腦梗死護理個案

腦梗死個案護理匯報人質(zhì)得

目錄CO

NTENTS相關(guān)知識1出院指導(dǎo)病例簡介綜合護理234參考文獻5PART01相關(guān)知識相關(guān)知識腦梗死(cerebralinfarction，CI)是缺血性卒中的總稱，由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化。腦梗死康復(fù)治療的時間開展的越早結(jié)局越好，3個月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處。PART02病例簡介患者基本資料姓名：XXX性別：男年齡：XX歲主訴：右側(cè)肢體活動不利、言語欠清10天。診斷1.腦梗死：①右側(cè)偏癱②構(gòu)音障礙

2.高血壓病

3.Ⅱ型糖尿病

4.冠心病

5.冠脈支架置入術(shù)后相關(guān)病史資料現(xiàn)病史：無明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力、站立不穩(wěn)，伴言語含糊不清，當(dāng)時意識清晰，后病情進展至右側(cè)肢體完全癱瘓。既往史：高血壓病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。家族史：其母親、弟弟、姐妹均患有高血壓病。個人史：吸煙史30余年，20支/日；飲酒30余年，2兩/日；無藥物過敏史。一般資料生命體征:T：36.8。C，P:76次/分R:16次/分,BP:136/77mmHg飲食：正常；睡眠：5-6小時/天精神狀態(tài)：欠佳；大便：1次/2-3天（借助開塞露）;小便：5-6次/天，色淡黃；營養(yǎng)：良好體重：75千克；Barthel指數(shù)評分：35分家庭：離異，育有一女，護工陪護。社會支持：退休工人，有養(yǎng)老金及醫(yī)療保險心理：焦慮，與人溝通少環(huán)境：住五樓，無電梯專科檢查資料言語：欠清晰。洼田飲水試驗：Ⅰ級MMSE：30分（學(xué)歷：高中）。坐位平衡：3級站立平衡：不能。右肩關(guān)節(jié)半脫位半橫指。Brunnstrom評分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。肌張力（改良Ashworth）：小腿三頭肌肌群1+級，余肌群無肌張力改變各主要關(guān)節(jié)活動范圍（PROM)：各關(guān)節(jié)活動度未及異常。ADL評分（Barthel指數(shù)）:35分（得分項：大便控制10分，小便控制10分，進食5分，穿脫衣物5分、轉(zhuǎn)移5分）。Holden步行功能：0級。ICF：70分器械檢查資料頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及兩側(cè)腦室旁腔梗，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶實驗室檢查資料實驗室檢查資料實驗室檢查資料藥物治療和康復(fù)治療二甲雙胍0.5g/tid琥珀酸美托洛爾47.5mg/qd拜阿司匹林0.1g/qn阿托伐他汀20mg/qd沙格列汀5mg/qd低分子量肝素鈉5000iuiH一、偏癱肢體綜合訓(xùn)練1、右上肢被動PNF(肩關(guān)節(jié)控制)，右下肢主被動PNF(屈髖屈膝)，核心肌群肌力訓(xùn)練，床上雙橋、床上翻身訓(xùn)練。2、關(guān)節(jié)被動活動，維持關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(右側(cè)肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))，每日2次。3、電動直立床訓(xùn)練。4、Motomed踩車及手搖車訓(xùn)練(有氧訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練)，以上下肢大肌群小等強度周期性運動為主。二、日常生活活動能力訓(xùn)練：包括穿衣、修飾、如廁等三、理療神經(jīng)肌肉電刺激

康復(fù)護理二級護理低鹽低脂糖尿病飲食引導(dǎo)式教育動態(tài)血壓檢測良肢位擺放心理疏導(dǎo)血糖監(jiān)測康復(fù)護理康復(fù)目標(biāo)與護理問題

周目標(biāo)：①立位平衡1級②ADL提高15分（修飾5分，床椅轉(zhuǎn)移10分）出院目標(biāo)：①室內(nèi)治療性步行②立位平衡1級③日常生活基本自理遠期目標(biāo)：①社區(qū)功能性步行②常生活完全自理長期目標(biāo)：回歸家庭及社會P1自理能力缺陷---與偏癱有關(guān)P2軀體移動障礙---與肢體活動受限有關(guān)P3焦慮---與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P4語言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān)P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān)P6便秘---生活規(guī)律改變有關(guān)P7知識缺乏---知識來源受限有關(guān)P8單側(cè)感覺受限---與偏癱有關(guān)P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān)P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān)P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān)P12有受傷的危險---與偏癱有關(guān)P13有生命體征改變的可能---與疾病有關(guān)PART03綜合護理措施P1自理能力缺陷---與偏癱有關(guān)1.根據(jù)ADL評分改進項目，給予針對性指導(dǎo)，如進食、洗澡、修飾、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移等，進行現(xiàn)場實境訓(xùn)練。2.鼓勵患者完成自己能做的生活事情。3.床頭柜上的用具擺放合理、安全，方便患者自取。4.下一步計劃為行走及上下樓梯的康復(fù)訓(xùn)練。評價：患者ADL評分已達到70分。目標(biāo)：使患者ADL評分提高35分（入院為35分），改善項目為進食5分，洗澡5分，修飾5分，上廁所5分，床椅轉(zhuǎn)移15分。措施：1.每周評估ADL能力，根據(jù)分值，給患者提供相應(yīng)的康復(fù)治療及生活照顧。2.24小時專人陪護保證安全及補償?shù)轿?/p>

P2軀體移動障礙---與肢體活動受限有關(guān)目標(biāo)：實現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。措施：1.巡視病房及時給予幫助，2.留陪護一名，保證患者安全。3.輔助進行患側(cè)肢體的主動被動訓(xùn)練，每天2次，每次20-30分鐘4.指導(dǎo)床上翻身，體位轉(zhuǎn)移、操作輪椅的技巧。評價：已實現(xiàn)無輔助翻身、轉(zhuǎn)移。P3焦慮---與疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者3日內(nèi)焦慮癥狀減輕。措施：1.做好入院宣教，幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境2.評估患者的心理狀態(tài)，家庭、經(jīng)濟情況。3.必要時給予藥物干預(yù)。4.關(guān)注患者的睡眠情況，可以藥物輔助。5.耐心聽患者的傾訴，針對相關(guān)問題給予解釋。6.消除患者的緊張及焦慮的心理，理解和尊重患者，使其積極配合治療。7.介紹醫(yī)院的設(shè)備與技術(shù)力量，介紹同種病例康復(fù)過程與效果，幫助其戰(zhàn)勝病魔8.做好患者家屬的工作，重視患者家屬的參與。評價：患者情緒穩(wěn)定，SDS評定正常，停該護理診斷P4語言及溝通輕度受限---與構(gòu)音障礙有關(guān)目標(biāo)：提高交流溝通能力，交流無障礙。措施：1.加強口顏面功能訓(xùn)練，如面部、腮部唇舌部功能訓(xùn)練，每日2次。2.每日進行發(fā)音訓(xùn)練，每日朗讀800-1000字左右的文字。3.鼓勵患者開口講話，多與人溝通交流。4.進行呼吸功能訓(xùn)練，每日練習(xí)腹式呼吸3次，每次20分鐘評價：患者交流無障礙。P5肌間靜脈血栓---與臥床、血液粘稠有關(guān)目標(biāo)：患者肌間靜脈血栓得到及時有效的觀察護理。措施：1.注意患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、足背動脈搏動、下肢周徑的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。2.根據(jù)醫(yī)囑，在治療師指導(dǎo)下進行肢體功能鍛煉。3.遵醫(yī)囑抗凝藥物應(yīng)用，告知患者用藥相關(guān)知識。4.避免下肢靜脈注射，每日飲水量不得少于1500ml。5.定期監(jiān)測血凝分析及復(fù)查下肢血管彩超。6.指導(dǎo)患者穿相對寬松的衣褲，以免褲襪過緊影響局部血液循環(huán)。7.抬高患肢，促進靜脈回流，避免患肢局部按摩熱敷。評價：血栓已穩(wěn)定，未發(fā)生新的栓塞。P6便秘---活動量減少有關(guān)目標(biāo)：患者保持每日一次大便。措施：1.首先做好飲食護理，合理安排飲食結(jié)構(gòu)，選用富含植物纖維的食物，多飲水，避免糞便干燥。2.練習(xí)腹式呼吸,盆底肌訓(xùn)練，每天2次。3.指導(dǎo)患者或家屬正確的腹部按摩手法，可按結(jié)腸走向環(huán)形按摩腹部，以促進腸蠕動，有助于大便的排出。4.鍛煉患者養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣。

評價：患者能在每日早餐后排便一次。P7知識缺乏---知識來源受限有關(guān)目標(biāo)：3日內(nèi)掌握疾病及康復(fù)相關(guān)知識。措施：1.放發(fā)健康教育處方,講解相關(guān)疾病的病因，誘因等。2.講解檢查、治療、康復(fù)治療、康復(fù)護理的目的和注意事項。3.教會患者及家屬肢體功能訓(xùn)練的方法以及藥物的相關(guān)知識。4.告知患者應(yīng)戒煙戒酒。評價：患者對目前疾病知識及康復(fù)訓(xùn)練方法了解，該護理診斷停止。P8單側(cè)感覺受限---與偏癱有關(guān)目標(biāo)：患者右側(cè)肢體感覺較前恢復(fù)，無燙傷及皮膚破損。措施：1.告知患者注重患者的保護，保持良肢位，鼓勵患側(cè)臥位。2.告知患者及家屬防止?fàn)C傷的相關(guān)知識，防止在洗腳及洗澡時發(fā)生燙傷。3.告知患者及家屬患側(cè)肢體保護的相關(guān)知識，告知在乘坐輪椅及體位轉(zhuǎn)移時肢體的保護措施。4.每日予肢體被動運動2次，每次20分鐘，促進感覺恢復(fù)。評價：患者右側(cè)肢體感覺較前恢復(fù)，無燙傷及皮膚破損。P9右肩關(guān)節(jié)半脫位----與偏癱有關(guān)目標(biāo)：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕。措施：1.告知患者注重肩部的保護，保持良肢位。2.下床活動時佩戴肩臂保護帶。3.每日做肩關(guān)節(jié)全范圍運動2次，每次20分鐘。4.每日主動練習(xí)Bobath握手肩部上舉動作2次，每次30下。5.所有練習(xí)活動均已不引起疼痛為原則。評價：患者右肩部半脫位未繼續(xù)加重，較前減輕P10有低血糖的可能---與糖尿病有關(guān)目標(biāo)：血糖得到及時監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。措施：1.講解低血糖的癥狀與處理措施。2.糖尿病飲食指導(dǎo):嚴(yán)格控制每日總熱量的攝取，合理搭配三大營養(yǎng)素3.充足的食物纖維素攝入，保持有規(guī)律的飲食時間，定時定量進食，生活習(xí)慣規(guī)律化4.督促患者按時準(zhǔn)確服藥，觀察用藥后的反應(yīng)。5.遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血糖，并做好記錄。6.按時巡視病房，聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)低血糖的癥狀體征及時匯報處理。評價：患者住院期間未發(fā)生低血糖癥狀。P11有足下垂的可能---與偏癱有關(guān)目標(biāo)：住院期間無足下垂發(fā)生。措施：1.做好體位擺放，幫助保持患者良肢位，每日評估。2.配合治療師做好康復(fù)治療訓(xùn)練，雙下肢被動訓(xùn)練，手法訓(xùn)練，電刺激等。3.每日輔助進行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運動2次，每次20分鐘。4.用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，必要時足部使用防止足下垂的矯形器。評價：患者無足下垂的發(fā)生。P12有受傷的危險---與偏癱有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無受傷及跌倒發(fā)生。措施：1．發(fā)放防跌倒?？铺幏?份，根據(jù)病人運動狀況進行動態(tài)防跌倒宣教2．Q2H巡視病房，觀察跌倒防范措施落實情況。3．向家屬宣教跌倒危害性及相關(guān)防范內(nèi)容，防止跌倒墜床的發(fā)生。4.家屬24小時陪護。評價：患者住院期間未發(fā)生傷害及跌倒。P13有生命體征改變的可能---與疾病有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者的生命體征得到有效的監(jiān)測和治療。措施：1.保證合理的休息與睡眠，避免情緒激動,給予低鹽低脂粗纖維飲食，保持大便通暢，避免用力屏氣動作2.觀察患者神志、瞳孔、體溫、呼吸、脈搏、血壓變化，肢體活動感覺情況，注意有無高血壓危象，做好記錄。3.主動被動活動肢體時注意循序漸進，避免運動量過大。4.嚴(yán)遵醫(yī)囑服藥，服藥后平臥半小時到一小時，變換體位時動作緩慢，漸進式起床，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。5.宣教藥物的作用與副作用，提高患者服藥依從性。評價：患者住院期間未發(fā)生生命體征改變。病情發(fā)展對比入院時站立平衡：不能Brunnstrom評分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-ⅢADL評分:35分ICF：70分出院時站立平衡：1級Brunnstrom評分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅱ-ⅢADL評分:70分ICF：80分PART04出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：低鹽低脂糖尿病飲食。2.康復(fù)訓(xùn)練：持之以恒，循序漸進。3.安全指導(dǎo)：避免跌倒、燙傷。4.服藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服藥。5.作息規(guī)律，勞逸結(jié)合。6.情緒穩(wěn)定，避免激動。7.避免便秘，保持大便