口腔臨床檢查、診斷及治療計劃

口腔臨床檢查、

診斷及治療計劃

全面仔細的臨床檢查和正確的診斷是擬定合理治療計劃及成功治療的保證，也是患者能獲得較好醫(yī)療服務的基本前提之一。醫(yī)生首先要了解患者的病史和癥狀，再進行臨床檢查和相關測試，通過對所獲取的信息加以綜合分析，最后做出診斷和擬定治療計劃。醫(yī)生除了應具備一定的專業(yè)理論知識和臨床經(jīng)驗外，還應具備一定的心理學和社會學方面的知識，對患者要有責任心和足夠的耐心，才能建立彼此間的理解和信任，使診斷和治療得以順利完成。在患者病歷上，必須準確記錄治療前、治療中和治療后的病情。保留這些病歷不僅對診療疾病有價值，還可為醫(yī)療糾紛提供依據(jù)

收集病史

收集病史：醫(yī)生可通過病史了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)歷，以及患者對治療的態(tài)度和患者的全身狀況。病史的詢問和記錄主要是針對患者的主訴、牙病史和系統(tǒng)病史。一、主訴

主訴通常是用患者自己的語言來描述患者迫切需要解決的牙科問題?；颊咴谥v述過程中，常用手指出患牙所在的區(qū)域。主訴的記錄應包括患病部位、主要癥狀和持續(xù)時間。

二、牙病史

牙病史可分為：現(xiàn)病史；既往病史。(一)現(xiàn)病史現(xiàn)病史的詢問應圍繞主訴的內(nèi)容展開，包括：主要癥狀、體征、發(fā)病時間和持續(xù)時間，以及誘發(fā)、加重或緩解病情的因素。醫(yī)生要耐心、反復地詢問，才能有效地喚起患者的記憶，要鼓勵和誘導患者對疾病的各個方面進行敘述。

(二)既往史既往史的問診有助于發(fā)現(xiàn)患者在牙病治療過程中的一些有價值的資料?；颊呖囱泪t(yī)的頻率和對牙病治療的看法，可提示患者未來的行為。患者接受過何種牙病的治療，可間接反映出患者的經(jīng)濟狀況和期望值。發(fā)現(xiàn)患者在以往的治療中遇到某種問題，醫(yī)生可變動一下治療方案或改變治療環(huán)境，有可能避免治療中的困難。了解患者以往拍x線片情況。

三、系統(tǒng)病史

有助于醫(yī)生擬定治療計劃，幫助判斷是否有必要在臨床檢查或治療前進行會診或預防性用藥。系統(tǒng)病史的問診應包括：患病史、用藥史和出血史等幾個方面。

(一)患病史

了解患者是否患有心臟病、糖尿病、傳染病、風濕病、血壓異常、呼吸系統(tǒng)疾病等病情。若患者曾感染過傳染性疾病如艾滋病、乙肝或結核，醫(yī)護人員應特別注意防護措施。若患有風濕病、糖尿病或做過心瓣膜手術，臨床檢查前應預防性使用抗生素，且在操作中盡量不要造成患者的緊張。(二)用藥史

了解患者在服用何種藥物或?qū)δ男┧幬镞^敏，可避免重復用藥或藥物間的桔抗作用，更要避免出現(xiàn)患者的藥物過敏反應。(三)其他

在檢查和治療前還要詢問患者是否有出血不止的病史；對女性患者還應注意詢問是否懷孕等問題。還應注意患者的精神狀態(tài)，了解是否有精神或感情創(chuàng)傷。隨著人類壽命的延長和老年人口內(nèi)余留牙的增加，口腔醫(yī)生會接觸越來越多的老年患者。不能把老年人的一些生理變化誤診為病理變化，如面和鄰面因磨耗而發(fā)生變形；牙外源性著色的增加等。還要把增齡性變化與一些系統(tǒng)疾病區(qū)分開來，如營養(yǎng)不良、血液疾病等。疼痛

對口腔科醫(yī)生來講，牙疼的檢查和診斷是既困難又具有挑戰(zhàn)性的問題，對這一問題的處理往往能反映醫(yī)生的診斷水平和臨床經(jīng)驗。(一)詢問病史

包括既往牙痛史或現(xiàn)病史，重點是要讓患者能敘述疼痛的整個過程。①疼痛的部位；②疼痛開始的情況；③疼痛持續(xù)的時間；④疼痛的誘因；⑤疼痛的性質(zhì)；⑥疼痛的程度；⑦疼痛的緩解因素；⑧接受治療的情況。應考慮所有可能造成疼痛的原因，如全身情況、牙髓、牙周和腫瘤的因素。

（二）基本臨床檢查

1．視診

首先應觀察可疑患牙的牙體情況，如明顯的齲壞、嚴重的磨損、楔狀缺損、畸形中央尖、牙面的色澤和牙隱裂等。牙根或根尖周的紅腫也可通過視診發(fā)現(xiàn)。2．探診用探針的尖端可探及鄰面的齲壞，還可探查齲洞的深度以及患者的反應。探診還可用于檢查牙體缺損斷面對機械刺激的反應。（二）基本臨床檢查3．叩診是用鑷子柄輕擊后牙的面或前牙切緣的一種檢查方法。叩痛提示有來自根尖周或牙周的炎癥，有時牙隱裂對叩診也有反應。當患有上頜竇炎癥時，緊鄰上頜竇的數(shù)顆牙可表現(xiàn)為叩痛。4．捫診是用食指觸摸或輕壓患部，根據(jù)患者的反應和醫(yī)生的觸覺進行的一種檢查。捫診可以協(xié)助診斷根尖周的炎癥以及創(chuàng)傷性咬合等問題。（二）基本臨床檢查5．溫度測驗是用冷水、小冰棒或熱牙膠接觸可疑患牙，并觀察其反應。健康牙對熱、冷刺激均有反應，去除刺激幾秒鐘后反應消失；牙髓充血的反應一般不超過10秒鐘；牙髓炎對溫度刺激可以有明顯的疼痛反應。(三)選擇性臨床檢查

1．牙髓活力電測驗：對檢查牙髓活力有一定的幫助。探測頭應放在患牙唇(頰)面的頸部或中1/3處；有大面積修復體的患牙不適用于此方法。受試牙的反應在與對側(cè)同名牙或正常鄰牙的反應對比后才有參考價值。(三)選擇性臨床檢查2．咬診：是將小棉球或小木簽頭放在可疑患牙上，讓患者咬下來觀察反應。若有牙隱裂則會產(chǎn)生疼痛；牙本質(zhì)過敏的患牙可誘發(fā)酸痛；急性根尖周炎時也可出現(xiàn)疼痛反應。3．染色法：用2%碘配或1%的甲紫液涂布于可疑處，再用75%酒精棉球?qū)⒀烂娌粮?。折裂線處染色較深即可確診。(三)選擇性臨床檢查4．透照法：是用光導纖維照明的光源透照受試牙，通過牙透光度的不同來檢查其內(nèi)部結構的方法。可診斷死髓牙或存有牙折線的牙。5．選擇性麻醉：是通過局部麻醉的方法來判定引起疼痛的患牙。當其他方法對兩顆可疑牙不能做出最后鑒定，且兩顆牙分別位于上、下頜或該兩顆牙均在上頜但不相鄰時，采用選擇性麻醉可確診患牙。(三)選擇性臨床檢查6．實驗性備洞：是用牙鉆磨除牙本質(zhì)來判斷牙髓活力的方法，也是判斷牙髓活力最可靠的檢查措施。7．X線片：拍X線片有助于了解齲壞的部位和范圍，以及有無繼發(fā)齲和鄰面齲；也可了解髓室情況如牙內(nèi)吸收、髓石和根管鈣化等。牙根的異常如根尖周的骨吸收也通過X線片來檢查和協(xié)助診斷。治

療

計劃一個正確的治療計劃取決于對患者全面認真的檢查、專業(yè)技能、對適應證和禁忌證的掌握，以及對患者治療反應的預測。治療計劃的制定除了與醫(yī)生的水平和擁有的器械有關外，還與患者的身體健康、患者態(tài)度、時間以及患牙的狀況等相關。一、治療計劃的類型

治療計劃分為理想的治療計劃和適宜的治療計劃。一個理想的治療計劃是指基于患者的牙體狀況所需要的最好的治療方案。醫(yī)生必須讓患者知道治療計劃要隨病情的變化而改變，要讓患者了解治療的方法、預后等相關情況，取得患者的合作，使適宜的治療計劃得以順利完成。二、治療程序

治療程序是指治療步驟的先后順序或治療步驟的一個時間安排。正確的治療程序是成功治療的關鍵因素之一。某些治療必須按邏輯順序自然地與其他的治療相連續(xù)，而某些治療可能要與其他治療方法同時進行才能取得理想的效果。一個復雜的治療計劃應包括以下階段：控制階段、觀察階段、修復階段和維護階段。(一)控制階段

①止痛；②消除活力性疾病如炎癥和齲壞；③消除不利于口腔衛(wèi)生的因素如充填懸突；④消除潛在的病因如阻生的第三磨牙；⑤進行口腔健康教育。目的是消除致病因素和穩(wěn)定患者的口腔健康狀況。具體的治療措施：拔牙、齦上潔治、調(diào)、根管治療、去除齲壞以及更換或修補不良修復體。(二)觀察階段

觀察階段主要評價炎癥消除的情況、傷口愈合的情況，以及初期治療的效果，并且進一步加強口腔健康教育和了解患者的治療需求。(三)修復階段

要完成復雜牙體缺損的修復，還包括根管治療、牙周病治療、正畸治療和義齒修復前的牙體準備。（四）維護階段

該階段為定期復查的階段。通過復查，醫(yī)生可了解患者自我口腔保健的能力，可檢查牙體修復的遠期效果，還可以早期發(fā)現(xiàn)齲壞等異常情況。三、修復適應證

(一)初期齲損①對口腔衛(wèi)生狀況不好的患者，應建議治療早期齲損來阻止其進一步的發(fā)展；②有齲病史或口腔內(nèi)修復體較多的患者，初期齲損應盡早修復；③x線片提示接近釉牙本質(zhì)的齲損；④光照發(fā)現(xiàn)牙體顏色發(fā)生改變；⑤齲易感性的程度和患者的年齡。如果易感性低或患者年齡大且其他牙無齲壞，初期齲損可暫不處理，但必須記錄和定期觀察。（二）根面齲

根面齲常見于老年患者和牙周病治療后的患者。臨床檢查拍x線片示已形成齲洞的根面齲都應修復治療。區(qū)分活動性根面齲與靜止性根面齲，后者著色明顯，探診堅硬，表面粗糙但干凈。靜止齲多見于近年來口腔衛(wèi)生良好，飲食合理的患者。除非患者要求，根面靜止齲可以不必修復。(三)磨損等致非齲性疾病

應考慮進行修復治療：①伴有齲壞；②缺損破壞了牙結構的完整性；③難以忍受的過敏癥狀；④不利于牙周組織的健康；⑤影響義齒的修復；⑥缺損接近牙髓。(四)更換修復體

更換牙色修復體的適應證：①存在不能修好的不良外形；②大的缺損；③邊緣著色深或不美觀；④存在不能充分治療的繼發(fā)齲；⑤不能清潔的修復體也可考慮更換。四、修復體的選擇

常見的修復體分為3種類型：銀汞合金修復體牙色修復體鑄造修復體。(一)銀汞合金修復體

銀汞合金主要適用于從尖牙遠中面往后的所有牙面較小齲洞的修復，也可用于前牙舌面且不影響美觀的齲洞修復。當鳩尾峽的寬度達到兩牙尖距的一半時，可選用銀汞合金修復且作牙尖覆蓋。此外，冠修復前的牙體充填或牙體大面積缺損時配合附加固位釘?shù)男迯鸵部蛇x用銀汞合金。(二)牙色修復體

牙色修復材料主要適用于前牙Ⅲ、Ⅳ和V類洞的修復，以及因美觀需要用于后牙V類洞的修復。在后牙正中無接觸的部位需要行牙體修復時，也可選用牙色材料。目前對于高強度的牙色材料研究較多，其成果也越來越受到人們的重視，已逐漸用于后牙缺損的修復。

(三)鑄造修復體

覆蓋

面或牙尖的高嵌體。

修復前患者心理準備

----溝通從心開始1口腔解剖條件應讓患者了解自己的缺牙數(shù)目、缺牙部位、缺牙間隙大小、牙槽窩愈合情況、余留牙的健康情況、牙周粘膜組織健康情況以及修復治療的難易程度。2修復費用應讓患者了解幾種可能的治療方案及其相應的治療費用。修復前患者心理準備3修復治療所需的時間修復治療所需的時間和次數(shù)。如全口義齒修復通常需要取模、上架、戴牙三次就診。4可能的損傷讓患者了解對自己所做的修復治療可能帶來的哪些損傷和損傷的嚴重程度。修復前患者心理準備5修復效果讓患者通過照片、實物或其他患者的修復效果，了解自己修復治療的客觀效果。應避免過高或過低的期望值。6修復體壽命讓患者了解所作修復體類型通常的使用壽命以及如何維護(以延長修復體使用時間)。病歷書寫2011.7.12（口腔科）主訴：左上后牙痛一周伴劇痛一天。病史：一周前進食有冷熱痛，未經(jīng)任何治療，昨天晚上突然加重，無法睡眠。檢查：16遠中鄰面深齲，探（++），叩（+），松動Ⅰ0，冷、熱刺激痛，牙石（+），牙齦稍紅腫，余牙未見明顯異常。

診斷：16慢性牙髓炎急性發(fā)作

建議：16根冠治療術。

處理：16麻醉下開髓，揭髓頂，滲血較多，開放，丁香油安撫，一天后復診。

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