咳嗽病(急性氣管支氣管炎)中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案(2018年版)

咳嗽病（急性氣管-支氣管炎）中醫(yī)臨床路徑（2018年版）

路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為急性氣管-支氣管炎住院患者。一、咳嗽病（急性氣管-支氣管炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為咳嗽病(TCD編碼：BNF010)。西醫(yī)診斷：第一診斷為急性氣管-支氣管炎（ICD-10編碼：J20.902)。（二）診斷依據(jù)1．疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性氣管-支氣管炎中醫(yī)診療指南(2015版)》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》（ZYYXH/T72-2008）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南：呼吸病學(xué)分冊》（2009版）。2.證候診斷參照《急性氣管-支氣管炎中醫(yī)診療指南(2015版)》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》（ZYYXH/T72-2008）?？人圆。毙詺夤?支氣管炎）臨床常見證候：風(fēng)寒襲肺證風(fēng)熱犯肺證燥邪犯肺證痰熱壅肺證痰濕阻肺證肺氣虛證氣陰兩虛證（三）治療方案的選擇參照《急性氣管-支氣管炎中醫(yī)診療指南(2015版)》《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》（ZYYXH/T72-2008）。1.診斷明確，第一診斷為咳嗽?。毙詺夤?支氣管炎）；2.患者病情適合并愿意接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.診斷明確，第一診斷為咳嗽?。毙詺夤?支氣管炎）；2.患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，咳嗽劇烈影響工作休息、或伴有喘息，院外治療效果不佳的患者；3.若同時具有其他疾病診斷，在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察中醫(yī)四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌脈的特點，注意觀察證候的動態(tài)演變及其規(guī)律；注意區(qū)分外感內(nèi)傷咳嗽的不同。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、病原學(xué)、感染性疾病篩查、X線胸片和/或CT、心電圖。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如心臟彩超、肺功能、支氣管鏡、采用其他方法留取其他部位標(biāo)本檢查等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥風(fēng)寒襲肺證：疏風(fēng)散寒、宣肺止咳風(fēng)熱犯肺證：疏風(fēng)清熱、宣肺化痰燥邪犯肺證：清肺潤燥、疏風(fēng)清熱痰熱壅肺證：清熱化痰、肅肺止咳痰濕阻肺證：燥濕健脾、化痰止咳肺氣虛證：補(bǔ)肺益氣、宣肺止咳氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰、潤肺止咳2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.其它中醫(yī)特色治療（1）穴位貼敷（2）灸法（3）針刺（3）拔罐療法（4）砭石療法4.西藥治療。5.護(hù)理調(diào)攝。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般狀況好，體溫正常，咳嗽咳痰等不適癥狀好轉(zhuǎn)。2.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（十）變異及其原因分析1.治療期間伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長住院時間，增加住院費(fèi)用；2.治療過程中出現(xiàn)病情變化，如發(fā)現(xiàn)肺炎、支氣管哮喘等，需要其他處理的，歸入其他路徑；3.因患者或家屬的個人意愿影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。

二、咳嗽?。毙詺夤?支氣管炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：第一診斷咳嗽?。毙詺夤?支氣管炎）(TCD編碼：BNF010，ICD-10編碼：J20.902)患者姓名：性別：年齡：住院號：發(fā)病時間：年月日出院時間：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天實際住院日：天

時間年月日（第1天）年月日（第3天±1天）年月日（第7天±2天）年月日（第10天±3天）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□中醫(yī)四診采集□中醫(yī)證候判斷□下達(dá)醫(yī)囑、完善檢查□首次病程記錄□完成入院記錄□初步診斷和病情評估□討論確定治療方案□向患者或家屬交待病情和注意事項如患者病情重，應(yīng)及時通知上級醫(yī)師□三級醫(yī)師查房，完成當(dāng)日病程記錄和查房記錄□中醫(yī)四診采集□中醫(yī)證候判斷□據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理□完善診斷和治療方案□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥□三級醫(yī)師查房，完成當(dāng)日病程記錄和查房記錄□中醫(yī)四診采集□中醫(yī)證候判斷□據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理□完善診斷和治療方案□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥□三級醫(yī)師查房，完成當(dāng)日病程記錄和查房記錄□中醫(yī)四診采集□中醫(yī)證候判斷□病情符合出院標(biāo)準(zhǔn)，請示上級醫(yī)師后同意其出院□完成出院記錄□出院宣教□填寫出院卡□開具出院帶藥

重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□其他中醫(yī)藥特色療法（□穴位貼敷□灸法□針刺□其他）□西藥（□止咳藥□化痰藥□平喘藥□抗生素）臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、CRP心電圖、X線胸片、感染標(biāo)志物□對癥治療長期醫(yī)囑:內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□其他中醫(yī)藥特色療法（□穴位貼敷□灸法□針刺□其他）□西藥（□止咳藥□化痰藥□平喘藥□抗生素）臨時醫(yī)囑:□必要時做過敏原、血?dú)夥治?、肺功能、胸部CT等檢查□其他視具體情況的檢查□對癥治療長期醫(yī)囑:內(nèi)科護(hù)理常規(guī)飲食□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□其他中醫(yī)藥特色療法（□穴位貼敷□灸法□針刺□其他）□西藥（□止咳藥□化痰藥□平喘藥□抗生素）臨時醫(yī)囑:復(fù)查血常規(guī)、X片、肝腎功能□其他視具體情況的檢查□對癥治療長期醫(yī)囑:□停止所有長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥□門診隨診

主要護(hù)理工作□做入院介紹、入院評估□進(jìn)行入院健康教育□介紹檢查前注意事項□飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)□按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施□指導(dǎo)患者留取標(biāo)本□按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)□安撫疏導(dǎo)、健康教育□指導(dǎo)患者留取標(biāo)本□觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)等）□按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理措施□飲食指導(dǎo)□安撫疏導(dǎo)、健康教育□指導(dǎo)患者留取標(biāo)本□觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)等）□指導(dǎo)患者病后康復(fù)□交待出院后注意事項，進(jìn)行衛(wèi)生宣教□指導(dǎo)出院帶藥的使用方法□協(xié)助辦理出院手續(xù)變異記錄□無□有：原因：1.2.□無□有：原因：1.2.□無□有：原因：1.2.□無□有：原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

咳嗽?。毙詺夤?支氣管炎）中醫(yī)診療方案（2018年版）

一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性氣管-支氣管炎中醫(yī)診療指南(2015版)》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》（ZYYXH/T72-2008）。(1)咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肅，肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一種肺系病證。

(2)主要臨床表現(xiàn)：咳而有聲，或伴咯痰。

(3)由外感引發(fā)者，多起病急、病程短，常伴惡寒發(fā)熱等表證；由外感反復(fù)發(fā)作或其他臟腑功能失調(diào)引發(fā)者，多病程較長，可伴喘及其他臟腑失調(diào)的癥狀。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南：呼吸病學(xué)分冊》（2009版）。(1)癥狀：起病急，通常全身癥狀較輕，可有發(fā)熱。初為干咳或少量粘液痰，隨后痰量逐漸增多，咳嗽加劇，偶伴血痰等。(2)體征：查體可無明顯陽性表現(xiàn)。也可在兩肺聞及散在干、濕性啰音，部位不固定，咳嗽后減少或消失。(3)實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)可正常。伴有感染者，可伴有中性粒細(xì)胞百分比升高，血沉加快。X線胸片一般無異?；騼H有肺紋理增粗。(4)無慢性肺部疾病者需除外肺炎。根據(jù)病史、咳嗽和咳痰等癥狀，兩肺散在干濕性啰音等體征，結(jié)合血象和X線胸片，可作出臨床診斷。（二）證候診斷參照《急性氣管-支氣管炎中醫(yī)診療指南(2015版)》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）、《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》（ZYYXH/T72-2008）。1.風(fēng)寒襲肺證：①咳嗽、痰白、痰清稀，或干咳；②鼻塞、流清涕；③惡寒、無汗或并發(fā)熱；④肢體酸痛；⑤舌苔白，或脈浮或浮緊。具備①項，加②、③、④、⑤中2項。2.風(fēng)熱犯肺證：①咳嗽、痰黃或白黏，或痰少、咯痰不爽，或干咳；②鼻塞、流濁涕，或鼻竅干熱；③惡風(fēng)或并發(fā)熱；④咽干甚則咽痛；⑤口干渴；⑥舌尖紅，或舌苔薄黃或薄白干，或脈浮數(shù)。具備①項，加②、③、④、⑤、⑥中3項。3.燥邪犯肺證①干咳，或痰少或黏、難以咯出；②唇鼻干燥；③口干甚則口渴；④咽干甚則咽痛；⑤惡風(fēng)或并發(fā)熱；⑥舌尖紅，或舌苔薄黃或薄白干，或脈浮或浮數(shù)。具備①、②2項，加③、④、⑤、⑥中2項。4.痰熱壅肺證：①咳嗽；②痰黏、色黃，或咯痰不爽；③發(fā)熱，或口渴；④大便秘結(jié)；⑤舌質(zhì)紅，或舌苔黃或黃膩，或脈數(shù)或滑數(shù)。具備①、②2項，加③、④、⑤中2項。5.痰濕阻肺證：①咳嗽；②痰多、白黏或泡沫；③口黏膩，或納呆或食少；④胃脘痞滿；⑤舌邊齒痕，或舌苔白或白膩，或脈滑或脈濡或弦滑。具備①、②2項，加③、④、⑤中2項。6.肺氣虛證：①咳嗽，或咯痰無力；②神?；蚍α驓舛蹋瑒觿t加重；③自汗、動則加重；④畏風(fēng)寒，或易感冒；⑤舌質(zhì)淡，或脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。具備①項，加②、③、④、⑤中2項。7.氣陰兩虛證：①干咳或咳嗽少痰；②神?；蚍α驓舛?，動則加重；③畏風(fēng)寒，或易感冒；④自汗或盜汗；⑤手足心熱；⑥口干甚則口渴；⑦舌體胖大甚至邊有齒痕或舌體瘦小，或舌質(zhì)淡或紅，或舌苔薄少或花剝，或脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。具備①項，加②、③、④中2項及⑤、⑥、⑦中2項。二、治療方法（一）辨證論治1.風(fēng)寒襲肺證治法：疏風(fēng)散寒、宣肺止咳推薦方藥：三拗湯合止嗽散加減。炙麻黃、苦杏仁、白前、荊芥、防風(fēng)、紫蘇子、陳皮、桔梗、百部、款冬花、炙甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。2.風(fēng)熱犯肺證治法：疏風(fēng)清熱、宣肺化痰推薦方藥：桑菊飲加減。桑葉、菊花、苦杏仁、連翹、牛蒡子、前胡、黃芩、薄荷(后下)、桔梗、蘆根、甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。3.燥邪犯肺證治法：清肺潤燥、疏風(fēng)清熱推薦方藥：桑杏湯加減。桑葉、苦杏仁、北沙參、麥冬、浙貝母、淡豆豉、梔子皮、瓜蔞皮、梨皮。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。4.痰熱壅肺證治法：清熱化痰、肅肺止咳推薦方藥：清金化痰湯加減。桑白皮、黃芩、梔子、全瓜蔞、橘紅、知母、浙貝母、苦杏仁、桔梗。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。5.痰濕阻肺證治法：燥濕健脾、化痰止咳推薦方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。法半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、厚樸、白芥子、萊菔子、紫蘇子、炙甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。6.肺氣虛證治法：補(bǔ)肺益氣、宣肺止咳推薦方藥：補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散加減。黨參、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、五味子、紫菀、苦杏仁、陳皮、炙甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。7.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰、潤肺止咳推薦方藥:生脈散合沙參麥冬湯加減。太子參、北沙參、麥冬、五味子、玉竹、桑葉、浙貝母、款冬花、炙甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭１孀C論治同時應(yīng)根據(jù)不同季節(jié)的氣候特點（時）、不同的地域環(huán)境特點（地）以及患者的年齡、性別、體質(zhì)（人）等不同特點來進(jìn)行選擇用藥。（二）其他中醫(yī)特色療法（1）穴位貼敷：取穴天突、大椎、肺俞(雙)、中府，每天換1次藥貼，連續(xù)10天。藥物選取白芥子75g、白芷10g，共研細(xì)末，加入少許蜂蜜拌勻成糊狀，然后分成兩半烤熱后敷貼于風(fēng)門穴上，早晚各換藥1次，連敷數(shù)日即愈，適用于風(fēng)寒、風(fēng)熱外侵咳嗽。肺氣虛寒、寒飲犯肺證可用溫陽散寒藥敷貼背部腧穴。（2）灸法：選穴大椎、肺俞（或風(fēng)門）、膏肓。采用麥粒灸，3-5日治療1次，5次為1療程；或予艾條灸，每日1次，每次5~10min，以皮膚潮紅為度，可和針刺配合應(yīng)用。（3）針刺：：①主穴:肺俞、列缺、合谷，針用瀉法。風(fēng)熱可疾刺，風(fēng)寒留針。咽喉腫痛加少商、尺澤;發(fā)熱加大椎、外關(guān)。②主穴:肺俞、中府、列缺、太淵。風(fēng)寒襲肺證，加肺門、合谷;風(fēng)熱犯肺證，加大椎、曲池、尺澤;燥邪傷肺證，加太溪、照海;痰濕蘊(yùn)肺證，加足三里、豐隆;痰熱郁肺證，加尺澤、天突;肝火犯肺證，加行間、魚際;肺陰虧虛證，加膏肓、太溪。實證針用瀉法，虛證針用平補(bǔ)平瀉法。根據(jù)病情還可選擇拔罐療法、砭石療法等。（三）西藥治療主要以止咳化痰對癥治療為主，若發(fā)生支氣管痙攣時，可用平喘藥物。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理?？股乇匾獣r進(jìn)行使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥。（四）護(hù)理調(diào)攝根據(jù)病人情況進(jìn)行個體化飲食和心理指導(dǎo)等。1.飲食護(hù)理：飲食宜清淡可口、富營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。2.起居護(hù)理：加強(qiáng)鍛煉，勞逸適度；慎風(fēng)寒，做好防寒保暖，避免受涼。3.情志護(hù)理：指導(dǎo)患者自我排解方法，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護(hù)理。4.痰多者鼓勵病人將痰排出?？榷鵁o力者，可翻身拍背以助痰排出，必要時吸痰。5.增強(qiáng)體質(zhì)，對慢性久咳虛咳的患者，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以提高免疫功能，增強(qiáng)抗病能力。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，以中醫(yī)癥狀輕重分級計分法，治療結(jié)束后進(jìn)行評價。表1中醫(yī)癥狀分級量化評價主癥無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）咳嗽無白天間斷咳，不影響工作及生活白天咳嗽或夜里偶咳，尚能堅持晝夜頻咳，影響工作和休息咯痰無晝夜咳痰10-50ml晝夜咳痰50-100ml晝夜咳痰100ml以上惡風(fēng)無微惡風(fēng)顯著惡風(fēng)顯著惡風(fēng)，需添衣被身熱無自覺身熱，體溫<37℃體溫37-37.5℃體溫37.6-38℃次證無（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）頭痛無偶有輕微頭痛頭痛持續(xù)較重頭痛顯著鼻塞無偶有鼻塞，不影響用鼻呼吸日間常有鼻塞不通感鼻塞明顯，需要用口呼吸鼻干無微鼻干鼻干明顯鼻干灼熱流涕無