一氧化碳中毒治療指南

一氧化碳中毒臨床治療指南

及推薦意見神經外科巫定明2019-01-29概述急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning，ACOP)是常見的中毒之一,也是急性中毒死亡的最主要原因一氧化碳(carbonmonoxideCO)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體,由含碳物質在不完全燃燒時產生,是工業(yè)生產和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體。在我國,ACOP的發(fā)病率及死亡率均占職業(yè)和非職業(yè)危害前位常見中毒原因生活性中毒：生產環(huán)節(jié)中毒：煤礦瓦斯爆炸：公共場所：交通運輸業(yè)：農牧業(yè)生產環(huán)節(jié)：一氧化碳的毒性CO被人體吸收的量依賴于每分鐘通氣量、CO暴露時間、CO濃度及環(huán)境含氧量在室內用煤氣爐做飯,CO濃度可達1115mg/m31個正吸煙者排出的CO可達460-575mg/m3在密閉環(huán)境里發(fā)動汽車,達到致死量的時間是30min環(huán)境CO濃度800mg/m3,血HbCO水平穩(wěn)定達到10%需4hCO中毒機制1.CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和李大250-300倍，故CO很容易從HbO2內將氧排擠掉，形成HbCO。HbCO的解離能力比HBbO2解離能力小3600倍，所以HbCO非常穩(wěn)定。HbCO沒有攜氧能力，造成全身組織缺氧，妨礙HbO2解離，阻礙其釋放氧，妨礙組織CO2的排除，造成機體缺氧。2.HbCO妨礙氧向線粒體彌散，使線粒體缺氧而能量代謝受阻，能量產生減少。3.影響生物氧化過程，使細胞能量減少或停頓。4.使全身血管內皮受損5.細胞內鈣超載6.直接毒性作用臨床表現CO濃度越大，CO暴露時間越長，中毒越重伴有其他有毒氣體(如二氧化硫、二氯甲烷等)會增強毒性處于高溫環(huán)境、貧血、心肌缺血、腦供血不足、發(fā)熱、糖尿病及各種原因所致低氧血癥者病情嚴重神經系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫腦疝皮層盲周圍神經損傷皮膚植物神經營養(yǎng)障礙呼吸系統(tǒng)急性肺水腫：呼吸急促，口鼻噴出白色或粉紅色泡沫，雙肺大水泡音急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

：①ACOP后氣促、紫紺、煩燥、焦慮、出汗②呼吸窘迫：呼吸頻率>30次／min③低氧血癥：Pa02<60mmHg，Fi02<200mmHg④肺x線片顯示雙肺紋理增多，邊緣模糊，可有斑片狀陰影⑤肺動脈楔壓(PAWP)<18mmHg或臨床排除左心衰竭循環(huán)系統(tǒng)少數病例可發(fā)生休克、心律失常急性左心衰竭的發(fā)生率極低泌尿系統(tǒng)腎前性氮質血癥：嘔吐、入量不足、脫水、尿量減少和血壓降低等因引起急性腎衰竭：腎臟長時間缺血、缺氧，或并發(fā)橫紋肌溶解綜合征導致血(肌)紅蛋白尿對腎臟的損害休克表現為血壓低、脈壓差縮小、脈搏細數，四肢末梢濕冷，皮膚蒼白、毛細血管充盈時間延長，少尿或無尿等并發(fā)癥有：①橫紋肌溶解綜合征②腦梗塞③腦出血④癇性發(fā)作或癲癇實驗室檢查血HbCO測定推薦意見:HbCO對于診斷ACOP有重要參考意義。應作為主要檢查項目。定量檢測血HbCO濃度可信度高。用比色方法進行定性檢測，易出現假陽性和假陰性，應有同期健康對照推薦級別：D級定性法和定量法血清酶學檢查推薦意見:血清酶學異常增高對于診斷ACOP有意義。當昏迷患者所在CO環(huán)境不能明確，鑒別診斷困難時．血清酶學異常增高與血氣分析結合分析是診斷ACOP的重要實驗室指標推薦級別：D級磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸轉氨酶(AST)、丙氨酸轉氨酶(ALT)酶學檢查在鑒別診斷方面非常重要，增高程度遠遠超過急性心肌梗死動脈血氣分析推薦意見:ACOP后糾正低氧血癥和酸堿平衡失衡是急診搶救治療的重要環(huán)節(jié)，有條件的醫(yī)療機構應對昏迷的重癥患者常規(guī)檢測推薦級別：D級低氧血癥：未經處理的中毒患者血Pa02明顯降低，最低可至20～30mmHg左右酸堿平衡失衡：低氧血癥引起代償性肺過度通氣。導致低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。長時間低氧血癥產生大量有機酸，出現代謝性酸中毒腎功能檢測推薦意見:重癥患者應作為常規(guī)檢測項目推薦級別：D級腦電圖檢查推薦意見:不作為常規(guī)檢查項目推薦級別：D級

顱腦CT檢查推薦意見:：重癥ACOP患者應作為常規(guī)檢查項目推薦級別：D級輕、中度ACOP患者頭顱CT可有或無異常改變重度ACOP患者約60％一80％早期表現為腦水腫伴或不伴病變腦磁共振檢查推薦意見:重癥昏迷患者，特別是有鑒別診斷意義時應及時進行此項檢查推薦級別：D級早期雙側蒼白球長T1、T2，雙側大腦半球白質等Tl、稍長T2，DWI及FLAIR為稍高信號或高信號。偶見內囊、大腦腳、黑質、海馬異常信號晚期半卵圓中心、側腦室周圍長T1、T2，FLAIR高信號，腦室擴大，腦溝增寬腦萎縮征象心電圖檢查推薦意見:有基礎病的患者易并發(fā)急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，應根據患者具體病情酌情選擇推薦級別：D級診斷及鑒別診斷診斷標準（沿用職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標準）1.有CO的接觸史2.典型的臨床表現：輕者頭痛，重者意識障礙，粘膜呈櫻桃色及神經系統(tǒng)表現等3.集體發(fā)病4.HbCO定性陽性5.輔助條件：酶學升高、低氧血癥、呼堿或合并代謝性酸中毒、腦CT及MRI檢查等鑒別診斷1、腦梗死2、出血性腦血管病3、糖尿病酮癥酸中毒昏迷4、高滲性糖尿病昏迷一氧化碳中毒的治療一氧化碳中毒的治療院前急救院內急救脫離現場環(huán)境、防止誤吸現場氧療：鼻導管、面罩、呼吸機、便攜式高壓氧艙高壓氧治療、機械通氣亞低溫治療藥物治療．早期搶救治療的重要性推薦意見:早期綜合的、及時、恰當、科學有效的搶救治療對預后至關重要推薦級別：C級首先應是高流量、高濃度補氧和積極的支持治療當持續(xù)嚴重低氧血癥，經吸痰、吸氧等積極處理低氧血癥不能改善時，應及時行氣管插管高壓氧治療推薦意見:有條件時，盡早高壓氧治療可以盡早排出體內CO，有益于患者盡快清醒，減輕機體缺氧性損傷，降低遲發(fā)腦病發(fā)生率。在急性期應盡早送到有高壓氧艙的醫(yī)院行高壓氧治療。高壓氧治療ACOP并預防遲發(fā)腦病尚需設計嚴謹的前瞻、隨機、對照和大樣本的臨床研究推薦級別：B級與標準氧療相比高壓氧治療可以迅速解離HbCO，促進CO排除高壓氧治療推薦意見:高壓氧治療壓力0．20～0．25MPa。艙內吸氧時間60min。治療次數根據患者病情決定，但連續(xù)治療次數不超過30次。高壓氧治療間期是否吸氧應根據血氣分析的結果。明確哪一種方式更有益需要隨機對照大樣本多中心研究并以神經認知實驗測評推薦級別：C級高壓氧治療壓力0．20～0．25Mpa，艙內吸氧時間60min治療次數根據患者病情決定，但連續(xù)治療次數不超過30次高壓氧治療間期是否吸氧應根據血氣分析的結果機械通氣推薦意見:不能糾正的頑固低氧血癥患者，生命體征不穩(wěn)定時暫緩高壓氧治療，應考慮機械通氣推薦級別：D級低氧血癥(SO2：<90％，PO2：<60mmHg)確診ARDS后在積極治療原發(fā)病的基礎上首選機械通氣生命體征不平穩(wěn)暫不進艙如不具備艙內機械通氣的條件應果斷出艙，同時做好艙外機械通氣的準備亞低溫治療推薦意見:對昏迷患者可早期應用亞低溫療法，昏迷未清醒的患者亞低溫持續(xù)3～5d。特別注意復溫過程，復溫不宜過快推薦級別：C級即通過顱腦降溫進行腦部的選擇性降溫，使腦溫迅速下降并維持在亞低溫水平(33—35℃)，肛溫在37．5℃左右一氧化碳中毒藥物治療糖皮質激素納洛酮神經節(jié)苷脂抗血小板聚集劑推薦意見:ACOP患者在急性重癥無明顯禁忌癥時，根據病情需要，可以考慮用糖皮質激素改善重癥病情。考慮到其不良作用和局限性，ACOP時糖皮質激素尚不能作為常規(guī)治療手段。做出結論性指導意見需進一步大樣本研究推薦級別：C級推薦意見:臨床尚無足夠循證醫(yī)學證據支持在ACOP急性期使用推薦級別：D級推薦意見:不推薦納洛酮作為COP急性期常規(guī)用藥推薦級別：D級推薦意見:ACOP中重度患者應服用抗血小板聚集劑，尤其合并高血壓病、糖尿病、心腦血管病、高脂血癥等基礎病患者及高齡患者應常規(guī)服用推薦級別：C級一氧化碳中毒藥物治療依達拉奉脫水藥物吡咯烷酮類推薦意見:ACOP早期應用依達拉奉對減輕腦水腫、改善神經功能有一定療效，受到臨床醫(yī)生和專家認可，但目前尚未見大樣本隨機雙盲的臨床研究。在重度COP患者急性期可以應用推薦級別：C級推薦意見:(1)ACOP早期嚴重腦水腫昏迷時可以使用脫水藥物；(2)以下情況慎用或不用：已合并心源性肺水腫、已有腎功能不全或少尿、心功能不全年邁患者；(3)可以使用髓襻利尿藥；(4)脫水時應根據患者病情，參考其生命體征、神志、瞳孔、眼底變化和影像學變化掌握，特別注意避免過度脫水推薦級別：D級推薦意見:吡咯烷酮類藥物保護或促進神經細胞的功能恢復，已應用于治療ACOP多年，有小樣本臨床研究報告認為有效，此外有報告認為其對器質性腦病綜合癥有效，未見不良反應報告，可以在急性期臨床使用推薦級別：C級ACOP的預后輕、中、重度ACOP預后不一樣中度ACOP個別留后遺癥重度ACOP也可以痊愈ACOP的預后重度acop幾種情況痊愈大部分于l～3d內意識逐漸恢復，智力迅速改善，肢體活動恢復后遺癥遺留偏癱、失語、顱神經損傷，以及癥狀性癲癇、精神癥狀等意識障礙為去皮層狀態(tài)，無動性緘默或醒狀昏迷，神經精神后遺癥遲發(fā)腦病發(fā)生以癡呆和精神異常及錐體外系統(tǒng)異常表現死亡腦疝、肺水腫、休克、嚴重感染、ARDS、AKI和MOFACOP康復狀況評定原則ACOP康復狀況評定原則對預后進行量化判定，利用四項評分標準：格拉斯哥昏迷評分(Glasgowcomascale，GCS)Barthel指數評分簡易知力狀況檢查評分(MMSE)改良的肌張力(ashworth)評分ACOP康復狀況判定時間點：ACOP后1個月ACOP遲發(fā)腦病ACOP遲發(fā)腦病CO中毒遲發(fā)腦病(DNS)：指ACOP患者神志清醒后，經過一段看似正常的假愈期后發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系異常為主的神經系統(tǒng)疾病概念(1)年齡在40歲以上(2)昏迷時間長(3)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎病(4)在假愈期中受到重大精神刺激(5)急性中毒時有并發(fā)癥，如感染、腦梗死(6)中重度患者在急性中毒后過早停止治療或急性期治療不當易發(fā)因素假愈期：(多為2～3周)少數患者可短到1—2d，個別患者長達2—3個月臨床表現主要癥狀及體征認知障礙：癡呆為主，記憶力、理解力……體外系統(tǒng)功能障礙：面具臉、慌張步態(tài)……精神癥狀：行為怪異、易激怒、狂躁、抑郁……去皮質狀態(tài)：腦干功能尚正常，患者無意識……局灶性神經功能缺損：偏癱、失語、皮層盲……顱腦CT：可見腦白質密度減低，最常見發(fā)生部位是半卵圓中心和側腦室旁，其次位于胼胝體、額葉皮層下u形纖維、外囊主要輔查特點顱腦MRI：可見腦水腫消失，表現為脫髓鞘、梗塞、軟化灶。除兩側蒼白球的異常高信號病變外，還顯示雙側多葉皮質和白質的高信號病變?？梢娀坠?jié)、腦室周圍和半卵圓中心白質對稱性長T2WI信號，累及胼胝體、海馬、皮層下