病歷質(zhì)量控制與歸檔制度

病歷質(zhì)量掌控與歸檔制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了加強醫(yī)院病歷質(zhì)量的掌控與歸檔工作，規(guī)范病歷記錄和管理，保障患者隱私，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和安全性，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、醫(yī)務人員開展病歷記錄、歸檔和管理的相關(guān)工作。第三條定義病歷：指醫(yī)生依據(jù)患者的病情經(jīng)過和治療過程等進行系統(tǒng)記錄的文件。病歷質(zhì)量：指病歷的完整性、準確性、規(guī)范性和真實性。病歷歸檔：指將已使用的病歷依照肯定的標準和流程進行整理、分類、編號、封存等工作。病歷管理：指對病歷的保管、查閱、借閱、銷毀等工作。第二章病歷記錄第四條病歷記錄要求醫(yī)務人員應依照規(guī)定的格式和要求完整記錄患者的病情、診斷、治療方案、用藥情況等內(nèi)容。病歷記錄應當采用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和專業(yè)名詞，不得顯現(xiàn)不規(guī)范、模糊或歧義的表達方式。病歷記錄上全部項目均應填寫完整，不得有涂改、遺漏或空白。第五條病歷記錄的時效性病歷記錄應及時進行，原則上醫(yī)務人員應在每次診療后的24小時內(nèi)完成相關(guān)記錄。對于急救和重點手術(shù)等緊急情況，病歷應當立刻記錄。若因特殊情況無法定時記錄，醫(yī)務人員應及時向主管部門申請延期，并注明原因和估計完成時間。第三章病歷質(zhì)量掌控第六條病歷質(zhì)量評估醫(yī)院將定期開展病歷質(zhì)量評估工作，通過抽查、復核等方式對病歷進行質(zhì)量評估。質(zhì)量評估內(nèi)容包含病歷的完整性、準確性、規(guī)范性和真實性，評估的結(jié)果將作為醫(yī)務人員考核和績效評價的緊要依據(jù)。第七條病歷質(zhì)量糾錯對于發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題，醫(yī)院將建立糾錯機制，及時矯正錯誤或不規(guī)范的記錄。醫(yī)務人員應樂觀搭配醫(yī)院進行病歷質(zhì)量糾錯工作，對于自身存在的問題，應自動改正和完善。第八條病歷質(zhì)量培訓醫(yī)院將定期組織病歷質(zhì)量培訓，加強醫(yī)務人員的病歷記錄和質(zhì)量掌控意識。培訓內(nèi)容包含病歷記錄規(guī)范、病歷質(zhì)量評估要點、病歷糾錯技巧等。第九條病歷的保密與隱私醫(yī)務人員應嚴格保守患者個人信息和病歷內(nèi)容，不得泄露給與患者無關(guān)的人員。在病歷存儲和傳輸過程中，應采取安全可靠的措施，防止信息泄露和非法取得。第四章病歷歸檔與管理第十條病歷歸檔標準病歷歸檔應依照醫(yī)院統(tǒng)一訂立的標準和要求進行，確保病歷的有序存檔和查閱。病歷歸檔標準包含病歷分類、編號、封存、索引等內(nèi)容，醫(yī)務人員應嚴格依照標準操作。第十一條病歷歸檔流程病歷歸檔工作由醫(yī)務人員負責，應依照醫(yī)院要求將已使用的病歷整理、分類、編號后封存。歸檔后的病歷應盡快交由醫(yī)務人員驗收并進行相應記錄，確保病歷歸檔的及時性和完整性。第十二條病歷管理權(quán)限病歷管理部門應對病歷的查閱、借閱、銷毀等操作進行權(quán)限管理，確保只有經(jīng)授權(quán)人員才略進行相關(guān)操作。涉及患者隱私的病歷查閱、借閱需經(jīng)患者本人或監(jiān)護人同意，且有明確的查閱目的和權(quán)限范圍。第十三條病歷電子化管理醫(yī)院將漸漸推行病歷的電子化管理，建立電子病歷系統(tǒng)并進行信息遷移和備份工作。病歷電子化管理應符合相關(guān)法律法規(guī)和信息安全等要求，確保病歷信息的完整性、保密性和可靠性。第五章附則第十四條本制度的解釋權(quán)和修訂本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負責人，未盡事宜由醫(yī)院管理負責人依據(jù)實際情況進行決議。本制度的修訂由醫(yī)院管理負責