一例糖尿病合并甲亢、房顫患者的病例討論

一例糖尿病合并甲亢、房顫患者的病例討論01病史摘要02分析討論03小結(jié)Contents目錄病史摘要01病史摘要基本信息和主訴現(xiàn)病史患者，女，61歲，身高155cm，體重63kg，BMI26.2kg/m2。有糖尿病、高血壓、肺栓塞病史，最近血糖控制不佳，為進一步診治，收住入院。患者16年前診斷為“2型糖尿病”，先后予多種口服藥物降糖治療，具體不詳，未規(guī)律監(jiān)測血糖；后患者因血糖控制差及消瘦，至我科住院治療，出院予“沙格列汀5mgqd+阿卡波糖50mgtid+米格列奈5mgtid”降糖治療；6月前患者因“肺栓塞”于常州三院住院時改為“門冬、重組甘精胰島素”4針降糖；近日降糖方案為“門冬胰島素早13u中10u晚10u+重組甘精胰島素10uqn”。既往史、個人史、家族史患者既往有“高血壓”病史14年，血壓最高180/110mmHg，現(xiàn)使用“美托洛爾緩釋片47.5mgqd”治療，血壓控制一般；有“腔隙性腦梗死”病史12年，疾病恢復(fù)良好；10年前行“子宮全切術(shù)”；有“陣發(fā)性心房顫動”病史5年，服用“達比加群酯膠囊110mgqd”治療；有“甲狀腺功能亢進病史”2年余，現(xiàn)“甲巰咪唑10mgbid”治療，未規(guī)律監(jiān)測甲狀腺功能；6月前“肺栓塞”病史，抗凝方案調(diào)整為“達比加群酯膠囊110mgbid”。

否認吸煙、飲酒嗜好。否認親屬相同疾病史，否認家族傳染性疾病史，否認家族性遺傳疾病史。病史摘要血常規(guī)+超敏：白細胞7.49*10^9/L，中性粒細胞絕對值5.01*10^9/L，血紅蛋白124g/L，超敏C反應(yīng)蛋白0.47mg/L；肺部CT：1.兩肺陳舊灶伴右肺上葉少許皰性肺氣腫。2.兩肺下葉少許感染可能，隨訪復(fù)查。3.雙側(cè)胸膜局部增厚。病史摘要入院診斷2型糖尿病、高血壓病3級（極高危）、陣發(fā)性心房顫動、腔隙性腦梗死、肺部感染輔助檢查診治經(jīng)過D105.12病程記錄輔助檢查精神狀態(tài)一般，睡眠良好，食納良好，大小便正常，無畏寒，發(fā)熱，體溫：36.2℃，P74次/分，BP110/70mmHg。急診生化：AST25.0U/L，LDH245U/L，CPK202U/L，K3.37mmol/L，血糖11.1mmol/L；血氣無明顯異常；凝血常規(guī)：PT12.1秒（9-13），INR1.07（0.80-1.20），APTT32.1秒（25-31.3），AT-III84.0%（75-125），TT74.0秒（14-21），F(xiàn)BG2.57g/L（2-4），TNI＜0.012ng/ml，BNP53.5pg/ml；尿白細胞：1+；初始治療方案藥物作用藥物名稱劑量用法，頻次降糖門冬胰島素餐時量：6utid基礎(chǔ)量：03:00~07:000.6u/h07:00~22:000.5u/h22:00~03:00

0.4u/h皮下泵抗甲狀腺甲巰咪唑片10mgPo，qd降血壓美托洛爾緩釋片47.5mgPo，qd抗凝達比加群酯膠囊110mgPo，bid營養(yǎng)神經(jīng)依帕司他片50mgPo，tid甲鈷胺注射液1mgIv，qd硫辛酸注射液NS0.6g250mlIvgtt，qd補鉀氯化鉀緩釋片0.5gPo，tid10%KCl注射液20mlPo，st病程記錄輔助檢查用藥變化患者今晨訴口干、多飲，無發(fā)熱咳嗽，精神狀態(tài)一般，睡眠良好，食納良好，大小便正常。體溫：36.5℃，P76次/分，BP99/60mmHg。急診生化：K3.54mmol/L；HbA1c6.7%；糖化白蛋白17.45%；GAD陰性，IAA陰性；甲功八項：TSH64.59μIU/ml（0.3-5.0）FT33.7pmol/l（2.8-7.1）FT41.7pmol/l（11.5-23.0）TRAB1.7IU/L（0.3-1.75）TPOAb19.7IU/ml（<34）RT30.42ng/ml（0.31-0.95）HTG>500.00ng/ml（<25.0）TG-AB16.65IU/ml（<70.00）診治經(jīng)過D205.13停用：甲巰咪唑片診治經(jīng)過D305.14病程記錄輔助檢查用藥變化患者今晨仍訴口干、多飲，無發(fā)熱，稍有咳嗽，感覺有痰不易咳出，無胸悶氣急；體溫：36.8℃，P84次/分，BP115/68mmHg。肝功能+血脂：ALT10.0U/L，AST16.0U/L，總蛋白61.5g/L，白蛋白43.3g/L，球蛋白18.2g/L，其它無明顯異常；尿微量白蛋白/肌酐11.4mg/g；PTH61.3ng/l，CT＜2pg/ml。腫瘤指標無異常。加用：左甲狀腺素鈉片25μgpoqd

頭孢丙烯片0.5gpobid

氨溴索口服液10mlpotid調(diào)整：胰島素泵：餐時量：6utid基礎(chǔ)量（u/h）：0.5，0.4，0.3診治經(jīng)過D505.16病程記錄輔助檢查用藥變化患者近日訴口干、多飲較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱咳嗽，無胸悶氣急；今日P65次/分，BP111/64mmHg；昨日P63次/分，BP100/60mmHg。甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性病變，請結(jié)合甲功。甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)（TI-RADS：3）；雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)；骨密度：骨量減少；肌電圖：外周神經(jīng)運動傳導(dǎo)受累；腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常；眼底檢查：未見明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；25VD34.9nmol/L；停用：胰島素皮下泵加用：門冬胰島素

6u

5u5uih

重組甘精胰島素

10uihqn

二甲雙胍緩釋片

0.5gpobid診治經(jīng)過D805.19病程記錄輔助檢查用藥變化患者近日未訴口干、多飲，無發(fā)熱咳嗽，無胸悶氣急；今日P69次/分，BP102/63mmHg；昨日P65次/分，BP137/79mmHg。無時

間0分30分60分120分180分胰島素（pmo/l）38.6167.8765.57116.872.26C肽（pmo/l）524.9658.3730.710381127甲功三項：TSH7.64μIU/ml（0.3-5.0）FT38.2pmol/l（2.8-7.1）

FT49.5pmol/l（11.5-23.0）CTA肺動脈成像：1）肺動脈CT掃描未見明顯異常。2）附見兩肺陳舊灶伴右肺上葉少許皰性肺氣腫；兩肺下葉少許感染可能，隨訪復(fù)查；雙側(cè)胸膜局部增厚；心影稍顯增大，主動脈及左側(cè)冠脈動脈硬化。診治經(jīng)過D1305.25病程記錄輔助檢查出院帶藥患者今日未訴特殊不適，發(fā)熱咳嗽，無胸悶氣急，精神食欲可，予出院。心超：1.左房增大伴二尖瓣輕度反流；2.左室舒張功能減退；EF54%；血管彩超：雙側(cè)頸總動脈斑塊形成，雙側(cè)椎動脈血流通暢，雙下肢動脈血流通暢；動態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率71次/分；房性早搏：單發(fā)4次/天，成對1次/天，成串2次/天，ST段無明顯偏移；重組甘精胰島素

14uihqn二甲雙胍緩釋片

0.5gpobid左甲狀腺素鈉片25μgpoqd美托洛爾緩釋片47.5mgPoqd出院診斷2型糖尿病、2型糖尿病性周圍血管病、2型糖尿病性周圍血管病變、高血壓病3級（極高危）、陣發(fā)性心房顫動、腔隙性腦梗死、肺部感染、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺結(jié)節(jié)達比加群酯膠囊110mgPobid碳酸鈣D3咀嚼片1片po晨起一次阿法骨化醇片0.25μgpo晨起一次血糖監(jiān)測情況日期凌晨早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后22:002020.05.1215.44.8862020.05.135.55.78.25.49.210.27.22020.05.146.478.87.35.611.36.22020.05.1577.810.913.28.764.55.72020.05.169.27.17.75.76.57.55.57.22020.05.176.4814.79.57.88.88.38.12020.05.187.77.77.69.68.96.97.66.82020.05.196.66.69.44.97.56.58.47.52020.05.205.5695.97.16.49.16.22020.05.216.57.29.65.88.87.57.67.12020.05.225.96.36.77.16.75.410.37.22020.05.236.47.39.97.110.75.39.97.12020.05.2466.39.76.7108.76.272020.05.2555.1分析討論02討論問題一問題二該患者整個抗凝治療過程如何評價？患者的抗甲狀腺藥物治療過程是否規(guī)范？該患者甲亢合并糖尿病，在糖尿病治療上有何不同？問題三分析討論抗凝治療的必要性房顫增加缺血性腦卒中及體循環(huán)動脈栓塞的風(fēng)險，其年發(fā)生率分別為1.92%和0.24%。其缺血性腦卒中的風(fēng)險是非房顫患者的4～5倍，且將導(dǎo)致近20%致死率及近60%致殘率。因此，預(yù)防房顫引起的血栓栓塞事件，是房顫治療策略中重要環(huán)節(jié)。積分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者血栓事件的年發(fā)生率較高，應(yīng)長期接受抗凝治療。

患者為女性，積分6分，對其抗凝治療合理?；颊咦笫沂鎻埞δ軠p退1血壓控制可061歲02型糖尿病1腦梗塞、肺栓塞病史2勁動脈斑塊161歲0女性1總積分6黃從新,張澍,黃德嘉,etal.心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(04):6-59.抗凝出血風(fēng)險評估在抗凝治療開始前應(yīng)對房顫患者抗凝出血的風(fēng)險進行評估。HAS-BLED評分有助于評價房顫患者抗凝出血風(fēng)險，評分≤2分為出血低風(fēng)險者，評分≥3分時提示出血風(fēng)險增高?；颊哐獕嚎刂瓶?無0腦梗塞病史1無0未知061歲0無0總積分2注:高血壓定義為收縮壓＞160mmHg；肝功能異常定義為慢性肝病(如肝纖維化)或膽紅素＞2倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞3倍正常上限;腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200μmol/L;出血指既往出血史和或出血傾向;INR值易波動指INR不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時間＜60%;藥物為合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥。患者評分為2分，提示為出血低風(fēng)險者黃從新,張澍,黃德嘉,etal.心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(04):6-59.抗栓藥物選擇預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的經(jīng)典抗凝藥物，維生素K拮抗劑華法林，其在房顫患者卒中一級與二級預(yù)防中的作用已得到多項臨床研究肯定。新型口服抗凝藥，有用藥方法簡單、大出血和致命性出血風(fēng)險較低等特點。普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥，一般用于華法林開始前或停用華法林期間的短期替代抗凝治療?？诜寡“逅幬?，有阿司匹林和氯吡格雷等?？寡“逅幬锇⑺酒チ只蚵冗粮窭最A(yù)防房顫患者卒中的有效性遠不如華法林，卻與口服抗凝藥物有相似的出血風(fēng)險。

因此，不推薦抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預(yù)防。黃從新,張澍,黃德嘉,etal.心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(04):6-59.華法林華法林可使房顫患者發(fā)生卒中的相對危險度降低64%，可使全因死亡率降低26%。華法林的抗凝效果確切，但該藥也存在一些局限性：不同個體的有效劑量變異幅度較大；有效治療窗較窄；抗凝作用易受多種食物和藥物的影響；用藥過程中需頻繁監(jiān)測凝血功能及INR。黃從新,張澍,黃德嘉,etal.心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(04):6-59.NOAC可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有穩(wěn)定的劑量相關(guān)性抗凝作用，受食物和其他藥物的影響小，在保證抗凝療效的同時，顯著降低出血風(fēng)險，應(yīng)用過程中勿需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，便于患者長期治療。新型口服抗凝藥物（NOAC）黃從新,張澍,黃德嘉,etal.心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(04):6-59.華法林和NOAC均可有效預(yù)防房顫患者的卒中。NOAC與華法林相比，在亞洲人群中，減少大出血及出血性卒中的作用，都比非亞洲人群更明顯。該患者出血風(fēng)險較低，可選擇NOAC或華法林抗凝治療，但考慮便利性，及更低的出血風(fēng)險，選擇NOAC的達比加群酯，為抗凝治療的更優(yōu)選擇?？鼓幬镞x擇黃從新,張澍,黃德嘉,etal.心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(04):6-59.達比加群酯給藥后0.5至2.0小時達到峰濃度，單劑量給藥12h后降低至最大血藥濃度的25％以下。缺血性腦卒中發(fā)作時間從早上6時開始逐漸上升，8點到10點達高峰，而后緩慢下降。

因此，該患者房顫的初始抗凝方案，晨起單次予達比加群酯110mg是不合理的，并不能有效覆蓋全天的抗凝需求，包括缺血性腦卒中發(fā)生率較高的早晨時段，應(yīng)bid給藥。達比加群酯的給藥頻次StangierJClinPharmacokinet2008:47:285-95金曉勝,葉侃,張豪,etal.2786例院前腦卒中患者發(fā)病時間及分析[J].醫(yī)院管理論壇,2017,34(007):38-40.藥時曲線腦卒中發(fā)生時段成人的推薦劑量為每日150mgbid，有增加出血風(fēng)險的因素：如，年齡≥75歲、中度腎功能損害，肌酐清除率30~50ml/min，聯(lián)合抗血小板藥物治療或之前曾發(fā)生胃腸道出血，可考慮將患者的每日劑量減少為110mgbid。達比加群酯的劑量黃從新,張澍,黃德嘉,etal.心房顫動:目前的認識和治療的建議-2018[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(04):6-59.達比加群酯的劑量該患者年齡61歲、有腦梗死、肺栓塞病史，GFR113.37ml/min，目前APTT仍處于較低的水平，HAS-BLED評分為2分（出血低風(fēng)險者），抗凝方案可采用150mgbid，但考慮到患者有高血壓病史，如血壓控制不佳，會增加其出血風(fēng)險，

使用110mgbid也是可行的。張澍,朱俊,楊艷敏,etal.達比加群酯臨床應(yīng)用的相關(guān)問題[J].中華心律失常學(xué)雜志,2015,19(2):83-86.小結(jié)一

1、房顫增加缺血性腦卒中及體循環(huán)動脈栓塞的風(fēng)險，對其進行抗凝治療尤為重要，抗凝治療需兼顧其出血風(fēng)險，NOAC在這方面具有優(yōu)勢，且應(yīng)用過程中勿需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，便于患者長期治療。2、該患者房顫的初始抗凝方案，晨起單次予達比加群酯110mg是不合理的，單劑量給藥12h后降低至最大血藥濃度的25％以下，并不能有效覆蓋全天的抗凝需求。3、該患者有腦梗死病史、肺栓塞病史，當(dāng)前APTT較低，出血風(fēng)險較低，可調(diào)整為達比加群酯150mgbid，但考慮其高血壓病史，維持當(dāng)前劑量也是可行的。討論問題一問題二該患者整個抗凝治療過程如何評價？患者的抗甲狀腺藥物治療過程是否規(guī)范？該患者甲亢合并糖尿病，在糖尿病治療上有何不同？問題三分析討論甲亢治療情況時間節(jié)點入院前住院中出院后日期

5.12(入院)5.135.145.196.96.106.24甲功情況未監(jiān)測甲功

TSH64.59μIU/ml（0.3-5.0）FT33.7pmol/l（2.8-7.1）

FT41.7pmol/l（11.5-23.0）

TSH7.64

FT38.2

FT49.5TSH0.07

FT312.5

FT439.3TSH0.06

FT313.7

FT438.8TSH0.03

FT312.8

FT440.9服藥情況甲巰咪唑

10mgbid甲巰咪唑

10mgqd停用

甲巰咪唑片左甲狀腺素鈉片

25μgqd左甲狀腺素鈉片

25μgqd左甲狀腺素鈉片

25μgqd停用

左甲狀腺素鈉片甲巰咪唑

10mgqd患者兩年余前發(fā)現(xiàn)甲亢，一直予甲巰咪唑10mgbid治療，未規(guī)律監(jiān)測甲功，入院查甲功，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下，予停用甲巰咪唑，同時左甲狀腺素鈉片25μgqd補充治療，出院后復(fù)診，仍有甲亢，停左甲狀腺素鈉片，后予甲巰咪唑10mgqd繼續(xù)治療。黎國興.甲狀腺功能亢進與心房顫動相關(guān)性的研究進展[J].西部醫(yī)學(xué),2017,29(007):1023-1027.賈椏鈞.甲狀腺功能亢進癥患者與甲狀腺功能減退癥患者的血糖、血脂水平檢測[J].中國民康醫(yī)學(xué),2019,31(07):134-135.甲亢、甲減對房顫和血糖的影響甲亢患者更易合并房顫，甲亢是房顫的重要原因之一；另外甲狀腺也可顯著影響血糖，甲亢患者的血糖水平高，甲減患者的血糖水平較低；因此該患者維持甲狀腺功能的正常和穩(wěn)定，除治療除疾病本身外，對其其它合并癥的控制也尤為重要?？辜谞钕偎幬镏委熤腥A醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,等.

甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）[J].

中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(12):1118-1128.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.12.002藥物選擇藥物甲巰咪唑(MMI)丙硫氧嘧啶(PTU)藥物種類咪唑類硫氧嘧啶類作用機制抑制甲狀腺過氧化物酶，從而阻礙T3、T4合成抑制甲狀腺胞內(nèi)過氧化物酶，阻礙T3、T4合成，另外可以在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)化為T3。達峰時間1.5小時左右20～30分鐘濃集于甲狀腺血漿半衰期3~6小時（作用持續(xù)24小時）1~2小時（作用持續(xù)6~8小時）用法用量起始：20～40mg/d，qd或bid，最大量60mg/d；維持：5～10mg/d

起始：一般300mg/d，分次口服，

最大量600mg/d；維持：50～100mg/d治療選擇無特殊情況，首選均推薦MMI治療妊娠早期；甲狀腺危象；對MMI治療過敏或不敏感不良反應(yīng)較多見皮疹或皮膚瘙癢（5%）；較少見嚴重的粒缺；肝細胞損傷極為罕見，主要為膽汁淤積癥。較多見為皮疹或皮膚瘙癢（5%）；較少見嚴重的粒缺；主要為肝細胞損傷（30%轉(zhuǎn)氨酶升高），

偶見致命的暴發(fā)性肝壞死。抗甲狀腺藥物治療①初始階段：MMI起始劑量為20～40mg/d，每天1次或2次口服。起始劑量也可參照患者的FT4水平：如超過正常值上限(ULN)1.0～1.5倍：5～10mg/d；1.5~2.0倍：10~20mg/d；2.0～3.0倍：30～40mg/d。用藥后需要等待甲狀腺存儲的甲狀腺激素消耗，一般在服藥2～3周后臨床癥狀減輕，4~6周后代謝狀態(tài)可以恢復(fù)正常，故應(yīng)在初始治療階段每4周監(jiān)測一次甲功，以評估治療效果。

該患者的初始予甲巰咪唑10mgbid是合理的，但患者未規(guī)律監(jiān)測甲功。中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,等.

甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）[J].

中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(12):1118-1128.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.12.002藥物治療分3個階段：初始階段、減量階段、維持階段?？辜谞钕偎幬镏委煝跍p量階段：當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)、甲狀腺功能接近正常時可逐步減少藥物用量。在減量過程中，每2~4周隨訪1次，每次減少MMI5mg，不宜減量過快，此階段約需2~3個月。每次隨訪要檢測甲狀腺功能，盡量維持甲狀腺功能的正常和穩(wěn)定。如果減量后病情有反復(fù)，則需要重新增加劑量并維持一段時間。治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時可酌情加用左甲狀腺素鈉片。該患者后續(xù)甲巰咪唑10mgbid治療2年，未規(guī)律隨訪、監(jiān)測甲功，并逐漸減量，導(dǎo)致出現(xiàn)甲狀腺功能減低的情況。入院后，醫(yī)生先予減量，后根據(jù)甲功，停用甲巰咪唑，并予左甲狀腺素鈉片25μgqd治療是合理的。中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,等.

甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）[J].

中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(12):1118-1128.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.12.002抗甲狀腺藥物治療及停藥指征③維持階段：

MMI維持劑量為5~10mg/d，視病情調(diào)整劑量，一些患者只需要更少的劑量即可維持正常的甲狀腺功能，每2個月復(fù)查甲功，為期1~2年。中華醫(yī)學(xué)會,中華醫(yī)學(xué)會雜志社,中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會,等.

甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）[J].

中華全科醫(yī)師雜志,2019,18(12):1118-1128.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.12.002甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥。推薦在停ATD前檢測TRAb水平。甲亢緩解的定義是停藥1年，仍能維持甲狀腺功能正常。ATD停藥后甲亢復(fù)發(fā)率約為50％。對防止復(fù)發(fā)有益因素包括：適應(yīng)證選擇恰當(dāng)、治療合理、療程足夠、管理良好等。復(fù)發(fā)可選擇131I或者手術(shù)治療。停藥指征小結(jié)二1、該患者甲亢2年余，初始予甲巰咪唑10mgbid，藥物選擇及劑量是合理的，后續(xù)治療未規(guī)律監(jiān)測甲功，并視情況減量，導(dǎo)致出現(xiàn)甲減。2、入院后，醫(yī)生先予減量，后根據(jù)甲功，停用甲巰咪唑，并予左甲狀腺素鈉片25μgqd治療是合理的。19日復(fù)查