第十六章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥和抗痛風(fēng)藥-2

2024/6/2第十六章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

與抗痛風(fēng)藥2024/6/2解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。由于其特殊的抗炎作用，故本類藥物又稱為非甾體抗炎藥(NSAIDs)。共同作用機(jī)制

抑制環(huán)氧酶（環(huán)氧合酶,COX）活性而減少局部前列腺素（PGs）的生物合成。2024/6/22024/6/2一、藥理作用與作用機(jī)制

1、解熱作用

下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，調(diào)控產(chǎn)、散熱過程，維持體溫。NSAIDs抑制下丘腦COX，阻斷PGE合成，恢復(fù)正常體溫定點(diǎn)。不影響正常人的體溫?！咎攸c(diǎn)】①降低高熱病人的體溫，對(duì)正常人體溫?zé)o影響。②作用部位在中樞。通過抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，主要影響散熱。圖20-2解熱鎮(zhèn)痛藥的解熱機(jī)制

2、鎮(zhèn)痛作用【特點(diǎn)】

1.對(duì)輕、中度疼痛，慢性鈍痛效果顯著，但對(duì)內(nèi)臟平滑肌絞痛、急性銳痛和嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的劇痛無效。2.鎮(zhèn)痛的同時(shí)不產(chǎn)生欣快感，無耐受性和成癮性。

3.作用機(jī)理：抑制炎癥部位PG合成，作用部位在外周。疼痛作用機(jī)制組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質(zhì)釋放增多刺激感覺神經(jīng)末梢組織胺、緩激肽PGPGE1、PGE2、PGF2α痛覺增敏解熱鎮(zhèn)痛藥抑制PG合成

2024/6/23、抗炎、抗風(fēng)濕作用

PG是參與炎癥反應(yīng)的體內(nèi)活性物質(zhì)，對(duì)致炎致痛物質(zhì)有增敏作用。本類藥物的抗風(fēng)濕作用，能使風(fēng)濕癥患者（尤其風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）疼痛減輕，腫脹消退，體溫下降，但不能根治（屬對(duì)癥治療）。

[機(jī)理]

抑制環(huán)加氧酶（COX）→PG合成減少，產(chǎn)生抗炎、抗風(fēng)濕作用。

2024/6/2環(huán)氧酶的生理學(xué)和病理學(xué)意義以及藥物分類

環(huán)氧酶

(cyclooxygenase)

COX-1COX-2

亞

型

固有型

誘生型來

源

絕大多數(shù)組織

炎癥反應(yīng)細(xì)胞為主生

成

條

件

自然存在

刺激后誘導(dǎo)生成生理學(xué)功能

保護(hù)胃粘膜

細(xì)胞間信號(hào)傳遞調(diào)節(jié)血小板功能

骨骼肌細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)外周血管阻力

分娩調(diào)節(jié)腎血流量和腎功能病理學(xué)損傷早期的疼痛、風(fēng)濕病炎癥反應(yīng)

2024/6/2根據(jù)藥物對(duì)COX2、COX1選擇性進(jìn)行分類非選擇性環(huán)氧酶抑制藥選擇性環(huán)氧酶-2抑制藥第二節(jié)常用的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥一、水楊酸類：阿司匹林二、苯胺類：對(duì)乙酰氨基酚三、吲哚類：吲哚美辛四、芳基乙酸類:雙氯芬酸五、芳基丙酸類：布洛芬六、烯醇酸類：吡羅昔康七、吡唑酮類：保泰松八、烷酮類：萘丁美酮九、異丁芬酸類：舒林酸一、非選擇性環(huán)氧酶抑制藥

2024/6/2***阿司匹林aspirin

（乙酰水楊酸，acetylsalicylicacid）【體內(nèi)過程】1、口服易吸收，其吸收度和溶解度與胃腸pH有關(guān)。與血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)80%～90%；

2、水楊酸鹽弱酸性，過量中毒時(shí)，用碳酸氫鈉堿化尿液,增加其解離，減少重吸收，加速排泄，是解救中毒。

2024/6/2藥理作用與臨床應(yīng)用1、解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎、抗風(fēng)濕一般劑量1g有較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛作用，用于感冒等引起的發(fā)熱及頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、等慢性鈍痛。大劑量4-6g有較強(qiáng)抗炎抗風(fēng)濕作用，迅速緩解關(guān)節(jié)紅腫及劇痛，臨床作為急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)首選藥，也可作為急性風(fēng)濕熱鑒別診斷。2024/6/22.抗血栓小劑量：75-150mg

抑制血小板COX，使血栓素的合成減少，影響血小板聚集和抗血栓形成。預(yù)防心肌梗死、動(dòng)脈血栓、動(dòng)脈粥樣硬化。大劑量：抑制血管壁內(nèi)皮細(xì)胞中前列環(huán)素（PGI2）生成，易促進(jìn)血小板聚集和血栓形成。2024/6/23.其他治療痛風(fēng)、膽道蛔蟲病，兒科用于皮膚-黏膜-淋巴結(jié)綜合征的治療。

全世界各國指南均推薦阿司匹林

用于預(yù)防心腦血管事件歐洲心臟病協(xié)會(huì)美國糖尿病協(xié)會(huì)美國醫(yī)師學(xué)會(huì)歐洲動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)美國心臟病學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)美國心臟協(xié)會(huì)歐洲高血壓協(xié)會(huì)2024/6/2確切的療效AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ,2002,324:71-86阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

/

3阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

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4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約

1

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62024/6/2推動(dòng)阿司匹林廣泛使用，從我做起“一天一片阿司匹林，可以提高美國人民的素質(zhì)……”1985年美國衛(wèi)生部部長(zhǎng)瑪格麗特.赫克勒“我做到了，你呢？”2024/6/2不良反應(yīng)

1、胃腸道反應(yīng)：上腹部不適，惡心、嘔吐及厭食

抗風(fēng)濕治療：易誘發(fā)胃潰瘍、胃出血或加重潰瘍發(fā)作。

胃粘膜的直接刺激＋延腦催吐化學(xué)感受區(qū)：

2024/6/22、凝血障礙①一般劑量抑制血小板聚集；②長(zhǎng)期抑制凝血酶原生成；出血時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)，易引起出血。維生素K可以預(yù)防。2024/6/23.水楊酸反應(yīng)水楊酸反應(yīng)阿司匹林劑量過大（5g/日）或敏感者

頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、視力及聽力減退，嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱、精神錯(cuò)亂甚至昏迷、驚厥。

措施：及時(shí)停藥，加服或靜脈滴注碳酸氫鈉，堿化尿液

加速排泄。

2024/6/24、過敏反應(yīng)偶見皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和過敏性休克。阿司匹林哮喘

個(gè)別哮喘者用阿司匹林或其他NSAIDs后誘發(fā)的哮喘，稱‘阿司匹林哮喘’。哮喘、鼻息肉、慢性蕁麻疹患者禁用2024/6/25、瑞夷綜合征（Reye’ssyndrome）病毒感染伴有發(fā)熱的兒童和青少年服用阿司匹林后，偶致瑞夷綜合征，表現(xiàn)為肝損害和腦病，可致死。病毒感染患兒不宜用阿司匹林，可用對(duì)乙酰氨基酚代替。2024/6/2禁忌證

胃潰瘍嚴(yán)重肝損害低凝血酶原血癥維生素K缺乏哮喘鼻息肉慢性蕁麻疹2024/6/2二、苯胺類**對(duì)乙酰氨基酚acetaminophen（撲熱息痛）口服吸收快而完全，解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似。幾乎無抗炎抗風(fēng)濕作用，主要用于解熱和鎮(zhèn)痛。無明顯胃腸刺激作用，故對(duì)阿司匹林不能耐受或過敏的患者適用本藥。2024/6/2臨床應(yīng)用感冒發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛、神經(jīng)痛和肌肉痛等。代替阿司匹林：阿司匹林過敏、消化性潰瘍病、阿司匹林誘發(fā)哮喘的患者；2024/6/2不良反應(yīng)治療量、短療程，不良反應(yīng)很少。長(zhǎng)期大劑量，造成腎毒性，如慢性腎炎和腎乳頭壞死。過量中毒造成肝壞死2024/6/2**三、吲哚乙酸類

吲哚美辛indomethacin（消炎痛）是最強(qiáng)的COX抑制劑之一；其抗炎、抗風(fēng)濕及鎮(zhèn)痛作用顯著，對(duì)炎性疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)多，主要用于其他解熱鎮(zhèn)痛藥不能耐受或療效不顯著的患者，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和癌性發(fā)熱及其他不易控制的發(fā)熱也有效。2024/6/2不良反應(yīng)多見，發(fā)生率35%~50%，20%病人需停藥。1、胃腸道惡心、嘔吐、腹瀉、誘發(fā)或加重潰瘍，嚴(yán)重者發(fā)生出血和穿孔。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)15%~25%患者可發(fā)生頭痛、眩暈；偶見精神異常等。3、造血系統(tǒng)引起粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等。4、過敏反應(yīng)常見皮疹，嚴(yán)重者哮喘。‘阿司匹林哮喘’者禁用。2024/6/2*雙氯芬酸diclofenac（雙氯滅痛）解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用強(qiáng)于吲哚美辛，是強(qiáng)效抗炎鎮(zhèn)痛藥之一。臨床用于各種中等程度疼痛及疼痛所致發(fā)熱等。不良反應(yīng)類似阿司匹林。四、芳基乙酸類

2024/6/2五、芳基丙酸類布洛芬解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用強(qiáng)與阿司匹林相似:是治療風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等的一線藥物；嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于阿司匹林、吲哚美辛等其他多數(shù)NSAIDs。布洛芬2024/6/2六、烯醇酸類

*吡羅昔康piroxicam主要用于風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其療效與阿司匹林。患者耐受性良好，劑量過大或長(zhǎng)期應(yīng)用可引起潰瘍和消化道出血。2024/6/2*七、吡唑酮類保泰松：抗炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，主要用于其他藥物

無效的風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直

性脊柱炎。不良反應(yīng)多且嚴(yán)重。八、烷酮類九、異丁芬酸類類萘丁美酮：可強(qiáng)效抑制COX，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效較好，不良反應(yīng)輕。舒林酸：具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱活性，作用強(qiáng)于阿司匹林。二、選擇性環(huán)氧酶抑制藥

塞來昔布屬高選擇性COX-2抑制藥（對(duì)COX-2的選擇性高于COX-１約375倍），常用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎，不良反應(yīng)輕微（消化性潰瘍極少見）是其優(yōu)點(diǎn)。羅非昔布高選擇性COX-2抑制藥，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，不血小板聚集，主要治療骨關(guān)節(jié)炎。2024/6/2第三節(jié)解熱鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方制劑①解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、非那西丁、氨基比林和安替比林。②中樞興奮藥咖啡因，可解除病人的疲乏感和嗜睡。③中樞抑制藥苯巴比妥和巴比妥，與小劑量解熱鎮(zhèn)痛藥合用呈現(xiàn)協(xié)同作用。④抗組胺藥撲爾敏，可減輕感冒患者的頭痛、鼻塞2024/6/2

藥物解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕阿司匹林++++++++撲熱息痛+++-布洛芬+++++++消炎痛+++++++++保泰松+++++炎痛喜康++++++++常用解熱鎮(zhèn)痛藥作用強(qiáng)度比較2024/6/2第五節(jié)抗痛風(fēng)藥體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致血中尿酸合成增多或排出減少，造成高尿酸血證。尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、結(jié)締組織和腎臟，引起粒細(xì)胞浸潤(rùn)，引起局部炎癥和疼痛。2024/6/2

抗痛風(fēng)藥