膽總管結(jié)石的診斷與內(nèi)鏡治療

膽總管結(jié)石的診斷與內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石的概況膽總管結(jié)石的診斷膽總管結(jié)石的治療膽總管結(jié)石的概況膽囊結(jié)石在人群中的患病率約10-15%有膽囊結(jié)石的患者中，大約10-20%患者存在膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石的自然病史尚不完全清楚。國(guó)外指南建議:有癥狀的CBDS患者應(yīng)盡可能及時(shí)治療。膽總管結(jié)石的分類原發(fā)性CBDS（國(guó)內(nèi)多見(jiàn)）膽色素性結(jié)石為主繼發(fā)性CBDS（國(guó)外多見(jiàn)）膽固醇結(jié)石為主膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽道感染腹痛、黃疸、發(fā)熱梗阻性化膿性膽管炎上述癥狀+休克、神智或精神癥狀膽總管結(jié)石的B超診斷特異性100%，敏感性30%優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便、費(fèi)用低缺點(diǎn)：易受腸道氣體干擾，對(duì)泥沙樣結(jié)石診斷困難B超示膽管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端受氣體干擾顯示不清MRCP顯示膽總管末端結(jié)石B超易受氣體干擾膽總管結(jié)石的CT診斷特異性：84-100%敏感性：65-93%評(píng)價(jià)：ERCP優(yōu)于CT，EUS優(yōu)于CT膽總管結(jié)石的MRCP診斷特異性：90%敏感性：90%評(píng)價(jià)：MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感性略低于ERCPMRCP圖像單個(gè)結(jié)石多發(fā)結(jié)石膽總管結(jié)石的EUS的診斷特異性：96-100%敏感性：84-100%評(píng)價(jià)：診斷CBDS準(zhǔn)確性優(yōu)于CT、體表B超，與ERCP、MRCP相當(dāng)不足：需特殊設(shè)備，解剖變異者操作困難。M.S.Petrovand

T.J.Savides.Endoscopicmanagementofholedocholithiasis.BritishJournalofSurgery2009;96:967-974.ERCP前EUS的價(jià)值(Meta分析)ERCP前EUS的價(jià)值EUS沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CBDS，可以避免不必要的ERCP(67%).EUS可以減少因ERCP導(dǎo)致的并發(fā)癥與ERCP有關(guān)的AP.評(píng)價(jià)：推薦ERCP前進(jìn)行EUS檢查M.S.Petrovand

T.J.Savides.Endoscopicmanagementofholedocholithiasis.BritishJournalofSurgery2009;96:967-974.ERCP前大探頭EUS檢查（病例1）ERCP前大探頭EUS檢查（病例2）ERCP前大探頭EUS檢查（病例3）IDUS的價(jià)值CT或MRI診斷148例CBDS，僅36例ERCP證實(shí)有結(jié)石，準(zhǔn)確率38.3%ERCP診斷145例CBDS,準(zhǔn)確率98.4%IDUS診斷148例CBDS,準(zhǔn)確率100%結(jié)論：診斷CBDS，IDUS優(yōu)于ERCP、CT、MRI（特別是泥沙樣結(jié)石或低密度結(jié)石）LuJetal.Intraductalultrasonographyornon-opaquebileductstones.WJG，2012,18(3):275-278術(shù)中膽道造影診斷CBDS的價(jià)值仍有爭(zhēng)議

Intraoperative

cholangiography(IOC)目前不常規(guī)使用J.A.Ford,M.Soop,J.Du,B.P.T.Loveday,and

M.Rodgers.Intraoperativecholangiographyincholecystectomy.BritishJournalofSurgery2012;99:160-167.結(jié)石大小微小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石、膽泥中等大小的結(jié)石巨大結(jié)石（≥2cm）微結(jié)石(microlithiasis)

膽泥或直徑<2或3mm的結(jié)石，膽色素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶和碳酸鈣微粒肉眼及現(xiàn)有的影像學(xué)檢查均無(wú)法看到

有專家認(rèn)為：微結(jié)石與ABP關(guān)系更密切膽汁分析診斷膽總管微結(jié)石CalciumbilirubinategranulesCholesterolmonohydratecrystalPolarizingmicroscopy200X100X大小不等的CBDSCBDS顏色乳白色黃色褐色┅

乳白色CBDS黃色的CBDS褐色的CBDS膽總管結(jié)石并發(fā)癥膽道感染膽道梗阻—急診ERCP或手術(shù)細(xì)菌性肝膿腫膽源性急性胰腺炎膽總管結(jié)石的處理隨訪—不主張，無(wú)癥狀患者也應(yīng)擇期治療外科傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)（膽道切開(kāi)取石+T管引流）腹腔鏡治療（合并膽囊結(jié)石）ERCP治療（膽囊術(shù)后膽總管結(jié)石首選）膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡處理膽道鏡術(shù)中取石（開(kāi)腹手術(shù)）膽道鏡經(jīng)T管竇道取石（術(shù)后）腹腔鏡行膽總管切開(kāi)取石ERCP取石ERCP臨時(shí)放置內(nèi)支架膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的處理ERCP術(shù)后+腹腔鏡下膽囊切除

preoperativeendoscopicsphincterotomy(POES)followedbylaparoscopiccholecystectomy術(shù)中ERCP+腹腔鏡下膽囊切除

intraoperativeendoscopicsphincterotomy(IOES)duringlaparoscopiccholecystectomy評(píng)價(jià)：IOES與POES一樣有效、安全，但前者住院時(shí)間更短。K.Gurusamy,S.J.Sahay,A.K.BurroughsandB.R.Davidson.Intraoperativeversuspreoperativeendoscopicsphincterotomyforgallstones.BritishJournalofSurgery2011;98:908-916.腔鏡治療膽囊結(jié)石+CBDSLC+膽道切開(kāi)探查（laparoscopiccommonbile

ductexploration，LCBDE）評(píng)價(jià)：先ERCP，后LC符合我國(guó)國(guó)情（微創(chuàng)+微創(chuàng)）膽道結(jié)石的ERCP治療ERC+EST+取石（直徑≤1.5cm）ERC+EST+氣囊擴(kuò)張+取石（直徑≤1.5cm）ERC+EST+機(jī)械碎石+取石（直徑＞1.5cm）ERC+EST+液電/激光碎石+取石(巨大結(jié)石)ERC+ENBD(化膿性膽管炎、ABP)ERC+ERBD(多發(fā)、巨大結(jié)石)ERC+柱狀氣囊擴(kuò)張+取石（直徑≤1.0cm）ERCP治療膽總管結(jié)石禁忌癥有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者有心肺功能不全等其它內(nèi)鏡檢查禁忌者非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期嚴(yán)重凝血功能障礙不能糾正者膽總管末端狹窄超過(guò)15mm原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石ERC+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)ERC+柱狀氣囊擴(kuò)張+取石術(shù)ERC+EST+柱狀氣囊擴(kuò)張+取石術(shù)+ENBD多發(fā)大結(jié)石，碎石后放置ENBD碎石術(shù)+取石+ENBD+取石+ENBDERC+ERBD女性，86歲，膽總管下端多發(fā)大結(jié)石，臨時(shí)放置ERBD多發(fā)、巨大結(jié)石ERC+ERBD患者，男性，46歲，先天性膽總管囊腫伴巨大結(jié)石，ERBD“T”管導(dǎo)絲+ERC+取石術(shù)急性化膿性膽管炎的處理急診ERCP—首選急診PTCD—次選急診手術(shù)—盡可能避免如何選擇引流方式？?jī)?nèi)鏡膽道引流即ERCP（A級(jí)推薦）經(jīng)皮經(jīng)肝（PTCD）（B級(jí)推薦）開(kāi)腹膽道引流患者，男性，59歲。腹痛、發(fā)熱伴黃疸2天入院。血壓：80/60，WBC：22×109/L。膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石。急診ERCP：放置ENBD臨時(shí)引流，擇期ERCP取石。急性化膿性膽管炎急診ERCP結(jié)果內(nèi)鏡開(kāi)腹死亡率10%32%并發(fā)癥34%66%呼吸機(jī)支持29%63%經(jīng)內(nèi)鏡引流與開(kāi)腹引流的比較內(nèi)鏡下引流是否需行EST?原則上是需要的病人的狀態(tài)技術(shù)難度（大小、數(shù)量等）開(kāi)腹膽道引流的指證ERCP或PTCD有禁忌癥ERCP或PTCD失敗手術(shù)簡(jiǎn)單，“T”管引流為主。重度膽管炎內(nèi)鏡引流的時(shí)間M.Naginoetal.Biliarydrainageforacutecholangitis.JHepatobiliaryPancreatSurg(2007)14:68–77中度急性膽管炎的引流時(shí)間輕度急性膽管炎實(shí)施膽道引流的時(shí)間結(jié)石嵌頓乳頭巨大CBDS的震波治療第三代體外震波儀巨大CBDS的震波治療TandanMetal.ESWLforpancreatic/biliarystones.WJG,2011,17(39):4365巨大CBDS的震波治療TandanMetal.ESWLforpancreatic/biliarystones.WJG,2011,17(39):4365妊娠合并膽總管結(jié)石的處理有臨床癥狀需及時(shí)處理ERCPLC+LCBDE（膽囊結(jié)石合并CBDS）膽寧片主要藥理作用利膽防石膽寧片消炎抗肝臟脂肪變性膽寧片藥理作用研究闡明其作用機(jī)制

膽寧片藥理作用——利膽、消炎利膽膽寧片能顯著提高肝Na-K-ATP酶活性，增加肝細(xì)胞膜鈉泵功能，使肝細(xì)胞分泌膽汁量增加，從而起到利膽（泌膽）作用。消炎通過(guò)對(duì)模型肝膽組織的病理與超微結(jié)構(gòu)的電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)膽寧片能使豚鼠膽囊炎癥減輕，膽囊上皮細(xì)胞基本恢復(fù)正常，細(xì)胞吞飲活動(dòng)增強(qiáng)，上皮中暗細(xì)胞增多，膽囊上皮功能增強(qiáng)，證實(shí)膽寧片具有消炎功能。朱培庭等.中藥膽寧片抑制膽色素類結(jié)石的研究，上海中醫(yī)藥雜志[J]1990

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P1-7膽寧片藥理作用——防石……………膽色素代謝促成核因子膽汁成分改善膽汁力學(xué)平衡~~~膽道感染防石膽寧片在膽石成因方面做了