精神科臨床路徑培訓(xùn)

臨床路徑管理培訓(xùn)2021/3/29星期一1

一.臨床路徑的起源與發(fā)展22021/3/29星期一220世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利。臨床路徑的起源與發(fā)展32021/3/29星期一3在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。42021/3/29星期一4

此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。52021/3/29星期一5臨床路徑的概念

臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。62021/3/29星期一6

2007年美國心臟學(xué)會應(yīng)用臨床路徑的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對服務(wù)的滿意；◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量；◆在經(jīng)濟(jì)效益上能夠達(dá)到每個符合路徑病人節(jié)省一千美元的效果。72021/3/29星期一7

臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)規(guī)范診療行為

降低平均住院日保證醫(yī)療質(zhì)量的同時費(fèi)用控制增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

82021/3/29星期一8臨床路徑的應(yīng)用推廣世界性地開展臨床路徑經(jīng)歷了4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運(yùn)用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。92021/3/29星期一9

歐洲路徑協(xié)會(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)調(diào)查，評估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：

在美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；

在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；

在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；

在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。102021/3/29星期一10

臺灣在1995年推行了健康保險(xiǎn)制度，病人醫(yī)療費(fèi)用由按服務(wù)量計(jì)費(fèi)(按量計(jì)酬制)的方式計(jì)算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計(jì)酬制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在市場經(jīng)濟(jì)的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運(yùn)營效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，3～4年的時間中都取得了很好的效果。我國臨床路徑探索與實(shí)施現(xiàn)狀112021/3/29星期一112001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作。特別是隨著醫(yī)療費(fèi)用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。122021/3/29星期一122003年以來我國不同區(qū)域開展臨床路徑工作的醫(yī)院分布所在區(qū)域醫(yī)院數(shù)量百分比累計(jì)百分比華北地區(qū)2915.115.1東北地區(qū)157.822.9華東地區(qū)6935.958.9華中地區(qū)3819.878.6西南地區(qū)105.283.9西北地區(qū)73.687.5華南地區(qū)2412.5100.0132021/3/29星期一132003年以來實(shí)施30個病種以上的醫(yī)院分布情況區(qū)域

醫(yī)院名稱

病種數(shù)量（個）持續(xù)時間（年）華北地區(qū)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院406山西省晉城市人民醫(yī)院561山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院1801東北地區(qū)黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院1633華東地區(qū)上海市第六人民醫(yī)院1161浙江省臺州醫(yī)院414江西省上饒市腫瘤醫(yī)院57

3山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院503山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

485華中地區(qū)河南省焦作市第二人民醫(yī)院302河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院303河南省信陽市第六人民醫(yī)院

302湖北中醫(yī)學(xué)院附屬襄樊市中醫(yī)院

695湖南省人民醫(yī)院

385湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院407西南地區(qū)四川大學(xué)華西醫(yī)院

3311華南地區(qū)廣東省中醫(yī)院835142021/3/29星期一14陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時機(jī)已經(jīng)成熟。曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫(yī)院開展試點(diǎn)工作全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作會議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮領(lǐng)導(dǎo)高度重視2021/3/29星期一15（三）工作部署情況—制定下發(fā)工作確定100個常見病種確定臨床路徑制定原則指定起草單位，編寫征求意見稿向全國征求修改意見成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會確定審核、定稿程序?qū)徍?、定稿、下發(fā)臨床路徑遴選試點(diǎn)醫(yī)院開展試點(diǎn)工作2021/3/29星期一16分專業(yè)召開臨床路徑審核定稿會召開22個專業(yè)共24次臨床路徑審核定稿會2021/3/29星期一17制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑呼吸內(nèi)科6消化內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科6心血管內(nèi)科7血液內(nèi)科2腎臟內(nèi)科4內(nèi)分泌科5普通外科10神經(jīng)外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產(chǎn)科3小兒內(nèi)科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚性病科4精神科52021/3/29星期一18制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑2021/3/29星期一19試點(diǎn)工作目標(biāo)16個省（市），86家醫(yī)院，112個病種試點(diǎn)醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個公立醫(yī)院改革國家重點(diǎn)聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門臨床路徑技術(shù)審核專家組各試點(diǎn)醫(yī)院及試點(diǎn)科室實(shí)施步驟啟動、實(shí)施、中期評估、總結(jié)（三）工作部署情況—管理試點(diǎn)工作2021/3/29星期一20制定下發(fā)試點(diǎn)工作方案并遴選試點(diǎn)醫(yī)院2021/3/29星期一21成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會10位中國工程院及科學(xué)院院士22個臨床專家組1個綜合組護(hù)理專業(yè)組2021/3/29星期一22二.臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與意義232021/3/29星期一23臨床路徑是醫(yī)療模式的革新傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門或質(zhì)量管理委員會評估，由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以保證評價(jià)的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進(jìn)。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，要求大量盡量依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑開著呢醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價(jià)小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。

242021/3/29星期一24實(shí)施意義

傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)2021/3/29星期一25醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織2021/3/29星期一26衛(wèi)生部先后出臺了115個病種的臨床路徑文本，這些文本的制定按照循證醫(yī)學(xué)的方法，衛(wèi)生部組織相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家，對病種的臨床路徑文本進(jìn)行制定和修改，并通過官方網(wǎng)站公布，在充分征求全國相關(guān)專家意見后，對路徑進(jìn)行修改完善，形成正式稿，其制定過程科學(xué)合理，為全國各家醫(yī)院臨床路徑的制定提供了依據(jù)。各醫(yī)院在衛(wèi)生部的文本的基礎(chǔ)上，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際，組織專家對臨床路徑文本進(jìn)行微調(diào)和細(xì)化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)適宜性。同時，衛(wèi)生部還公布了與臨床路徑文本相配套的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等相關(guān)配套的管理方案，對臨床路徑的實(shí)施流程與管理評價(jià)等方面進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，同時注重對檢查、用藥等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，是減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全有益措施。1.降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全臨床路徑的作用和意義272021/3/29星期一272.保證醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

臨床路徑是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科專家共同研究而制定的，它使醫(yī)務(wù)人員工作有章可尋，提醒醫(yī)務(wù)人員什么時間應(yīng)該做什么，怎樣做，使診療活動的流程更具有系統(tǒng)性和完整性，避免了制定治療方案的隨機(jī)性。這有利于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。

282021/3/29星期一28

3.降低平均住院日，提高醫(yī)療資源利用效率

臨床路徑使臨床過程程序化，明確規(guī)定了病人檢查與治療的時間安排，避免了各種原因造成的時間浪費(fèi)，有效降低住院病人的平均住院日。

臨床路徑通過明確醫(yī)療職責(zé)，減少醫(yī)療環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，減少醫(yī)務(wù)工作者不必要的勞動，提高工作效率。同時，通過減少變異以及為醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進(jìn)質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，幫助改善資源利用。

292021/3/29星期一29

4、促進(jìn)溝通，增加合作與交流

臨床路徑明確規(guī)定了各部門的工作內(nèi)容和銜接方式，增加了醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)醫(yī)之間以及護(hù)護(hù)之間的溝通與交流，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)和醫(yī)務(wù)人員之間的無障礙溝通，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的合作無間。

通過臨床路徑，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，使患者自己預(yù)先知道住院時間、診療內(nèi)容、費(fèi)用和出院后康復(fù)計(jì)劃等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。

302021/3/29星期一30總的說來，臨床的路徑實(shí)施可以使多方受益對主治及以上醫(yī)師而言大部分病例納入臨床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。對住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及愈后，使護(hù)理活動更具規(guī)范性。對患者而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥312021/3/29星期一31目前我國醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問題）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要

診療項(xiàng)目的科學(xué)、適宜，相關(guān)人員的溝通醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的需要醫(yī)院醫(yī)療資源有效利用的需要醫(yī)療費(fèi)用管理的需要（成本控制、不合理的費(fèi)用控制）隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療市場競爭的激化,以及醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，要求醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量管理模式32322021/3/29星期一32三.臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)332021/3/29星期一33主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內(nèi)容

3.反饋與改進(jìn)2021/3/29星期一34成立組織體系確定權(quán)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)選擇病種與路徑類型確定預(yù)期目標(biāo)制定文本制定診療項(xiàng)目安排時間順序資源策劃經(jīng)費(fèi)預(yù)算結(jié)果記錄與統(tǒng)計(jì)過程評價(jià)結(jié)果評價(jià)文本評價(jià)實(shí)施與過程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實(shí)施流程圖2021/3/29星期一35

在臨床路徑管理工作的各個階段中，涉及到多個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)是整個管理工作的樞紐，如何處理、協(xié)調(diào)好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點(diǎn)工作成效，因此，控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)成為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的工作重點(diǎn)。

不同階段中主要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有哪些？如何控制好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)？362021/3/29星期一3637時間(3個月總結(jié)一次）品質(zhì)2021/3/29星期一37一、計(jì)劃準(zhǔn)備階段計(jì)劃（Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實(shí)際情況，權(quán)衡客觀需要的主觀可能，通過科學(xué)地預(yù)測，提出在未來一定時期內(nèi)醫(yī)院所要達(dá)到的目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法、途徑。計(jì)劃的作用：彌補(bǔ)不肯定性和變化帶來的問題有利于管理人員把注意力集中于目標(biāo)有利于更經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行管理有利于控制382021/3/29星期一38計(jì)劃準(zhǔn)備階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié)39評估反饋后2021/3/29星期一39

5W1HWhat-臨床路徑的實(shí)施Why-明確目標(biāo)（提高醫(yī)療質(zhì)量、降低風(fēng)險(xiǎn)、提高效率

控制不合理費(fèi)用）When-時間（具體工作時間表）Where-醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫(yī)護(hù)人員、明確職責(zé)How-實(shí)施方案（病種選擇-文本制定-變異分析-評價(jià)與反饋）402021/3/29星期一40（一）臨床路徑的可行性分析41國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路

2.動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵機(jī)制信息系統(tǒng)5.成本控制1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門配合程度2021/3/29星期一41臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)科室應(yīng)具備的條件（1）試點(diǎn)專業(yè)科室對于開展試點(diǎn)工作有較高積極性（2）試點(diǎn)專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)或曾開展相關(guān)研究；（3）試點(diǎn)專業(yè)科室醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位，?？漆t(yī)院選擇的試點(diǎn)專業(yè)應(yīng)與本院?？铺厣喾唬?）試點(diǎn)專業(yè)科室滿足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需其他條件

———《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》422021/3/29星期一42臨床路徑前期導(dǎo)入階段：

1．成立臨床路徑學(xué)術(shù)委員會

2．確定臨床路徑工作小組

3．開展臨床路徑的前期培訓(xùn)病歷資料收集整理與循證：

1．遴選病種與啟動臨床路徑工作小組

2．病歷抽樣篩查

3．病歷分型、技術(shù)分析與質(zhì)量篩查臨床路徑研發(fā)編定階段:

1．臨床路徑內(nèi)容

2．臨床診療現(xiàn)狀描繪與路徑優(yōu)化2021/3/29星期一43（二）病種選擇

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，在少數(shù)臨床科室選擇少數(shù)幾個常見病、多發(fā)病的病種或手術(shù)，和臨床科室討論確認(rèn)實(shí)施臨床路徑的病種，該病種或手術(shù)應(yīng)該是病例數(shù)在該科室排在前五位的442021/3/29星期一44病種選擇的適宜性：

高容量——占我院住院床位的xx%以上。

費(fèi)用——月人均醫(yī)療費(fèi)用xxxx元左右。

治療護(hù)理有模式可循——多年形成的規(guī)律。

變異少——診斷方法和治療方案相對明確。

病源充足——每年收治xxxx人

治療效果和住院日較明確——效果肯定

醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費(fèi)的疾病或手術(shù)452021/3/29星期一45精神科比較常見的病種有：精神分裂癥雙相情感障礙抑郁癥分裂情感性精神病……………462021/3/29星期一46美國ProvidenceMedicalCenter骨科從1995年對全關(guān)節(jié)形成術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)的病例進(jìn)行臨床路徑管理，使用前與使用后相比，平均住院日從5.1天降到3.2天。使用止血帶時間從61分鐘降到56分鐘，平均醫(yī)療費(fèi)用減少了$l，063，感染率沒有增加，松動率降低了37%。47國外應(yīng)用效果472021/3/29星期一47（三）臨床路徑的文本開發(fā)臨床路徑文本的種類醫(yī)師版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本482021/3/29星期一48臨床路徑文本制定程序調(diào)研職能科室有關(guān)質(zhì)控資料（醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、信息、門診等科室）。根據(jù)病歷和質(zhì)控資料的調(diào)查結(jié)果，確定臨床預(yù)期目標(biāo)。（實(shí)施的病人數(shù)量、比例、效果、時間、費(fèi)用）確定時間范圍，研究制定住院日、醫(yī)療轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用成本及醫(yī)療質(zhì)量特性指數(shù)研究制定醫(yī)囑項(xiàng)目和非醫(yī)囑項(xiàng)目，分別制定醫(yī)師版和護(hù)理版本的臨床路徑文本初稿，通過傳閱、討論征詢建議（相關(guān)臨床、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、保健等職能科室及各醫(yī)技科室）學(xué)術(shù)委員會進(jìn)行專家咨詢論證，制定出完整的臨床路徑文本2021/3/29星期一49制訂臨床路徑文本所依據(jù)的循證實(shí)踐本院本科過去一年左右該病種的一定數(shù)量病歷的回顧調(diào)查研究，即通過這種對自己以往的臨床實(shí)踐調(diào)研，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢測，剔除質(zhì)量不合格的病例，按合格病例的病歷資料進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目篩選和確認(rèn)。邀請本院及本地區(qū)臨床專家及其它相關(guān)專業(yè)的專家進(jìn)行研究或咨詢。該病種循證醫(yī)學(xué)已有的研究成果的文獻(xiàn)檢索、學(xué)習(xí)和應(yīng)用。2021/3/29星期一50文本開發(fā)的誤區(qū)：自主開發(fā)照抄照搬科學(xué)制定人耗費(fèi)節(jié)約合理利用財(cái)耗費(fèi)節(jié)約合理利用物耗費(fèi)節(jié)約合理利用時間耗費(fèi)節(jié)約合理利用信息利用率低利用率高利用率較高發(fā)展獨(dú)立、自主缺乏創(chuàng)新切合實(shí)際512021/3/29星期一51醫(yī)師版臨床路徑表是用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過程中的診療項(xiàng)目和診療時間順序的表單，是一個指導(dǎo)性的文本，同時也是評價(jià)臨床路徑實(shí)施效果和進(jìn)行變異研究的依據(jù)。醫(yī)師版臨床路徑文本522021/3/29星期一52

醫(yī)師版本臨床路徑表包括以下內(nèi)容

病情評估，包括醫(yī)療、護(hù)理、評估和會診

檢查和化驗(yàn)

醫(yī)療措施；

治療和護(hù)理；532021/3/29星期一53

活動；

飲食；

病情監(jiān)測；

宣教；

出院計(jì)劃；

變異記錄；

治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。542021/3/29星期一54診療項(xiàng)目是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)制定循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的四個步驟

：（1）提出臨床問題（2）搜索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)（3）評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性（4）將證據(jù)用于臨床實(shí)踐醫(yī)師版臨床路徑文本診療項(xiàng)目的確定：552021/3/29星期一55循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，證據(jù)的制作者和使用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)必須來源于臨床試驗(yàn)以及對臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)按照證質(zhì)量和可靠程度，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可分為以下五級：一級證據(jù)：研究證據(jù)來源于所有設(shè)計(jì)良好的、前瞻性的隨機(jī)對照研究所做出的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析，證據(jù)的可靠性最高。二級證據(jù)：研究結(jié)果至少來自一個嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性分析結(jié)果，證據(jù)的可靠性較高，建議采用。562021/3/29星期一56三級證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的前瞻性試驗(yàn)研究，但為非隨機(jī)的，證據(jù)有一定的可靠性，可以采用。四級證據(jù)：研究證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)研究(非前瞻性、非隨機(jī)性)，無對照組，例如系列病例研究或相關(guān)描述，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級證據(jù)：個案報(bào)道或臨床總結(jié)以及專家意見。此級證據(jù)的可靠性最差，僅供參考。572021/3/29星期一57醫(yī)師版臨床路徑住院時間的確定：

確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間是診療時間標(biāo)準(zhǔn)，盡量促進(jìn)每個診療階段目標(biāo)的完成，最終保證整體目標(biāo)的完成。不能在規(guī)定時間范圍內(nèi)完成的診療活動，需要對原因進(jìn)行分析總結(jié)，是技術(shù)/管理？主觀/客觀？582021/3/29星期一58通過診療流程法確定時間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間。

592021/3/29星期一59確定完成診療流程的時間，要考慮：（1）不同病種的診療方法和患者的情況；（2）醫(yī)院多方面的實(shí)際情況，比如設(shè)備條件、技術(shù)水平、人員配備等方面。602021/3/29星期一60

培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度。612021/3/29星期一61（四）臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，涉及諸多管理和技術(shù)要點(diǎn)。這就要求對參與臨床路徑工作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點(diǎn)階段的一項(xiàng)持續(xù)性的工作，根據(jù)實(shí)施前、實(shí)施中工作的需要有針對性（人員的針對性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對性）的進(jìn)行培訓(xùn)。622021/3/29星期一62(五)制定臨床路徑的評估方案依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點(diǎn)醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估指標(biāo)的確立與統(tǒng)一評估對象的選定632021/3/29星期一63三、臨床路徑實(shí)施過程中的變異分析與質(zhì)量控制

臨床路徑在實(shí)施階段需要進(jìn)行基線調(diào)查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實(shí)施后的效果進(jìn)行縱向比較。

調(diào)查內(nèi)容主要包括:醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況試點(diǎn)醫(yī)院開展的病種病種醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀病種醫(yī)療效率現(xiàn)狀……642021/3/29星期一64（一）臨床路徑的實(shí)施流程

1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；652021/3/29星期一653.相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。662021/3/29星期一66變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。（二）變異分析與質(zhì)量控制672021/3/29星期一67變異的分類682021/3/29星期一68

臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）2021/3/29星期一69臨床路徑變異處理流程確定變異

在臨床路徑實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員每日檢查臨床路徑個案情況，對照路徑規(guī)定的診療規(guī)范，將偏離路徑的情況視為變異。記錄變異

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。分析、處