消化道出血的護理課件

上消化道大出血的護理

2014.8

王曉琴

消化道出血的護理概念

消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸、胰、膽道病變引起的出血。上消化道大出血指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量20%，是常見的臨床急癥，在老年人、伴有嚴重疾患的病人病死率相當高。消化道出血的護理病因1、上胃腸道疾病

（1）食管疾病和損傷：如反流性食管炎、食管癌、器蓋檢查、食管異物、或放射性損傷、食管化學(xué)性損傷胃（強酸、強堿或其他化學(xué)品引起的損傷）。（2）胃、十二指腸疾?。合詽?、急性糜爛出血性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃手術(shù)后病變?nèi)缥呛峡跐兊?。?）空場疾?。何改c吻合術(shù)后空場潰瘍等。

消化道出血的護理病因2、門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血（1）肝硬化：各種病因引起的肝硬化。（2）門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。消化道出血的護理

病因3、上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血：膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺撞l(fā)膿腫破入十二指腸。（3）其他：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。消化道出血的護理病因4、全身性疾?。?）血液病：白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾?。簞用}粥樣硬化、過敏性紫癜等。（4）風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎、、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（5）應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴重感染、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍等胃粘膜損傷，統(tǒng)稱為應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷。應(yīng)激性潰瘍可引起大出血。（6）急性傳染性疾?。耗I綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎等。消化道出血的護理臨床表現(xiàn)上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，并與病人出血前的全身狀況如有無貧血及心、腎、肝功能有關(guān)。消化道出血的護理臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃，引起惡心、嘔吐而出現(xiàn)嘔血。

嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，則表明血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便，粘稠而發(fā)亮，是因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進快，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，需與下消化道出血鑒別；空場、回腸的出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時間較長，也可表現(xiàn)為黑便，需與上消化道出血鑒別。消化道出血的護理臨床表現(xiàn)2、失血性周圍循環(huán)衰竭

上消化道大量出血時，循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量降低，常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。出血性休克早期體征有脈搏細速、脈壓變小，血壓可因機體代償作用而正常甚至一時偏高，此時應(yīng)特別注意血壓波動，并予以及時搶救，否則血壓將迅速下降。休克狀態(tài)時病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后退色經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊；收縮壓降至80mmHg以下，脈壓差小于25~30mmHg，心率加快至120次/分以上。休克時尿量減少，若補足血容量后仍少尿或無尿，應(yīng)考慮并發(fā)急性腎衰竭。消化道出血的護理臨床表現(xiàn)3、發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5C，可持續(xù)3~5天。發(fā)熱機制可能與循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)，失血性貧血亦為影響因素之一。分析發(fā)熱原因時要注意尋找有無并發(fā)肺炎或其他感染等引起發(fā)熱的因素消化道出血的護理

4、氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大量出血后腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24~48小時達高峰，一般不超過14.3mmol/L,3~4天恢復(fù)正常。出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少，以致蛋質(zhì)潴留，是血尿素氮增高的腎前性因素。如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，則考慮是否因嚴重而持久的休克造成急性腎衰竭，或熟悉加重了原有腎病的損害而發(fā)生腎衰竭。

臨床表現(xiàn)消化道出血的護理臨床表現(xiàn)5、血象上消化道大量出血后，均有急性失血性貧血。貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止則可持續(xù)升高。白細胞計數(shù)在出血后2~5小時升高，可達（10~20）X109/L,血止后2~3天恢復(fù)正常。肝硬化脾功能亢進者白細胞計數(shù)可不升高。消化道出血的護理

實驗室檢查

測定紅細胞、白細胞和血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、血細胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。消化道出血的護理

內(nèi)鏡檢查

是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法。出血后24~48小時內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位，明確出血的病因，同時對出血灶進行止血治療。膠囊內(nèi)鏡對排除小腸病變引起的出血有特殊價值。消化道出血的護理X線鋇劑造影檢查

主要適用于不宜或不愿進行內(nèi)鏡檢查者；或胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血原因，需排除十二指腸降段以下的小腸段有無出血灶者。一般主張在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行檢查。消化道出血的護理

其他檢查放射性核素掃描或選擇性動脈造影如腹腔動脈、腸系膜上動脈造影幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及X線鋇劑造影未能確診而又反復(fù)出血者。消化道出血的護理治療措施迅速補充血容量糾正水電解質(zhì)失衡預(yù)防和治療失血性休克止血治療病因診斷和治療消化道出血的護理

補充血容量盡早輸入全血，以盡快恢復(fù)和維持血容量及改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭，血容量明顯不足、失血性休克、血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%均為緊急輸血的指征。消化道出血的護理非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施1、抑制胃酸分泌藥消化性潰瘍和急性胃粘膜損傷引起的出血，常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯zhi劑。常用藥物有西米替丁、雷尼替丁、奧美拉唑。急性出血期均為靜脈給藥。消化道出血的護理

2、內(nèi)鏡直視下止血適用于有活動性出血或暴露血管的潰瘍。方法包括激光光凝、高頻電凝、微波熱探頭止血，局部藥物噴灑和局部藥物注射。消化道出血的護理3、手術(shù)治療急診手術(shù)的首要目標是止血，若條件允許，可對原發(fā)病作治愈性手術(shù)。消化道出血的護理4、介入治療

少數(shù)不能進行內(nèi)鏡止血或手術(shù)的嚴重大出血病人，可經(jīng)選擇腸系膜動脈造影尋找出血的病灶。給予血管栓塞治療。消化道出血的護理食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施1、藥物止血（1）血管加壓素：作用機制是使內(nèi)臟血管收縮，從而減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，以控制食管胃底曲張靜脈的出血（2）生長抑素：止血效果肯定，能明顯減少內(nèi)臟血流量。生長抑素的人工合成制劑奧曲肽常用。消化道出血的護理

止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期在出血率高，故不推薦作為首選止血措施宜用于藥物不能控制出血時暫時使用，以爭取時間準備其他治療措施。2、三（四）腔二囊管壓迫止血

消化道出血的護理3、內(nèi)鏡直視下止血（1）硬化劑注射止血術(shù)（2）食管曲張靜脈套扎術(shù)（3）組織粘合劑注射法本方法的并發(fā)癥主要有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄、術(shù)后感染等。消化道出血的護理4、手術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂大量出血內(nèi)科治療無效時應(yīng)考慮外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。消化道出血的護理護理目標病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。病人能夠獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加能敘述活動時保證安全的要點。病人呼吸道通暢無窒息、誤吸。消化道出血的護理護理措施

消化道出血的護理

1、一般護理（1）體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人絕對臥床休息取平臥位并將下肢略提高。嘔吐時頭偏向一側(cè)；必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物血液或嘔吐物保持呼吸道通暢，給予吸氧。（2）飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食，少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐逐漸過渡到正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后1-2天可進高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應(yīng)細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。消化道出血的護理2、治療護理立即建立靜脈通道配合醫(yī)生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施并觀察治療效果及不良反應(yīng)。據(jù)病情調(diào)整輸液量和速度。準備好急救藥物、用品。用藥護理：肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物，冠心病病人忌用血管加壓素，因血管加壓素可引起腹痛、血壓升高、心律失常、心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死。消化道出血的護理3、病情觀察（1）監(jiān)測指標：①生命體征，必要時將上心電監(jiān)護。②精神和意識狀態(tài)。③觀察皮膚和甲床色澤。④準確記錄出入量，應(yīng)保持尿量＞30ml/h。⑤觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑥定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、血尿素氮、大便隱血、電解質(zhì)、血氣分析等以了解貧血程度、出血是否停止、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。消化道出血的護理

病情觀察（2）出血量的估計：①大便隱血試驗陽性提示每天出血量＞5~10ml。②出現(xiàn)黑便表明出血量在50~70ml以上，1次出現(xiàn)后黑便持續(xù)時間取決于病人排便次數(shù)，如每天排便1次，糞便色澤約在3天后恢復(fù)正常。③胃內(nèi)積血量達250~300ml時可引起嘔血。④1次出血量在400ml以下時，可因組織液與脾貯血補充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。⑤出血量超過400~500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀，⑥出血量超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。消化道出血的護理

病情觀察（3）周圍循環(huán)狀況的觀察：關(guān)鍵是動態(tài)觀察病人的心率、血壓?？刹捎酶淖凅w位測量心率、血壓并觀察癥狀和體征估計出血量：先測平臥時的心率、血壓，然后測由平臥位改為半臥位時的心率和血壓，如改為半臥位即出現(xiàn)心率增快10次/分以上、血壓下降幅度＞15~20mmHg、頭暈、出汗甚至?xí)炟?，則表示出血量大，血容量已明顯不足。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。消化道出血的護理病情觀察

（4）繼續(xù)或再次出血的判斷：出現(xiàn)下列跡象，提示有活動性出血或再次出血：①反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；②黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動；④紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；⑤在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑥門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。消化道出血的護理病情觀察（5）病人原發(fā)病的觀察：如肝硬化并發(fā)上消化道大量出血的病人，應(yīng)注意觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等。消化道出血的護理4、安全的護理輕癥病人可起床稍活動，可上衛(wèi)生間大小便。但應(yīng)注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站立時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時床上大小便。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護。消化道出血的護理5、心里護理觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心里反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心，不合作。經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。大出血時，陪伴病人，使其有安全感。解