醫(yī)療診療工作日志管理制度

醫(yī)療診療工作日志管理制度第一章總則第一條：為了規(guī)范醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療診療工作的記錄與管理，提高工作效率和質(zhì)量，保障患者權(quán)益，訂立本制度。第二條：本制度適用于醫(yī)院全部醫(yī)療診療科室，全部醫(yī)護人員均應遵守。第三條：醫(yī)療診療工作日志是醫(yī)務人員在日常工作中記錄和匯報醫(yī)療診療情況的緊要文書。第二章工作日志的編寫第四條：醫(yī)療診療工作日志應當依據(jù)實際工作情況依照病歷號、患者姓名、日期等要素進行記錄。第五條：醫(yī)療診療工作日志應當包含以下內(nèi)容：患者基本信息：包含患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。醫(yī)療診療過程：認真記錄患者的就診時間、科室就診情況、醫(yī)生診斷看法、治療方案、藥物使用情況等。治療效果評估：記錄患者治療效果的察看和評估，包含疼痛程度、生理指標、病情變動等。醫(yī)患溝通和患者看法：記錄患者與醫(yī)護人員之間的溝通情況，包含病情解釋、治療方案討論、患者看法等。醫(yī)療質(zhì)量掌控：記錄醫(yī)院對醫(yī)療診療過程進行的質(zhì)量掌控和評估工作。第六條：醫(yī)療診療工作日志應當及時、準確地記錄醫(yī)療過程和診療結(jié)果，禁止顯現(xiàn)虛假記錄、漏報遺漏現(xiàn)象。第七條：醫(yī)務人員在記錄醫(yī)療診療工作日志時，應把握以下原則：準確無誤：記錄的內(nèi)容應當真實準確，不得任意涂改或做虛假記錄。簡明扼要：記錄的內(nèi)容應當簡明扼要，重點突出，便于查閱和理解。規(guī)范格式：工作日志的編寫應當依照醫(yī)院訂立的格式和規(guī)范進行，確保統(tǒng)一性和規(guī)范性。第三章工作日志的管理第八條：醫(yī)療診療工作日志的管理由醫(yī)院負責人或指定的專人負責。第九條：工作日志應當依照病歷號和患者姓名建立檔案，存放在醫(yī)院指定的位置，確保安全可查。第十條：醫(yī)院管理人員應對工作日志進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第十一條：醫(yī)療診療工作日志應當至少保管5年，保密、傳遞時應遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。第十二條：醫(yī)療診療工作日志的查閱使用應當有明確的事由和權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得隨便查閱或使用。第四章處理與獎懲第十三條：醫(yī)院對于醫(yī)療診療工作日志管理不規(guī)范的行為將依照相關(guān)規(guī)定進行處理和追究責任。第十四條：對于有意虛假記錄、隱瞞事實及其他嚴重違反本制度的行為，將視情節(jié)輕重予以相應的紀律處分。第十五條：醫(yī)院將對醫(yī)療診療工作日志管理規(guī)范和質(zhì)量進行定期評估和考核，對表現(xiàn)出色的醫(yī)護人員予以適當?shù)募为労图?。第五章附則第十六條：本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院負責人全部，如有需要，可依據(jù)實際情況進行適當修改和增補。第十七條：本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，同時廢止之前相關(guān)規(guī)定和制度。第十八條