骨質(zhì)疏松與鈣磷代謝腎臟

關(guān)于骨質(zhì)疏松與鈣磷代謝腎臟目錄鈣磷代謝的調(diào)控骨轉(zhuǎn)化的指標(biāo)骨質(zhì)疏松癥第2頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月鈣磷代謝的調(diào)控第3頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月鈣、磷的含量與分布部位鈣磷含量（g）占總鈣（%）含量（g）占總磷（%）骨及牙120099.360085.7細(xì)胞內(nèi)液60.610014.0細(xì)胞外液10.16.20.3鈣、磷在體內(nèi)的分布第4頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨及軟組織食入磷1200mg/天糞便排出400mg/天腸道磷池腎臟尿排出800mg/天消化道進(jìn)入腸道100mg/天腸道吸收900mg/天磷的代謝形成吸收腎小管近端小管：Na/Pi共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白第5頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月第6頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月體內(nèi)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)

神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)降鈣素（CT）甲狀旁腺素（PTH）1,25-(OH)2-D3調(diào)節(jié)方式：（1）影響小腸對(duì)鈣磷的吸收（2）影響鈣磷在骨組織與體液間的平衡（3）影響腎臟對(duì)鈣磷的排泄第7頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月由甲狀旁腺合成及分泌84個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽激素調(diào)節(jié)作用：（1）對(duì)骨：促進(jìn)骨液中的鈣轉(zhuǎn)移到血液

（2）對(duì)腎：促進(jìn)腎小管重吸收鈣，抑制重吸收磷

（3）對(duì)小腸：PTH激活腎中1α-羥化酶促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收破骨細(xì)胞

促進(jìn)PTH具有升高血鈣、降低血磷的作用PTH第8頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月PTHPTH的分泌主要受血漿鈣濃度變化的調(diào)節(jié)。血漿鈣濃度輕微下降時(shí)，就可使甲狀旁腺分泌PTH迅速增加。相反，血鈣濃度升高時(shí)，PTH分泌減少。長(zhǎng)時(shí)間的高血鈣，可使甲狀旁腺發(fā)生萎縮，而長(zhǎng)時(shí)間的低血鈣，則可使甲狀旁腺增生甚至形成自主分泌的腺瘤。繼發(fā)性或三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥第9頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月VitaminD-代謝膽骨化醇7-脫氫膽固醇25-(OH)D31,25-(OH)2D3第10頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月維生素D對(duì)鈣磷代謝的影響促進(jìn)小腸粘膜上皮細(xì)胞對(duì)鈣磷的吸收骨骼

促進(jìn)腸道鈣、磷的吸收，增加血鈣、血磷含量，刺激成骨細(xì)胞的活動(dòng)，從而促進(jìn)骨鹽沉積和骨的形成

血鈣濃度降低時(shí)，在PTH的參與下提高破骨細(xì)胞的活性，動(dòng)員骨鈣入血，使血鈣濃度升高。提高腎小管對(duì)鈣、磷離子重吸收的能力，使尿鈣、磷的排出量減少第11頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月降鈣素對(duì)鈣磷的調(diào)節(jié)減弱溶骨過(guò)程，使骨組織釋放的鈣磷減少，鈣磷沉積增加，因而血鈣與血磷含量下降。抑制腎小管對(duì)鈣、磷、鈉及氯的重吸收CT具有降低血鈣、降低血磷的作用第12頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月降鈣素的作用成人降鈣素對(duì)血鈣的調(diào)節(jié)作用較小，因?yàn)榻碘}素引起的血鈣濃度下降，可強(qiáng)烈地刺激PTH的釋放，PTH的作用完全可以超過(guò)降鈣素的效應(yīng)。降鈣素的作用快速而短暫，而進(jìn)食可刺激降鈣素的分泌，所以對(duì)高鈣飲食引起的血鈣升高回復(fù)到正常水平起著重要作用。降鈣素分泌啟動(dòng)較快，在1h內(nèi)即可達(dá)到高峰，而PTH分泌高峰則需幾個(gè)小時(shí)第13頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月常見(jiàn)的鈣磷代謝異常性疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)功能減退維生素D

缺乏或抵抗中毒靶器官的異常（消化道，骨骼，腎）第14頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月目錄鈣磷代謝的調(diào)控骨轉(zhuǎn)化的指標(biāo)骨質(zhì)疏松癥第15頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨骼成分人類骨骼成分主要由

膠原蛋白質(zhì)羥基磷酸鈣構(gòu)成的羥磷灰石[3Ca3(PO4)2.Ca(OH)2]

非膠原蛋白－骨鈣素，與羥磷灰石有高親和力膠原蛋白質(zhì)由成骨細(xì)胞分泌，膠原聚合成膠原纖維作為骨鹽沉淀的骨架。膠原蛋白質(zhì)像鋼筋，磷酸鈣像鋼筋間隙中的混凝土，骨鈣素像混凝土的粘合劑。第16頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblastsOsteocytes骨重建是指骨組織動(dòng)態(tài)更新的過(guò)程骨吸收和骨形成的偶聯(lián)過(guò)程骨重建（骨轉(zhuǎn)化）第17頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨質(zhì)疏松與骨轉(zhuǎn)化骨吸收和骨形成的失衡骨吸收>骨形成骨吸收增強(qiáng)骨形成減少第18頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨轉(zhuǎn)化的生化指標(biāo)

boneturnovermarkers

骨轉(zhuǎn)化的過(guò)程中產(chǎn)生的代謝物或酶骨形成指標(biāo)：成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成的代謝產(chǎn)物骨吸收指標(biāo)：破骨細(xì)胞活動(dòng)及骨吸收的代謝產(chǎn)物，特別是骨基質(zhì)的降解產(chǎn)物骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)反映了骨重塑的動(dòng)態(tài)情況第19頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月

骨的代謝過(guò)程兩個(gè)階段:吸收和合成第20頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨形成的標(biāo)志物第21頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月

I型前膠原氨基端和羧基端肽鏈（總P1NP和P1CP）在多肽酶的作用下，被裂解下來(lái)P1NP和P1CP被視為骨形成標(biāo)志物1型膠原1型前膠原N端肽1型前膠原C端肽I型原骨膠原第22頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨成分的組成I型膠原是骨纖維的主要成分成骨細(xì)胞內(nèi)前膠原分泌原骨膠原到細(xì)胞外，通過(guò)細(xì)胞外內(nèi)切酶的作用被分成三段，中間端的膠原纖維，N端－P1NP1型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽和C端－P1CP1型前膠原C端延長(zhǎng)肽第23頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月P1NPP1NP/PICP主要由骨骼生成P1NP濃度高于PICP，日間波動(dòng)小，不受飲食影響P1NP(1型原骨膠原-N端前肽)是I型膠原質(zhì)沉積的特異性標(biāo)志物，因此可定義為一個(gè)具有真正意義的骨形成標(biāo)志物。臨床用于骨質(zhì)疏松的療效觀察和預(yù)后判斷。第24頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨鈣素（Osteocalcin）－骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物

骨鈣素是一種分子量約為5800D的骨特異性蛋白，是骨骼中除膠原蛋白外最常見(jiàn)的蛋白在骨合成中，成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨鈣素，此過(guò)程依賴于VitaminK，同時(shí)VitaminD3有促進(jìn)產(chǎn)生骨鈣素的作用。

成骨細(xì)胞骨鈣素產(chǎn)生后一部分吸收進(jìn)入骨基質(zhì)，另一部分釋放進(jìn)入外周血。維持正常骨礦化、抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成、抑制軟骨的礦化速率。第25頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨鈣素:聯(lián)結(jié)鈣元素功能骨鈣素:Bone-γ-Glutamic-Protein

BGP鈣膠原纖維第26頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨鈣素了解成骨細(xì)胞，特別是新生成的成骨細(xì)胞的活動(dòng)及狀態(tài)。骨鈣素值隨年齡的變化及骨更新率的變化而不同。骨更新率越快，骨鈣素值越高，反之降低。在原發(fā)性骨質(zhì)疏松中，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥是高轉(zhuǎn)換型的，所以骨鈣素明顯升高；老年性骨質(zhì)疏松癥是低轉(zhuǎn)換型的，因而骨鈣素升高不明顯。故可根據(jù)骨鈣素的變化情況鑒別骨質(zhì)疏松是高轉(zhuǎn)換型的還是低轉(zhuǎn)換型的；有晝夜節(jié)律，半衰期短，受腎功能影響，易降解第27頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨特異性堿性磷酸酶（BSAP)成骨細(xì)胞分泌的糖蛋白，反映骨形成的指標(biāo)BASP升高：佝僂病、骨軟化、甲旁亢、變形性骨炎、骨轉(zhuǎn)移等，高轉(zhuǎn)化性骨質(zhì)疏松也稍有增高日夜波動(dòng)小，不受腎功能影響第28頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨吸收的指標(biāo)第29頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月β-CrossLaps(I型膠原交聯(lián)C-末端肽)β-CrossLaps是骨重建過(guò)程中I型膠原被降解后釋放入血的片斷β-CrossLaps從腎臟排出。第30頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月β-CrossLaps(I型膠原交聯(lián)C-末端肽)

-骨吸收標(biāo)志物是I型膠原降解所特異的產(chǎn)物；反映破骨細(xì)胞的活性增高反映了骨吸收程度的增加，骨質(zhì)流失的增加，多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松癥，Paget’s?。ㄗ冃涡怨遣。?。用于檢測(cè)骨質(zhì)疏松癥或其他骨疾病的抗吸收治療療效。是目前國(guó)際上公認(rèn)的代表骨吸收的標(biāo)志物第31頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月?-CrossLaps受晝夜節(jié)律影響而變化WichersM,etal.;ClinChem1999;45:1858-186040個(gè)正常人的?-CrossLaps晝夜節(jié)律變換第32頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月?-CrossLaps受進(jìn)食影響而變化

不進(jìn)食組進(jìn)食組第33頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月其他膠原降解的產(chǎn)物I型膠原交聯(lián)N-末端肽膠原分子降解與羥賴氨酸或賴氨酸形成的交聯(lián)產(chǎn)物吡啶啉脫氧吡啶啉吡啶啉對(duì)光敏感，紫外線下分解第34頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月抗酒石酸酸性磷酸酶5b抗酒石酸酸性磷酸酶有6種同工酶破骨細(xì)胞特異性表達(dá)的是抗酒石酸酸性磷酸酶5b是反映破骨細(xì)胞活性的指標(biāo)容易降解第35頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月

骨的代謝過(guò)程兩個(gè)階段:吸收和合成總I型原骨膠原氨基端前肽β-膠原降解產(chǎn)物N端骨鈣素BSAP酸性磷酸酶5b第36頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月常用骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物

骨形成標(biāo)志物I型原膠原N-端前肽(PINP)血清堿性磷酸酶（ALP）骨鈣素(OC)骨源性堿性磷酸酶(BALP)I型原膠原C-端前肽(PICP)

骨吸收標(biāo)志物血I型膠原交聯(lián)C-末端肽（β-CrossLaps)尿鈣/肌酐比值（Ca/Cr）血漿抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TPACP5b）尿I型膠原C端肽（U-CTX）尿I型膠原N端肽（U-NTX）

尿吡啶啉（Pyr）脫氧尿吡啶啉（d-Pyr）

第37頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月目錄鈣磷代謝的調(diào)控骨轉(zhuǎn)化的指標(biāo)骨質(zhì)疏松癥第38頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月Normalbone Osteoporosis骨質(zhì)疏松的定義(WHO1993)骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，并導(dǎo)致骨脆性增加，易致骨折的一種疾病第39頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月正常骨 骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松癥是一種以骨骼強(qiáng)度受損為特征的骨骼疾病,它能使人的骨折危險(xiǎn)性升高.骨骼強(qiáng)度主要是骨密度和骨質(zhì)量的綜合體現(xiàn).NIHConsensusConference2001骨質(zhì)疏松癥的定義NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95第40頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨強(qiáng)度NIH共識(shí)聲明2000骨質(zhì)量

骨強(qiáng)度+骨微結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率微損傷累積礦化程度基質(zhì)/膠原質(zhì)量骨密度NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95第41頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.1997;21:191-910%骨密度的丟失10%骨密度的丟失骨小梁變細(xì)水平骨小梁的喪失20%強(qiáng)度降低70%強(qiáng)度降低骨微結(jié)構(gòu)的重要性正常的骨小梁正常骨骨質(zhì)疏松骨第42頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨量隨年齡變化規(guī)律第43頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月75歲以上駝背髖骨骨折危險(xiǎn)性高55歲以上絕經(jīng)后期椎骨骨折的危險(xiǎn)性高于其它類型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（駝背）50歲更年期l出現(xiàn)血管舒縮癥狀骨質(zhì)疏松癥演變進(jìn)程ReproducedwithpermissionfromMarketForce第44頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因影響骨吸收的因素雌激素維生素D

甲狀旁腺激素其他影響骨形成的因素鈣的攝入量遺傳因素和生活方式的影響第45頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月年齡相關(guān)內(nèi)分泌因素改變1.性甾體水平下降目前的研究結(jié)果提示，老年男性的雌激素在調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換方面扮演重要角色，但骨折的發(fā)生很可能是雄激素和雌激素共同作用的結(jié)果。2.GH-IGF-1下降老年人垂體分泌功能下降限制了生長(zhǎng)激素的脈沖式分泌，由此降低了肝臟產(chǎn)生IGF-1和IGF結(jié)合蛋白3，這一結(jié)果導(dǎo)致了性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）分泌增加、SHBG和性甾體結(jié)合增加，從而降低了性甾體的生物利用度。3.VitD-PTH軸改變老年鈣的飲食攝入減少、腎功能衰退引起的VD合成減少、日照不足減少都導(dǎo)致負(fù)鈣平衡。從而刺激了PTH分泌增加，甚至導(dǎo)致年齡相關(guān)性繼發(fā)性甲旁亢，導(dǎo)致骨流失以及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。ElevenGielen，etal.OPinmen.BestPrac&ResClinEndo&Meta.2011;25:321-335第46頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月骨質(zhì)疏松癥的分類第47頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月I型和II型骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)

I型II型

(絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松)(老年性骨質(zhì)疏松)

性別（男/女）

1：61：2

骨量丟失松質(zhì)骨>皮質(zhì)骨松質(zhì)骨=皮質(zhì)骨

丟失速率加速不加速

易骨折部位椎體、遠(yuǎn)端橈骨髖骨、椎體、尺橈骨

甲狀旁腺素降低或正常增加

1,25(OH)2D3

繼發(fā)性降低原發(fā)性降低

鈣吸收降低減少

主要發(fā)病因素絕經(jīng)年齡老化

第48頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因分類

內(nèi)分泌異常

惡性腫瘤

先天性遺傳疾病甲狀腺功能亢進(jìn)多發(fā)性骨髓瘤骨形成不全甲狀腺功能減退白血病高胱氨酸尿垂體泌乳素瘤淋巴瘤Marfan癥候群甲狀旁腺功能亢進(jìn)淋巴細(xì)胞增多癥營(yíng)養(yǎng)不良性腺功能減退慢性疾病維生素C缺乏

藥物胃腸吸收障礙維生素D缺乏糖皮質(zhì)激素肝功能損害蛋白質(zhì)抗癲癇藥慢性腎病其他甲狀腺素類風(fēng)關(guān)、氟骨病制動(dòng)、廢用和失重等肝素，酒精第49頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)（1）多數(shù)患者缺乏特異表現(xiàn)腰背、髖部疼痛或持續(xù)性肌肉疼痛骨痛多發(fā)生在脊柱、骨盆與四肢，常為持續(xù)性鈍痛,負(fù)重后加重，且疼痛與骨質(zhì)疏松程度平行突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的可能第50頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)（2）骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見(jiàn)部位。其它椎體髖部腕部15%19%19%46%第51頁(yè),共62頁(yè)，星期六，2024年，5月椎體骨折的常見(jiàn)癥狀和體征急性癥狀

自發(fā)性或輕度受力背部疼痛背部活動(dòng)受限臥床休息疼痛?？删徑?直立咳嗽或打噴嚏時(shí)加劇體征骨折椎體旁肌肉常緊張或痙攣背部伸展受限

KanisJA.Osteoporosis4(6):368-381,1994慢性癥狀背部疼痛日?；顒?dòng)受限失眠、焦慮、抑郁體征身高下降