基本醫(yī)療保險政策-城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策

退休人員基本醫(yī)療保險政策主要內(nèi)容一、退休人員基本醫(yī)保的參保繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)（重點）（45分鐘）二、退休人員的就醫(yī)流程和手工報銷政策（了解）（45分鐘）

問題引入假如您是海淀區(qū)人才服務(wù)中心的經(jīng)辦人員，靈活就業(yè)人員劉某向您咨詢。已知：劉某，男，35歲，海淀區(qū)個體工商戶，2014年的月平均收入為7000元。請問：（1）按照規(guī)定，劉某參加何種醫(yī)療保險？（2）如參保，在哪參保？繳費金額多少，繳費方式如何？（3）劉某60歲前發(fā)生醫(yī)療費用如何報銷？（4）劉某60歲后的醫(yī)療費用如何報銷？第一節(jié)參保繳費老人退休后還用交錢不？第一節(jié)參保繳費《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》施行時間：2001年4月4日。參保繳費（續(xù)）《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)保待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。繳費標(biāo)準(zhǔn)大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。

繳費方式大額醫(yī)療費用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。委托銀行代扣，按月繳納。個人賬戶個人賬戶組成：1.職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；2.按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；3.個人帳戶存儲額的利息；4.依法納入個人帳戶的其它資金。單位繳費如何劃入個人賬戶

35-：0.8%*本人月繳費工資基數(shù)35-45歲職工：1%45+：2%

70-：100元/人/月70+：110元/人/月第二節(jié)醫(yī)保待遇報銷范圍：藥品目錄西藥、中成藥，準(zhǔn)入法（列入甲類目錄+乙類目錄）中藥飲片：排除法診療目錄醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目：手術(shù)費、護(hù)理費、注射費醫(yī)療儀器費：B超、CT排除法服務(wù)設(shè)施目錄必需生活服務(wù)設(shè)施，如病床改善性服務(wù)設(shè)施：電視、空調(diào)報銷范圍門（急）診醫(yī)療費用；住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；“特殊病”報銷比例練習(xí)一張奶奶今年80歲，是一名退休教師。退休前參加職工醫(yī)保，繳費23年。2015年8月，她因肺部感染去朝陽區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，花費醫(yī)療費用400元，其中350元為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。假定：（1）張奶奶今年是第一次看病，請問，這次張奶奶是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？（2）這是張奶奶今年第三次看病，前兩次醫(yī)保范圍內(nèi)消費金額累計為1200元，請問，這次張奶奶是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？報銷比例（續(xù)）練習(xí)二李爺爺是朝陽區(qū)望京街道一名退休工人，今年68歲，參加基本醫(yī)保，繳費滿25年。2015年8月初，李爺爺因突發(fā)心臟病在望京醫(yī)院住院治療，8月下旬出院，花費醫(yī)療費用3.5萬元，且全部為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。請問：（1）假定李爺爺是今年第一次住院，請問，這次就醫(yī)費用是否能報銷？如能報銷，可報銷金額為多少？（2）假定李爺爺是第三次住院，請問，這次是否能報銷醫(yī)療費用？如能報銷，可報銷金額為多少？常見報銷問題問：參保人接受精神病住院治療的，支付標(biāo)準(zhǔn)有何變化？答：精神病患者在精神病定點專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，360天內(nèi)只收取一次起付線，并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。（三）就醫(yī)管理1.參保人前往哪些醫(yī)院就醫(yī)時可享受基本醫(yī)保待遇？2.參保人就醫(yī)應(yīng)當(dāng)攜帶材料？3.參保人因突發(fā)急癥，前往哪些醫(yī)院可以享受醫(yī)保待遇？4.參保人哪些醫(yī)療費用不能報銷？根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，下列醫(yī)療費用基本醫(yī)保基金不予支付：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。5.未發(fā)社?？ǖ膮⒈Ｈ巳绾尉歪t(yī)及報銷？答：帶《新發(fā)與補[換]社會保障卡領(lǐng)卡證明》去定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人全額墊付醫(yī)療費用，此后按照手工報銷流程報銷。6.參保人到醫(yī)院就醫(yī)能開多長時間的藥量？門診：急性病最多3日，慢性病最多7日，行動不便開兩周，高血壓、糖尿病、冠心病、精神病、癌癥等疾病，且病情穩(wěn)定需要長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。（四）就醫(yī)流程——門診參保人掛號就醫(yī)費用結(jié)算（未）持卡就醫(yī)（四）就醫(yī)流程——住院參保人入院登記就醫(yī)費用結(jié)算（未）持卡就醫(yī)（五）手工報銷實時（即時）報銷VS手工報銷手工報銷的適用情況？學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容安排

一、參保繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)（重點）（45分鐘）二、就醫(yī)流程和手工報銷政策（了解）（45分鐘）問題引入小王同學(xué)的幾個朋友:（1）華僑子女，15歲，在京讀高一；（2）華僑子女，18歲，在京讀大學(xué)；（3）北京西藏中學(xué)的一名中學(xué)生；（4）人大附中高考復(fù)讀生，21歲，享受低保。請問他們四個能否在京參加基本醫(yī)療保險？參保哪種保險？如何繳費水平？第一節(jié)參保繳費參保人群：

學(xué)生兒童：

北京市非農(nóng)業(yè)戶籍且在本市行政區(qū)域內(nèi)的小學(xué)、初中、高中、中等專業(yè)學(xué)習(xí)、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校、工讀學(xué)校和各類普通高等院校（含全日制學(xué)歷教育）就讀的在冊學(xué)生，以及參保繳費當(dāng)年年齡16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構(gòu)兒童和散居嬰幼兒。參保人群具體包括：1.在本市各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職非北京生源的學(xué)生；2.在京接受義務(wù)教育的華僑適齡子女；3.經(jīng)國家和市有關(guān)部門批準(zhǔn)，在本市學(xué)校開設(shè)的新疆班和西藏班就讀的學(xué)生，以及在北京西藏中學(xué)就讀的學(xué)生；4.具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍在外省市就讀且沒有參加當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療或基本醫(yī)療保險的學(xué)生；參保人群具體包括（續(xù)）：5.具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍在國外或港澳臺地區(qū)就讀的學(xué)生；6.具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且年齡在22周歲以下的高考復(fù)讀生；7.符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的原北京知青子女、隨軍家屬中的適齡學(xué)生兒童、在京工作的博士后人員子女、在京投資臺商及其雇員（臺胞）子女、本市引進(jìn)人才子女、留學(xué)回國人員子女；參保人群具體包括（續(xù)）：8.父母一方有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生兒童；9.取得《北京市工作居住證》人員子女。參保地點學(xué)校、托幼機構(gòu)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所（戶籍所在地或居住地）民政：低保、困難補助福利機構(gòu)：機構(gòu)供養(yǎng)對象繳費標(biāo)準(zhǔn)財政補助（1000元）個人繳費（160元）社會捐助其他渠道繳費標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）低保、困難補助對象：財政全額補助個人繳費。繳費方式現(xiàn)金支付直接交參保地點。銀行代扣通過“北京銀行（京卡/借記卡）”。參保時間每年9月1日-11月30日基金組成醫(yī)療保險基金個人繳費政府補助社會捐助基金利息收入其他資金Case：參保材料保時需攜帶何種材料？參保材料——個人免繳費時個人戶口簿；低保：《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或者困難補助：《北京市城市居民生活困難補助金領(lǐng)取證》。疑問問：當(dāng)年符合參保條件的人員，未及時辦理參保手續(xù)的，是夠還能補辦參保手續(xù)？答：不能。自取得北京市非農(nóng)業(yè)戶籍之日起90日內(nèi)持相關(guān)材料辦理參保繳費手續(xù)，并按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險費，超出時限的不能補辦。第二節(jié)醫(yī)保待遇報銷范圍：藥品目錄西藥、中成藥，準(zhǔn)入法（列入甲類目錄+乙類目錄）中藥飲片：排除法診療目錄醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目：手術(shù)費、護(hù)理費、注射費醫(yī)療儀器費：B超、CT排除法服務(wù)設(shè)施目錄必需生活服務(wù)設(shè)施，如病床改善性服務(wù)設(shè)施：電視、空調(diào)報銷項目門（急）診醫(yī)療費用；住院治療的醫(yī)療費用；急癥搶救留觀的醫(yī)療費用；“特殊病”報銷比例學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險報銷比例報銷類別參保人類別起付線報銷比例封頂線門急診醫(yī)療費用學(xué)生兒童650元（年算）50%2000元報銷類別參保人類別起付線報銷比例封頂線住院類費用學(xué)生兒童650元（次算）70%17萬練習(xí)（一）王同學(xué)今年15歲，在北京市某中學(xué)就讀，參加居民醫(yī)保。2015年7月，她因肺部感染去朝陽區(qū)崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，花費醫(yī)療費用600元，其中450元為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。

假定：（1）王同學(xué)今年是第一次看病，請問，這次王同學(xué)是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？（2）王同學(xué)今年是2015年第三次看病，前兩次醫(yī)保范圍內(nèi)消費金額累計為600元，請問，這次王同學(xué)是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？200元練習(xí)（二）去朝陽區(qū)望京醫(yī)院就醫(yī)，住院3天，花費醫(yī)療費用4000元，其中3580元為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。

假定：（1）這是劉同學(xué)今年第一次看病，請問，這次她是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？（2）這是劉同學(xué)今年第8次住院，前7次醫(yī)保報銷16.8萬，請問，這次劉同學(xué)是否可以報銷醫(yī)療保險費？如能報銷，金額為多少？練習(xí)（三）小張的侄女今年4歲，就讀紅黃藍(lán)幼兒園，參加學(xué)生兒童醫(yī)保。2015年8月初，小女孩因突發(fā)腸炎住院治療(在定點醫(yī)療機構(gòu))，8月下旬出院，花費醫(yī)療費用1.5萬元，其中1.2萬元為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。這是小女孩第一次住院。請問：（1）假定小女孩是在二級醫(yī)院就醫(yī)，這次就醫(yī)的費用是否能報銷？可報銷金額為多少？（2）假定小女孩是在一家三甲醫(yī)院就醫(yī)，這次是否能報銷醫(yī)療費用？可報銷金額為多少？

其他常見報銷問題（1）

問：當(dāng)年符合參保條件的人員參保后，何時享受醫(yī)保待遇？答：當(dāng)年符合參保條件的人員自取得北京市非農(nóng)業(yè)戶籍之日起90日內(nèi)持相關(guān)材料辦理參保繳費手續(xù)，并按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險費，參保繳費的當(dāng)月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保待遇，有效期至當(dāng)年12月31日。其他常見報銷問題（2）問：符合當(dāng)年參保條件的新生兒參保后，享受待遇的時間？答：符合當(dāng)年參保條件的新生兒參保后，自出生之日至90日內(nèi)取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍并按繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納當(dāng)年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的，自出生之日起享受基本醫(yī)保待遇，享受待遇的時間至當(dāng)年的12月31日。其他常見報銷問題（3）問：學(xué)生兒童參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后，享受門診待遇注意事項？答：參保學(xué)生兒童繳費一年以上且繼續(xù)連續(xù)繳費的可享受門（急）診醫(yī)療費用報銷待遇。當(dāng)年符合參保條件的視為連續(xù)繳費。其他常見報銷問題（4）問：未連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的學(xué)生兒童，是否可以報銷跨年度的住院費用？答：不可以，基本醫(yī)療保險基金只支付當(dāng)年12月31日前的醫(yī)療費用，不再支付次年1月1日以后的醫(yī)療費用。（三）就醫(yī)管理1.參保人前往哪些醫(yī)院就醫(yī)時可享受基本醫(yī)保待遇？2.參保人就醫(yī)應(yīng)當(dāng)攜帶材料？3.參保人因突發(fā)急癥，前往哪些醫(yī)院可以享受醫(yī)保待遇？4.參保人哪些醫(yī)療費用不能報銷？根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，下列醫(yī)療費用基本醫(yī)保基金不予支付：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。5.未發(fā)社?？ǖ膮⒈Ｈ巳绾尉歪t(yī)及報銷？答：帶《新發(fā)與補[換]社會保障卡領(lǐng)卡證明