邪不傷正。4.李某，女，52歲。初診：202*年10月28日。主訴：胸悶胸痛1年余?，F(xiàn)病史：患者于4年前曾在勞累后出現(xiàn)1次心跳加速，經(jīng)休息治療后緩解，于1年前勞累后又出現(xiàn)胸悶胸痛，勞累后氣喘，休息后能緩解，后呈逐漸加重，稍有勞累則胸悶甚則胸痛，無(wú)烘熱汗出，口中和，喜熱飲，納眠可，二便調(diào)，BP135/96mmhg心電圖示：下室前側(cè)壁T波改變。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)。辨證：胸陽(yáng)不振，陰寒、痰濁痹阻。治則：理氣化痰，宣痹通陽(yáng)。處方：溫膽湯加減。方藥：半夏15g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹15g，薤白15g，全瓜蔞15g，制附子9g，丹參15g，生薏仁30g，郁金15g，黃芪30g。7劑，水煎服。二診：服上方后胸悶，胸前區(qū)疼較前減輕，動(dòng)則喘甚，口中和，喜熱食，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白脈細(xì)。上方加當(dāng)歸15g。12劑，水煎服。三診：服上方胸悶胸痛明顯減輕，遇上下樓及活動(dòng)后胸悶較前減輕，余無(wú)不適，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。上方加黃芪至60g、山萸肉15g。12劑，水煎服。四診：服上方后胸悶胸痛較前好轉(zhuǎn)，不乏力，畏風(fēng)，心不煩，納眠可，頭部稍有畏冷，從前不活動(dòng)時(shí)也有胸悶，現(xiàn)已不悶，二便調(diào)。中藥予以調(diào)方。處方：栝樓薤白桂枝湯加減。方藥：柴胡10g，枳實(shí)10g，白芍10g，半夏15g，茯苓15g，全瓜蔞15g，薤白15g，當(dāng)歸15g，桂枝10g，寄生15g，巴戟天10g，黃芪60g，制附子15g，炙甘草6g。15劑，水煎服。五診：服上方效好，胸悶基本消失，勞累后偶有胸痛，畏風(fēng)，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。上方加仙靈脾10g、郁金15g。15劑，水煎服，以善其后。按語(yǔ)：張仲景對(duì)胸痹病機(jī)做出如此論述：夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。“陽(yáng)微陰弦”，可謂胸痹病機(jī)關(guān)鍵所在。陽(yáng)微指上焦陽(yáng)氣虛，即胸陽(yáng)不振；而陰弦則指陰邪痹阻。弦脈主寒、主痛、主痰飲，故此陰邪主要是陰寒及痰飲水濕之邪。因陽(yáng)虛則寒，易形成痰濁水濕內(nèi)停，寒、痰等陰邪痹阻胸陽(yáng)后，不通則痛，從而形成胸痹病。且根據(jù)《金匱要略》治療胸痹病的方藥來(lái)看，