奧馬哈系統(tǒng)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用

奧馬哈系統(tǒng)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用

目錄概述實(shí)施方法結(jié)果小結(jié)概述下肢動(dòng)脈硬化閉塞(Lowerextremityarterioscleroticocclusivedisease,LEAOD)：是指由于動(dòng)脈粥樣硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛，乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈粥樣硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。多累及大中動(dòng)脈，有癥狀的發(fā)病率達(dá)0.6%～9.2%概述時(shí)間作者例數(shù)年齡（歲）人群患病率（%） 2003李小鷹，等212460～95背景萬壽路地區(qū)老年居民16.42005劉成國(guó)，等2668≥35浙江舟山漁民2.12006魏毅東，等211532～91代謝綜合征人群22.52007李賢，等18140>35MUCA研究人群6.02009王勇，等2115232～91代謝綜合征人群22.52010WangL,etal2010≧60武漢市老年糖尿病人群24.1注：MUCA：中國(guó)心血管流行病學(xué)多中心協(xié)作研究表1下肢動(dòng)脈硬化性疾病患病率的流行病學(xué)研究概述下肢動(dòng)脈硬化性疾病預(yù)后心肌梗死、腦卒中、血管性死亡的聯(lián)合事件為4.0%～5.0%/年嚴(yán)重肢體缺血患者病死率為25.0%/年，截肢率達(dá)45.0%/年成為世界上病死率、致殘率最高的疾病之一概述延續(xù)護(hù)理1947年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Forest等首次進(jìn)行了延續(xù)護(hù)理的研究，該研究試圖通過建立醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的合作，將患者的照護(hù)從醫(yī)院延伸到家庭和社區(qū)，自此延續(xù)護(hù)理的理念得到了傳播。美國(guó)老年病協(xié)會(huì)（AmericanGeriatricSociety)將延續(xù)護(hù)理（TransitionalCare)定義為：設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，確保患者在不同健康照顧場(chǎng)所或不同層級(jí)健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，通常是指醫(yī)院到家庭的延續(xù)過程。韓貴俊，張琳娜等報(bào)道，延續(xù)護(hù)理使下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥患者減輕焦慮、抑郁，提高生活質(zhì)量。COLEMAN等還指出，對(duì)患者及家屬實(shí)施延續(xù)護(hù)理及健康宣教，可降低再次住院率。韓貴俊，張琳娜，高暢，等.延續(xù)護(hù)理對(duì)下肢比賽型動(dòng)脈硬化癥患者心理及生活質(zhì)量的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015,36（3）：495-497.COLEMANEA,PARRYC,CHALMERSS,etal.Thecaretrainsitionsintervention:Resultsofarandomizedconrolledtrial[J].ArchIntMed,2006,166(17):1822-1828.概述概述奧馬哈系統(tǒng)（Omahasystem)：包含3個(gè)子系統(tǒng)問題分類系統(tǒng)處置干預(yù)系統(tǒng)結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)概述第1層級(jí)：領(lǐng)域第二層級(jí)：?jiǎn)栴}Ⅰ環(huán)境領(lǐng)域：居住區(qū)域、鄰居和社區(qū)內(nèi)外的物質(zhì)資源和自然環(huán)境01收入；02衛(wèi)生；03住所環(huán)境；04鄰里/工作場(chǎng)所安全；05與社區(qū)資源的溝通；06社交；07角色轉(zhuǎn)變；08人際關(guān)系；09精神/靈性；10悲傷；11心理健康；12性生活；13照顧；14忽略；15虐待；16生長(zhǎng)發(fā)育；17聽力；18視力；19語言表達(dá)；20口腔衛(wèi)生；21認(rèn)知；22疼痛；23神志；24皮膚；25神經(jīng)-肌肉-骨骼功能；26呼吸；27循環(huán)；28消化-水合；29排便功能；30排尿功能；31生殖功能；32懷孕；33產(chǎn)后；34傳染/感染情況；35營(yíng)養(yǎng)；36睡眠和休息型態(tài)；37身體活動(dòng)；38自我照顧；39藥物濫用；40家庭計(jì)劃；41健康照顧的督導(dǎo)；42遵從醫(yī)囑用藥Ⅱ心理社會(huì)領(lǐng)域：行為、情感、交流、人際關(guān)系和生長(zhǎng)發(fā)育的方式Ⅲ生理領(lǐng)域：維持生命的功能和進(jìn)程Ⅳ健康行為領(lǐng)域：維持或促進(jìn)健康、促進(jìn)康復(fù)、減少疾病危險(xiǎn)因素的活動(dòng)表2奧馬哈系統(tǒng)中問題分類系統(tǒng)子系統(tǒng)的領(lǐng)域和問題內(nèi)容分布概述類別Ⅰ健康教育、指導(dǎo)和咨詢；Ⅱ治療和操作規(guī)程；Ⅲ個(gè)案管理；Ⅳ監(jiān)督和評(píng)價(jià)行動(dòng)目標(biāo)01解剖和生理；02憤怒管理；03行為矯正；04膀胱護(hù)理；05粘接/結(jié)合；06腸道護(hù)理；07循環(huán)護(hù)理；08照料/為人父母的技巧；09石膏護(hù)理；10溝通；11社區(qū)志愿者服務(wù)；12連續(xù)性照顧；13應(yīng)對(duì)技巧；14日間照顧/短暫性照顧；15膳食管理；16管教；17換藥/傷口護(hù)理；18長(zhǎng)期使用的醫(yī)療設(shè)備；19教育；20職業(yè)；21臨終關(guān)懷；22環(huán)境；23運(yùn)動(dòng)；24計(jì)劃生育服務(wù)；25喂養(yǎng)方法；26理財(cái)；27步態(tài)訓(xùn)練；28遺傳咨詢；29生長(zhǎng)和發(fā)育護(hù)理；30家庭；31家務(wù)/家政；32感染預(yù)防；33傳染?。?4口譯和翻譯服務(wù)；35化驗(yàn)結(jié)果；36法制系統(tǒng)；37醫(yī)療處置和牙科保健；38藥物作用和不良反應(yīng)；39藥物管理；40藥物協(xié)調(diào)和訂購(gòu)；41藥物處方；42藥物設(shè)置；43移動(dòng)和轉(zhuǎn)移；44基礎(chǔ)護(hù)理；45應(yīng)用咨詢；46職業(yè)治療；47造口護(hù)理；48其它社區(qū)資源；49輔助專職/助理照顧；50個(gè)人衛(wèi)生；51物理治療；52定位；53休閑治療；54放松和呼吸技巧；55呼吸護(hù)理；56呼吸治療；57休息和睡眠；58安全；59疾病初篩；60疾病和損傷護(hù)理；61精神及情緒的癥狀；62軀體的癥狀；63皮膚護(hù)理；64社會(huì)工作/輔導(dǎo)服務(wù)；65標(biāo)本采集；66語言訓(xùn)練；67心理保健；68刺激/養(yǎng)成；69壓力管理；70藥物濫用；71支持；72支持小組；73支持系統(tǒng)；74交通；75安適狀態(tài)；76其他表3奧馬哈系統(tǒng)中處置干預(yù)子系統(tǒng)的類別和行動(dòng)目標(biāo)內(nèi)容分布概述類別評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（K-B-S)1分2分3分4分5分認(rèn)知：個(gè)案記憶與解釋相關(guān)問題的能力完全沒有認(rèn)知具有一點(diǎn)認(rèn)知具有基本的認(rèn)知認(rèn)知程度適當(dāng)認(rèn)知良好行為：個(gè)案為適應(yīng)環(huán)境和達(dá)到目的表現(xiàn)出的或被觀察到的反應(yīng)、行動(dòng)和行為完全不適當(dāng)只有一些適當(dāng)行為不是很一致的行為通常是合適的行為一致性且合適的行為現(xiàn)況：個(gè)案表現(xiàn)的主、客觀癥狀/體征非常嚴(yán)重的癥狀/體征嚴(yán)重的癥狀/體征一般的癥狀/體征輕微的癥狀/體征沒有癥狀/體征表4奧馬哈系統(tǒng)中結(jié)局評(píng)價(jià)子系統(tǒng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方法抽樣方法便利抽樣法樣本量

2017年1月~10月在我科住院治療后好轉(zhuǎn)出院的患者，共62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組中2例為外地患者回老家失訪，失訪率為3.2%，觀察組中2例因電話無人接聽或過期而失訪，失訪率3.2%。實(shí)施方法納入標(biāo)準(zhǔn)符合2012年中國(guó)周圍動(dòng)脈疾病專家共識(shí)中提出的下肢動(dòng)脈疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者；年齡≧18歲；小學(xué)及以上文化程度，知情同意；保守/手術(shù)治療好轉(zhuǎn)后出院的患者。實(shí)施方法排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；有精神疾病患者；有嚴(yán)重溝通障礙不能配合完成本研究者；伴有腫瘤患者。對(duì)照組：由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和出院后隨訪。出院1周末、出院1月、出院3月末責(zé)任護(hù)士電話隨訪或門診隨訪，針對(duì)患者存在的護(hù)理問題進(jìn)行宣教，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、疼痛管理等。觀察組：根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)制定《下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者延續(xù)護(hù)理評(píng)估干預(yù)評(píng)價(jià)表》（表5為部分內(nèi)容），患者出院1周末、出院1月末、出院3月末采用此表進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)根據(jù)患者在不同領(lǐng)域出現(xiàn)的護(hù)理問題和評(píng)分結(jié)果，選擇干預(yù)方向和干預(yù)類別，結(jié)合已有的干預(yù)方案制定干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施。實(shí)施方法表5下肢動(dòng)脈硬化閉塞延續(xù)護(hù)理評(píng)估干預(yù)評(píng)價(jià)表問題領(lǐng)域護(hù)理問題修飾語癥狀和體征干預(yù)方式行動(dòng)目標(biāo)干預(yù)措施評(píng)分健康相關(guān)行為藥物治療方案□A□P□H①?zèng)]有按照醫(yī)囑服藥②出現(xiàn)藥物副作用③藥物服用方法不恰當(dāng)④藥物儲(chǔ)存方法不恰當(dāng)⑤藥物服用完畢后未及時(shí)回院復(fù)診取藥⑥藥物治療方案不恰當(dāng)⑦需要在幫助下服藥⑧其他：＿＿□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□藥物管理①服藥方法②服藥劑量③服藥時(shí)間④藥物儲(chǔ)存方法⑤電話提醒回院復(fù)診取藥⑥發(fā)放儲(chǔ)藥盒K:B:S:□藥物的作用和不良反應(yīng)①藥物的療效不良反應(yīng)②及時(shí)記錄藥物的不良反應(yīng)③定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查④咨詢醫(yī)師，調(diào)整治療方案注：A:現(xiàn)存的問題P:潛在的問題H:健康促進(jìn)的問題；Ⅰ：健康教育、指導(dǎo)和咨詢，Ⅱ治療和操作規(guī)程，Ⅲ：個(gè)案管理，Ⅳ：監(jiān)督和評(píng)價(jià)實(shí)施方法項(xiàng)目觀察組對(duì)照組

x2Pn（%）n(%)性別男2275.91965.52.9650.092女724.11034.5年齡（歲）

45～517.2827.62.2170.31560～842482.82172.4文化程度小學(xué)2275.91965.61.1060.775初中620.7931.0高中及以上13.413.4居住情況家庭同住人員≤11655.21862.12.3130.645家庭同住人員≥21344.81137.9結(jié)果表6患者一般資料情況[n,(%)]項(xiàng)目觀察組對(duì)照組

x2Pn（%）n(%)治療方式保守治療1448.31137.93.2630.325開放治療26.913.4介入手術(shù)1344.81758.6合并疾病11241.41344.84.2420.21721034.51137.9

≥3724.1517.2

吸煙史

無931.01241.42.3250.162

有2069.01758.6結(jié)果表6患者一般資料情況[n,(%)]（續(xù)）結(jié)果表7觀察組患者護(hù)理問題的分布及發(fā)生率[n,(%)]領(lǐng)域問題出院后環(huán)境領(lǐng)域

收入8（27.6）衛(wèi)生7（24.1）住宅5（17.2）社會(huì)心理領(lǐng)域精神健康16(55.1)角色改變13(44.8)社交15(51.7)生理領(lǐng)域視覺15(51.7)口腔衛(wèi)生9(31.0)疼痛17(58.6)領(lǐng)域問題出院后生理領(lǐng)域

皮膚2(6.9)神經(jīng)-肌肉-骨骼功能16(55.2）循環(huán)11（37.9）排便功能6（20.7）泌尿功能8（27.6）健康相關(guān)行為營(yíng)養(yǎng)7（24.1）睡眠和休息型態(tài)4（13.8）身體活動(dòng)13（44.8）物質(zhì)濫用15（51.7）健康照顧督導(dǎo)5（17.2）個(gè)人照顧7（24.1）藥物治療方案10（34.5）①提供有關(guān)疾病的信息②調(diào)動(dòng)病人的社會(huì)支持系統(tǒng)③制定相關(guān)實(shí)施計(jì)劃④鼓勵(lì)家屬或照顧者與病人溝通①轉(zhuǎn)移注意力②放松活動(dòng)③神經(jīng)阻滯治療④針灸止痛⑤使用鎮(zhèn)痛藥物①根據(jù)身體狀況制定鍛煉計(jì)劃②伯格運(yùn)動(dòng)③每天檢查雙足，包括色澤、溫度④選擇透氣性好、松軟的鞋襪⑤避免赤足行走⑥禁止足部使用熱水袋①指導(dǎo)低鹽低脂飲食②嚴(yán)格戒煙（包括二手煙）③避免誘發(fā)因素④多進(jìn)食新鮮蔬菜水果①制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃②有氧運(yùn)動(dòng)③運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率④運(yùn)動(dòng)過程中的注意事項(xiàng)①遵循處方用藥②制定戒煙計(jì)劃③藥物治療①服藥方法②服藥劑量③服藥時(shí)間④藥物儲(chǔ)存方法⑤電話提醒回院復(fù)診取藥⑥發(fā)放儲(chǔ)藥盒⑦藥物的療效不良反應(yīng)⑧及時(shí)記錄藥物的不良反應(yīng)⑨定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查⑩咨詢醫(yī)師，調(diào)整治療方案結(jié)果表8患者出院后主要護(hù)理問題的干預(yù)效果評(píng)價(jià)（）領(lǐng)域問題評(píng)價(jià)指標(biāo)出院1月末出院3月末tP社會(huì)心理領(lǐng)域精神健康K3.37±0.524.45±0.554.980.0043.16±0.344.12±0.753.820.023BS3.34±0.524.12±0.345.490.003K生理領(lǐng)域疼痛3.58±0.514.16±0.393.980.002B3.10±0.293.35±0.723.540.005S3.67±0.454.13±0.394.320.004神經(jīng)-肌肉-骨骼功能K3.01±0.334.14±0.388.120.000B2.71±0.483.71±0.494.580.004S3.14±0.473.84±0.384.490.004身體活動(dòng)K3.33±0.494.07±0.295.750.000B3.42±0.674.33±0.499.980.000S3.26±0.594.99±0.434.680.004結(jié)果表8患者出院后主要護(hù)理問題的干預(yù)效果評(píng)價(jià)（）(續(xù))領(lǐng)域問題評(píng)價(jià)指標(biāo)出院1月末出院3月末tP生理領(lǐng)域循環(huán)K3.14±0.524.06±0467.890.0003.39±0.634.46±0.6413.120.000BS3.34±0.483.85±0.383.490.008K健康相關(guān)行為領(lǐng)域身體活動(dòng)3.58±0.514.16±0.393.980.002B3.10±0.293.35±0.723.540.005S3.67±0.454.13±0.394.320.004物質(zhì)濫用K3.57±0.534.45±0.538.550.000B3.42±0.534.71±0.492.780.008S3.14±0.473.84±0.383.130.006藥物治療方案K3.29±1.493.30±0.973.750.005B3.21±0.674.33±0.499.980.000S3.19±0.594.61±0.378.680.000結(jié)果表9兩組患者自我管理行為得分比較（，分）項(xiàng)目組別時(shí)間F時(shí)間出院時(shí)出院出院出院

1周末

1個(gè)月末3個(gè)月末