醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)審查制度_第1頁(yè)
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醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)審查制度1.背景醫(yī)院作為一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),在供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí),必需合規(guī)經(jīng)營(yíng),確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性和合法性,防止醫(yī)療資源的揮霍和濫用。為了規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用管理和加強(qiáng)費(fèi)用合規(guī)審查,我院訂立了本醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)審查制度。2.目的本制度的目的在于建立一個(gè)完善的醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)審查體系,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管和掌控,防備醫(yī)療費(fèi)用的違規(guī)行為,保證醫(yī)療費(fèi)用的合理性和合法性。3.適用范圍本制度適用于我院內(nèi)全部涉及醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)部門和人員,包含醫(yī)生、護(hù)士、財(cái)務(wù)人員等。4.費(fèi)用合規(guī)審查的原則本制度的費(fèi)用合規(guī)審查遵從以下原則:合法原則:費(fèi)用必需符合國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策的規(guī)定;合理原則:費(fèi)用必需符合醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)的合理性原則,確保醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值和質(zhì)量;審慎原則:費(fèi)用必需經(jīng)過(guò)審慎核實(shí)和審核,并進(jìn)行合理的解釋和說(shuō)明;公正原則:費(fèi)用審查必需公正、公平、透亮,對(duì)全部相關(guān)人員一視同仁。5.費(fèi)用合規(guī)審查的程序5.1責(zé)任部門本制度規(guī)定了費(fèi)用合規(guī)審查的責(zé)任部門和人員,其中包含:財(cái)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)控科、醫(yī)保部、行政部等相關(guān)部門。各部門在費(fèi)用合規(guī)審查中負(fù)有不同的責(zé)任和義務(wù)。5.2費(fèi)用核查醫(yī)院財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核查,核查內(nèi)容包含醫(yī)療費(fèi)用的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、合理性和合法性等方面的審查。5.3費(fèi)用審核醫(yī)療質(zhì)控科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核,并與醫(yī)生進(jìn)行溝通和溝通,確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性和合法性,避開(kāi)費(fèi)用的揮霍和濫用。5.4費(fèi)用報(bào)銷醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核驗(yàn)和報(bào)銷,確保費(fèi)用的合規(guī)和報(bào)銷的合法性,防止醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào)和騙取。5.5費(fèi)用監(jiān)控行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控和分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療費(fèi)用中存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn),保證費(fèi)用合規(guī)審查的有效進(jìn)行。6.費(fèi)用合規(guī)審查的記錄與報(bào)告6.1費(fèi)用記錄各責(zé)任部門和人員應(yīng)依照規(guī)定,對(duì)費(fèi)用合規(guī)審查的過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行記錄和備份,確保相關(guān)數(shù)據(jù)的安全性和可追溯性。6.2費(fèi)用報(bào)告各責(zé)任部門應(yīng)定期編制費(fèi)用合規(guī)審查的報(bào)告,并提交給醫(yī)院管理層,包含費(fèi)用合規(guī)性的情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和解決方案等內(nèi)容,為管理層供應(yīng)決策依據(jù)。7.懲罰措施對(duì)于發(fā)現(xiàn)的費(fèi)用違規(guī)行為,醫(yī)院將依照規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)厲處理,包含但不限于:要求違規(guī)人員進(jìn)行改正,并在肯定期限內(nèi)完成整改;追究相關(guān)責(zé)任人員的法律責(zé)任;經(jīng)濟(jì)懲罰,包含罰款、賠償?shù)取?.培訓(xùn)和教育醫(yī)院將定期開(kāi)展有關(guān)費(fèi)用合規(guī)的培訓(xùn)和教育,提高相關(guān)人員的合規(guī)意識(shí)和專業(yè)素養(yǎng),確保費(fèi)用合規(guī)審查工作的順利進(jìn)行。9.評(píng)估和改進(jìn)醫(yī)院將定期對(duì)費(fèi)用合規(guī)審查制度進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn),依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和完善,提高費(fèi)用合規(guī)審查工作的效果和質(zhì)量。10.附則本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理層全部,有效期為三年。如有需要,管理層可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修改和增補(bǔ),但必需經(jīng)過(guò)正式程序的審批和通知。結(jié)語(yǔ)本醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)審查制度對(duì)于規(guī)范醫(yī)院的費(fèi)用管理和掌控具有緊要意義,將有效地防止費(fèi)用的濫用和揮

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