橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療

Treatmentofdistalradiusfracture橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療概述Summary橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折,是常見的骨折發(fā)病率約占前臂骨折的75%、急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%發(fā)病年齡Ageofonset雙峰分布年輕者(<30歲)

高能量50歲以上

低能量解剖概要Anatomicsummary四個(gè)面，掌、背、橈、尺掌側(cè)光滑凹陷背側(cè)稍突起,有4個(gè)骨性纖維管道,有伸肌腱通過被側(cè)面掌側(cè)面解剖概要Anatomicsummary解剖標(biāo)志橈骨莖突、Lister結(jié)節(jié)、尺骨遠(yuǎn)端橈骨莖突比尺骨莖突長(zhǎng)1～1.5cm

關(guān)節(jié)面被分成3部分:舟骨凹、月骨凹、乙狀切跡解剖概要Anatomicsummary舟骨舟骨凹Lister結(jié)節(jié)月骨月骨凹尺骨遠(yuǎn)端乙狀切跡解剖概要Anatomicsummary固定下尺橈關(guān)節(jié)的主要是三角纖維軟骨盤,該韌帶對(duì)于維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)功能具有重要的作用成兩個(gè)傾斜角:尺偏角,正常20°～25°;掌傾角,正常10°～15°三柱理論Threecolumntheory

橈骨遠(yuǎn)端和尺骨遠(yuǎn)端形成了一個(gè)三柱的生物機(jī)械學(xué)構(gòu)造復(fù)位后的穩(wěn)定需要同時(shí)擁有中間柱和橈側(cè)柱的支撐三柱理論：尺側(cè)柱--遠(yuǎn)端尺骨、三角纖維軟骨和遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)中間柱--遠(yuǎn)端橈骨的尺側(cè)部分，包括月骨窩和乙狀切橈側(cè)柱--舟狀骨窩和橈骨莖突橈側(cè)柱尺側(cè)柱中間柱尺側(cè)柱

尺骨遠(yuǎn)端三角纖維軟骨復(fù)合體中間柱月骨關(guān)節(jié)面乙狀切跡橈側(cè)柱

橈骨莖突舟狀骨關(guān)節(jié)面三柱理論Threecolumntheory橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類

ClassificationofdistalradiusfracturesColles’骨折：1814年Colles’首先描述，是指發(fā)生于橈骨下端1.5英寸即3厘米以內(nèi)的向背側(cè)移位的骨折目前Colles’骨折含義有所擴(kuò)大，包括了橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背橈側(cè)移位并旋后、掌側(cè)成角、背側(cè)皮質(zhì)嵌插或粉碎的所有關(guān)節(jié)外骨折Colles骨折Frykman分型FrykmanclassificationofCollesfractureⅠ型：關(guān)節(jié)外骨折，無尺骨遠(yuǎn)端骨折。Ⅱ型：關(guān)節(jié)外骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。Ⅲ型：橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無尺骨遠(yuǎn)端骨折。Ⅳ型：橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。Ⅴ型：下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無尺骨遠(yuǎn)端骨折。Ⅵ型：下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。Ⅶ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，無尺骨遠(yuǎn)端骨折。Ⅷ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類

ClassificationofdistalradiusfracturesSmith骨折：1847年由Smith首先描述，又稱反Colles’骨折，分為3型

?型：骨折線橫形，由背側(cè)通向掌側(cè)，未波及關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端連同腕骨向掌側(cè)移位П型：骨折線斜形，自背側(cè)遠(yuǎn)端至掌側(cè)近端，遠(yuǎn)折端連同腕骨向掌側(cè)移位Ⅲ型：掌側(cè)Barton骨折Smith骨折Thomas分型橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類

ClassificationofdistalradiusfracturesBarton骨折：1938年由Barton首先描述，主要是指橈骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折伴腕關(guān)節(jié)半脫位，一般分為2型Ⅰ型：背側(cè)Barton骨折Ⅱ型：掌側(cè)Barton骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類

ClassificationofdistalradiusfracturesChauffeur’s骨折（“回火”骨折）：1910年Chauffeur首先描述，指橈骨莖突的撕脫骨折伴腕關(guān)節(jié)尺側(cè)移位，該骨折常伴有腕骨間韌帶斷裂和腕骨分離橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類

AOclassificationofdistalradiusfractureRutherford骨折或Cotton骨折：1981年Rutherford和1990年Cotton分別對(duì)此進(jìn)行了描述，指橈骨遠(yuǎn)端中央關(guān)節(jié)面的骨折和凹陷移位，通常指月骨凹的背側(cè)部分，因缺乏軟組織附著，牽引復(fù)位比較困難Rutherford骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型

AOclassificationofdistalradiusfractureA類：關(guān)節(jié)外骨折A1型：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折A2型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，無粉碎、嵌插A3型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型

AOclassificationofdistalradiusfractureB類：簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1型：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折B2型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折B3型：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折C類：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），無干骺端粉碎C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），合并干骺端粉碎C3型：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型AOclassificationofdistalradiusfracture治療存在的問題

Problemsintreatment骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和功能受損關(guān)節(jié)外需要避免成角和短縮的畸形愈合對(duì)線不良腕骨間的不穩(wěn)定橈腕關(guān)節(jié)面移位超過2mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療不當(dāng)目前對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療存在的問題

Currentproblemsinthetreatmentofdistalradiusfractures

認(rèn)識(shí)不夠（初診醫(yī)師年資較低、對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，可能影響患者的治療和預(yù)后）評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一年輕人和老年人處理不同應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低年資醫(yī)師、急診醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的相關(guān)理論教育治療目標(biāo)

Targetoftreatment腕部無痛功能完全恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性的判斷

Judgementofstabilityofdistalradiusfracture

顯著的粉碎性骨折骨質(zhì)疏松者背側(cè)粉碎達(dá)50%或超過干骺端直徑關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折有移位關(guān)節(jié)面移位臺(tái)階＞2mm主要骨折塊成角＞20°短縮＞1cm年齡＞60歲

以上因素通常被認(rèn)為是不穩(wěn)定因素橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的適應(yīng)癥

Indicationsforconservativetreatmentofdistalradiusfractures穩(wěn)定骨折無移位骨折背側(cè)成角＜10°側(cè)方移位＜1mm關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位臺(tái)階＜1mm無橈骨短縮橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)

Thestandardofclosedreductionfordistalradiusfracture正位片尺偏角≥15°正位片橈骨莖突長(zhǎng)度比尺骨莖突長(zhǎng)度≥7mm側(cè)位片掌側(cè)成角＜20°，背側(cè)成角＜15°關(guān)節(jié)面骨折移位臺(tái)階＜2mm如閉合復(fù)位不能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)則行切開復(fù)位內(nèi)固定治療石膏避免過度掌屈尺偏位固定

Gypsumtoavoidexcessivefixationofflexionandflexion易導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)性骨萎縮正中神經(jīng)卡壓骨折類型不同復(fù)位后固定體位不同

DifferenttypeoffixationafterreductionoffracturetypeColles'骨折Colles'fracture固定于掌屈5°~15°最大限度尺偏位夾板固定

SplintfixationSmith骨折Smithfracture固定于前臂旋后腕關(guān)節(jié)背伸位石膏過肘,遠(yuǎn)端達(dá)到掌橫紋Barton骨折Bartonfracture復(fù)位比較困難，外固定不容易穩(wěn)定，消腫后容易再移位不能采用內(nèi)固定的情況下背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位

固定3周后改成腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)適應(yīng)癥

Surgicalindicationsofdistalradiusfracture存在不穩(wěn)定因素的骨折不穩(wěn)定的邊緣型剪力性骨折無法復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨折橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位骨折復(fù)位后過早丟失合并腕管損傷或軟組織缺損合并同側(cè)的前臂或肘關(guān)節(jié)骨折成舊性骨折畸形愈合Colles骨折復(fù)位前Colles骨折手法復(fù)位后Smith骨折手法復(fù)位后再移位Smith骨折手法復(fù)位后再移位改手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮穿針的手術(shù)適應(yīng)癥Percutaneousfixationofthesurgicalindicationsofdistalradiusfractures關(guān)節(jié)外骨折（TypeA2、A3型）部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（TypeB1、B2型）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎不嚴(yán)重橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定Percutaneousscrewinternalfixationfordistalradiusfracture南醫(yī)三院南醫(yī)三院橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定Percutaneousscrewinternalfixationfordistalradiusfracture橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定Percutaneousscrewinternalfixationfordistalradiusfracture南醫(yī)三院橈骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)癥Surgicalindicationsofinternalfixationwithsteelplatefordistalradiusfracture閉合復(fù)位失敗掌側(cè)移位的骨折如Smith’s骨折或Barton’s骨折（B3型）需要的開放性骨折伴有腕管綜合癥者陳舊性骨折或畸形愈合者橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用掌側(cè)還是背側(cè)鋼板內(nèi)固定Fixationofdistalradiusfractureswithpalmarordorsalplateinternalfixation骨折損傷機(jī)制即移位方向如果掌側(cè)移位則用掌側(cè)鋼板如果背側(cè)移位則用背側(cè)鋼板，也可用掌側(cè)入路掌側(cè)鋼板（最好是鎖定鋼板）背側(cè)入路的適應(yīng)癥

Indicationsofthedorsalapproach背側(cè)移位骨折關(guān)節(jié)外骨折伴隨干骺端的缺損（AO分型23－A3）開放性關(guān)節(jié)重建（AO分型23－C1，C2，C3）橈骨遠(yuǎn)端骨折伴隨腕骨和掌骨骨折截骨矯形術(shù)背側(cè)鎖定接骨板Dorsallockingplate

LCPDRP2.4mm-背側(cè)鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-Dorsallockingplate橈側(cè)柱接骨板馬蹄形的尖端允許在橈側(cè)莖突部位使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，更容易獲得良好的位置固定光滑的表面和圓鈍的邊緣使肌腱的損傷減少到最小解剖型設(shè)計(jì)LCPDRP2.4mm-背側(cè)鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-backsidelockingplate中間柱接骨板－中間柱接骨板可以用在左手或右手70-90°背側(cè)接骨板的放置Theplacementofthedorsalplate接骨板位置的調(diào)整對(duì)于橈骨莖突部位的足夠支撐十分重要在術(shù)中使用透視，背尺側(cè)接骨板應(yīng)該進(jìn)行前后為投照，背橈側(cè)接骨板位于側(cè)方，需要進(jìn)行側(cè)方的投照如果相似兩塊接骨板是相互平行的，著可能提示背橈側(cè)接骨板的位置太靠近尺側(cè)了橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)鋼板內(nèi)固定Internalfixationwithdorsalplateofdistalradiusfracture橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)入路Dorsalapproachofdistalradiusfracture南醫(yī)三院橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)入路Dorsalapproachofdistalradiusfracture南醫(yī)三院橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)鋼板內(nèi)固定Internalfixationwithdorsalplateofdistalradiusfracture南醫(yī)三院掌側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)

Advantagesofthepalmarapproach鋼板有旋前方肌覆蓋保護(hù)，不需取出鋼板不會(huì)磨損肌腱背側(cè)關(guān)節(jié)囊粘連機(jī)會(huì)少，有利于腕關(guān)節(jié)的屈曲橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路Palmarapproachofdistalradiusfracture橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路Palmarapproachofdistalradiusfracture正中神經(jīng)需要拉向橈側(cè)，可以保護(hù)返支免受拉傷。南醫(yī)三院南醫(yī)三院橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路Palmarapproachofdistalradiusfracture掌側(cè)入路的微創(chuàng)技術(shù)

Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach掌側(cè)入路的微創(chuàng)技術(shù)

Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach掌側(cè)入路的微創(chuàng)技術(shù)

Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach掌側(cè)入路的微創(chuàng)技術(shù)

Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach掌側(cè)入路的適應(yīng)癥

Acclimateofthepalmarapproach反Barton骨折關(guān)節(jié)外骨折伴有掌側(cè)移位（Goyrand－Smith）關(guān)節(jié)外骨折伴有背側(cè)移位（Colles）關(guān)節(jié)外骨折伴隨延伸到骨干骨折（此時(shí)選用LCPDRP橈骨遠(yuǎn)端超長(zhǎng)鎖定接骨板）掌側(cè)鎖定接骨板Palmarlockingplate

LCPDRP2.4mm-掌側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateinthepalmarjoint

解剖型設(shè)計(jì)兩維塑形接骨板頭部腹面有切割槽，便于預(yù)彎厚度：1.6mm分左右LCPDRP2.4mm-掌側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateinthepalmarjoint5°成角確保螺釘不會(huì)被植入到關(guān)節(jié)內(nèi)

關(guān)節(jié)外放置支撐橈骨莖突和背側(cè)移位骨折塊低切跡設(shè)計(jì)骨板頭部有4孔和5孔兩中寬度桿部3孔和5孔，厚度：2mm共享LCP2.4mm工具系列LCPDRP2.4mm-橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)關(guān)節(jié)外鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-externallockingplateofthedistalradiusofthepalmarjoint橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)關(guān)節(jié)外骨折接骨板內(nèi)固定Internalfixationofexternalfractureofthedistalradiusofthedistalpartofthejoint先用普通螺釘固定鋼板，但不要鎖緊，確保透視后鋼板還可以小范圍移動(dòng)。適應(yīng)癥適用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折和橈骨遠(yuǎn)端粉碎型骨折LCPDRP2.4mm-橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn南醫(yī)三院多排的螺釘孔和成角設(shè)計(jì)，對(duì)整個(gè)關(guān)節(jié)面提供完美支撐,更好的抓持骨折塊LCPDRP2.4mm-橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn3柱理論的運(yùn)用3枚螺釘－用于橈側(cè)柱，穩(wěn)定橈骨莖突2－3枚螺釘－用于中間部分3枚螺釘－用于中間柱，抓持橈尺側(cè)骨折塊LCPDRP2.4mm-橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn解剖型設(shè)計(jì)，減少對(duì)軟組織刺激左側(cè)和右側(cè)鎖定接骨板的區(qū)分：接骨板頭部圓鈍型邊緣位于橈骨莖突側(cè)（如圖所示）左側(cè)右側(cè)LCPDRP2.4mm-橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn為什么需要NOTCH？有助于查看骨折線以及確保接骨板放在橈骨中線LCPDRP2.4mm-橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn螺釘軌跡示意圖Screwtrajectoryschematicdiagram中間部分柱螺釘中間柱螺釘橈側(cè)柱螺釘頭部9孔,右側(cè)頭部8孔,右側(cè)LCPDRP2.4mm-橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板分左右體部：3，4，5孔頭部：8孔和9孔26mm23mm67mm58mm49mm67mm58mm49mm掌側(cè)放置位置和螺釘軌跡比較三種掌側(cè)鎖定接骨板的比較Comparisonofthreekindsofpalmarlockingplates橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)關(guān)節(jié)外鎖定接骨板橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定接骨板螺釘植入順序建議：1.先在接骨板體部植入皮質(zhì)螺釘；2.然后在接骨板頭部的尺側(cè)端植入螺釘接骨板尺側(cè)端螺釘位置確認(rèn)并植入后，剩余的螺釘就不會(huì)被植入到關(guān)節(jié)內(nèi)LCPDRP2.4mm-橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn12342341Melone1984橈尺側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折－4部分骨折可以運(yùn)用橈尺側(cè)固定LCPDRP2.4mm-橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)柱鎖定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateoft