心內(nèi)科護(hù)理查房課件

個案查房心肌梗死

丁小曼心內(nèi)科護(hù)理查房病史摘要患者。馬廣運(yùn)，男，66歲，因“突發(fā)胸痛7小時余”，擬急性心肌梗死于2016-02-08收住入院。體格檢查：T36.3P73次/分R18BP117/64mmHg神志清楚，精神欠佳，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺叩診呈清音，心濁音界未見異常，雙下肢無水腫。治療上給予阿司匹林，替格瑞洛，雙聯(lián)抗血小板聚集，同時予營養(yǎng)心肌，擴(kuò)冠，活血化瘀等輔助治療。護(hù)理上予心電監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧，同時做好相關(guān)知識指導(dǎo)及健康宣教。壓瘡評分20分，墜床評分1分，疼痛評分0分。既往使患者8年余因“腰間盤突出”行手術(shù)治療。心內(nèi)科護(hù)理查房器械檢查

心電圖示：下壁（II、III、ACF），正后壁（V1-V9)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高。實驗室檢查：心肌酶譜（急診）LDH498U/L,CK:142U/L,CKUB:15.4u/L,心肌蛋白（急診）：0.01ug/L

心內(nèi)科護(hù)理查房于2.09日00:16行CAG+PCI術(shù)，LM末端狹窄20%，LAD近中段長病變狹窄最重處80%，LCX近中狹窄90%，RCA開開后完全閉塞，植入支架2枚。心內(nèi)科護(hù)理查房于11-1613：00行CAG+PCI術(shù)，LM正常，LAD近中段病變最重95%，D1近中段病變狹窄40%，LCX近段狹窄40%，RCA近段狹窄40%，第二折返處狹窄60%，遠(yuǎn)段多處病變狹窄30%，于LAD植入支架2枚。心內(nèi)科護(hù)理查房病程記錄術(shù)后休息，心電監(jiān)測，吸氧，替羅非班以7ml/h泵入。入院第2日：查血示：凝血常規(guī)無明顯異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞17.5大生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶130.0u/L,LDH366.0U/Lck1495.2U/L,肌鈣蛋白：38-4ng/L復(fù)查心電圖可見抬高的ST段下降，提示一部分心肌得到挽救2-13日：患者無胸悶氣喘，訴腹脹行腹部彩超檢查提示：膽囊結(jié)石，膽囊炎。2-16日：復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能無明顯異常，尿常規(guī)：酮體陰性,尿蛋白陰性，心肌酶譜示LDH262.0u/L,肌鈣蛋白：473.9ng/L。心內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理診斷

根據(jù)上述病程，提出如下護(hù)理診斷：心內(nèi)科護(hù)理查房

絕對臥床至少一周，低鹽低脂飲食。吸氧3L\min心理護(hù)理：護(hù)士給予病人心理支持，向病人講解疾病相關(guān)知識增強(qiáng)病人信心，遵醫(yī)囑給予嗎啡止疼，注意觀察有無呼吸抑制監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位，持續(xù)時間及有無放射性評價：病人主訴疼痛癥狀消失P1疼痛-與心肌缺血缺血缺氧有關(guān)心內(nèi)科護(hù)理查房P2心輸出量減少：與心功能不全有關(guān)休息：限制活動，保證充足的睡眠，待病情好轉(zhuǎn)后活動量可逐漸增加飲食：以低鹽低脂低鈉，低熱量，易消化飲食為主，控制鈉鹽攝入，一般限制在每日5g以下，做好飲食健康宣教保持大便通暢：注意患者大便情況，平日可腹部順時針環(huán)形按摩促進(jìn)腸道蠕動評價：未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ撸∪司駹顟B(tài)好轉(zhuǎn)心內(nèi)科護(hù)理查房P3潛在并發(fā)癥-心力衰竭嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心率，心律情況觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難，咳嗽咳痰，少尿，濕羅音。觀察生命體征備好搶救藥品和器械，如：利多卡因，除顫儀避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐，用力排便，情緒激動等評價：患者未發(fā)生心力衰竭癥狀心內(nèi)科護(hù)理查房P4活動無耐力-與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動協(xié)助病人生活護(hù)理病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動量評價：患者定期進(jìn)行活動鍛煉，活動后無勞累現(xiàn)象心內(nèi)科護(hù)理查房P5有便秘的危險-與緊張恐懼，臥床，活動少，進(jìn)食少有關(guān)講解保持大便通暢的重要性及時增加富含纖維素的蔬菜水果必要時可用緩瀉劑，開塞露或低壓鹽水灌腸平日可腹部環(huán)形按摩促進(jìn)腸道蠕動評價：患者未發(fā)生便秘現(xiàn)象心內(nèi)科護(hù)理查房P6尿潴留-與病人不習(xí)慣床上排便有關(guān)做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時的緊張心理誘導(dǎo)排尿，如聽水流聲，溫水沖洗會陰，熱敷等鼓勵病人多飲水，一般飲500-1000ml記出入量評價：患者沒有出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象心內(nèi)科護(hù)理查房P7術(shù)后潛在并發(fā)癥-有出血的危險，與抗凝藥物的使用有關(guān)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時按量各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長局部壓迫止血的時間術(shù)后觀察穿刺局部情況，傷口敷料是否干凈，傷口周圍皮膚有無淤痕、血腫嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，皮膚黏膜，大便情況，有無牙齦出血及消化道出血情況注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔評價：患者未出現(xiàn)出血現(xiàn)象心內(nèi)科護(hù)理查房P8知識缺乏-與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性低鹽低脂飲食，少食多餐，忌食辛辣刺激性食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便按時按量服藥評價：患者對自己病情有一定的了解，能按時吃藥，并了解藥物的作用及用法心內(nèi)科護(hù)理查房健康宣教注意保暖，避免感冒低鹽