江蘇醫(yī)療美容主診醫(yī)師

江蘇省醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)核定備案表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：醫(yī)師資格類別：醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)療美容專業(yè)：填表時間：年月日江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會

填表說明本表供申請醫(yī)療美容主診醫(yī)師專業(yè)備案時使用。一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。表內(nèi)的年月日時間，一律用農(nóng)歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。備案醫(yī)療美容主診醫(yī)師的專業(yè)應(yīng)以本人的醫(yī)師資格類別和醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍所確定的專業(yè)為依據(jù)，在美容外科（含美容外科—眼科方向）、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科當(dāng)中選定一個專業(yè)填寫。醫(yī)師資格類別請選填臨床、口腔、中醫(yī)。醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍請按《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上的執(zhí)業(yè)范圍填寫。醫(yī)療美容二級科目包括：美容外科、美容牙科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科。學(xué)歷應(yīng)填寫與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。表格內(nèi)容填寫不下可另附頁。“相片”一律用近期小二寸免冠正面白底半身照。

近期小二寸免冠正面白底半身照姓名性別民族出生日期年月日健康狀況身份證號學(xué)歷家庭地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)師資格類別專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍從事專業(yè)年限主執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱主執(zhí)業(yè)機構(gòu)核準(zhǔn)的醫(yī)療美容科目（二級科目）擬申請備案美容主診醫(yī)師的專業(yè)省級基地培訓(xùn)進(jìn)修情況時間培訓(xùn)進(jìn)修基地名稱培訓(xùn)進(jìn)修考核結(jié)果個人工作經(jīng)歷時間工作單位從事專業(yè)技術(shù)職務(wù)證明人

申請備案人承諾我保證所填寫內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性。若填報失實或違反規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。申請人簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)意見機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：印章年月日衛(wèi)生計生行政部門意見印章年月日注：此表一式一份，由所屬衛(wèi)生計生部門保存。美容主診醫(yī)師備案材料清單1.江蘇省美容主診醫(yī)師專業(yè)核定備案表2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件+復(fù)印件3.江蘇省美容主診醫(yī)師證原件+復(fù)印件4.沒有美容主診醫(yī)師證的提供省級基地培訓(xùn)進(jìn)修證明原件+復(fù)印件委托代理的，提供委托書。/doc/2017/08/31/1441622.shtml核定為美容外科專業(yè)的其執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為臨床類別外科專業(yè)；核定為美容外科專業(yè)-眼科方向的其執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為臨床類別眼耳鼻咽喉科專業(yè)；核定為美容牙科專業(yè)的其執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為口腔