甲亢、甲減治療用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

甲亢、甲減治療用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容甲狀腺功能亢進(jìn)癥概述甲狀腺功能減退癥概述甲狀腺激素及抗甲狀腺藥一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的概述概念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的誘因：感染和感冒、扁桃體炎、肺炎等；外傷、創(chuàng)傷等；精神刺激如精神緊張、憂慮等；過(guò)度疲勞；妊娠早期可能誘發(fā)或加重甲亢；碘攝入過(guò)多，過(guò)多食用海帶產(chǎn)品或由用藥如胺碘酮等所誘發(fā)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床癥狀多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動(dòng)等高代謝癥候群神經(jīng)和血管興奮增強(qiáng)不同程度的甲狀腺腫大和眼突、手顫、心臟雜音等嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危象、昏迷甚至危及生命實(shí)驗(yàn)室檢查血清游離甲狀腺激素（T3、T4）水平增加血清超敏促甲狀腺素水平降低血清促甲狀腺素受體陽(yáng)性攝碘率升高甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療抗甲狀腺藥物手術(shù)治療非藥物治療保持營(yíng)養(yǎng)均衡，按時(shí)作息，睡眠充足，勞逸結(jié)合。非藥物治療-保持營(yíng)養(yǎng)均衡■患者應(yīng)避免服用含碘的藥物，如胺碘酮、聚維酮碘、西地碘等，并禁食富含碘食物如海帶、紫菜、帶魚、墨魚、海蝦、海參、碘鹽等?！鼋o予充足的碳水化合物和脂肪，并給予充足的維生素，尤其是維生素B和C，同時(shí)應(yīng)給予充足的鈣和鐵。■適當(dāng)控制纖維素的食物．■控制碘的攝入，世界衛(wèi)生組織推薦12歲以下兒童每日碘攝入量為50-120ug,12歲以上為150ug，妊娠及哺乳期婦女200ug,正常健康人為50-1000ug為安全范圍。

非藥物治療按時(shí)作息睡眠充足勞逸結(jié)合■保證一日三餐，飲食應(yīng)進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素食物，多食新鮮水果、蔬菜、蛋類、瘦肉、肝類等?！龌颊叱龊苟?，應(yīng)保證足量飲水，戒煙戒酒，禁用濃茶、咖啡等興奮性飲料。藥物治療■甲亢的主要治療藥物是應(yīng)用抗甲狀腺藥，如丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑，其他治療藥物尚有碳酸鋰，其可抑制甲狀腺激素分泌，主要用于抗甲狀腺藥和碘劑均過(guò)敏的患者，臨時(shí)控制甲狀腺毒癥，劑量一次300-500mg，每8小時(shí)給予1次?！鰧?duì)甲亢初治患者、新生兒、兒童和20歲以下的患者，首選抗甲狀腺藥治療，主要藥物有丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑（他巴唑）和卡比馬唑（甲亢平），分為3個(gè)階段：（1）初治階段丙硫氧嘧啶成人初始計(jì)量為一日300-600mg，分3次服或一日1次，對(duì)嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)、重度甲狀腺腫大可加大劑量，如為初患病者則初始劑量可為一日600-900mg。兒童6-10歲起始劑量為一日50-150mg或一日4mg/kg，10歲以上一日150-300mg。甲巰咪唑初始劑量一日15-60mg，分為1-3次服用，大約1-2月后甲狀腺功能恢復(fù)正常，兒童初始劑量為400ug/kg，維持量減半，卡比馬唑一日30mg，最大劑量一日60mg。（2）減藥階段當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至80-90次/分鐘，T3或T4接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每2-3周遞減藥量1次。一般在減藥過(guò)程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)，包括基礎(chǔ)心率、體重、白細(xì)胞及T4和必要時(shí)測(cè)促甲狀腺素（TSH）。遞減劑量不宜過(guò)快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定性，逐步過(guò)渡至維持階段，一般約需2-3個(gè)月。（3）維持階段甲狀腺功能在1-3月內(nèi)恢復(fù)正常后，改為維持量，丙硫氧嘧啶一日25-80mg，兒童25-75mg；甲巰咪唑和卡馬唑一日5-15mg，為期約為1-1.5年，在不穩(wěn)定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2-3年或更長(zhǎng)。

在整個(gè)療程中，務(wù)必避免間斷服藥，在任何階段如有感染或精神因素等應(yīng)激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。經(jīng)過(guò)上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。二、甲狀腺功能減退癥的概述概念

甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫。甲狀腺功能減退癥的病因：自身免疫損傷：橋本甲狀腺炎等。甲狀腺破壞：手術(shù)、131I治療等。碘過(guò)量：含碘藥物胺碘酮誘發(fā)加減的發(fā)生率5%-22%?？辜谞钕偎幬铮喝玟圎}、硫脲類、咪唑類等。甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：易疲勞、怕冷、體重增加、面色蒼白、皮膚干燥發(fā)涼等。肌肉與關(guān)節(jié)：肌肉乏力、暫時(shí)性肌強(qiáng)直等。心血管、血液、消化內(nèi)分泌系統(tǒng)：心肌粘液性水腫、貧血、腹脹、厭食、月經(jīng)過(guò)多或閉經(jīng)。粘液性水腫昏迷：見(jiàn)于病情嚴(yán)重的患者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病。實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查：血常規(guī)可見(jiàn)輕度貧血，膽固醇，甘油三脂，尿酸，CPK，LDH水平可有不同程度的升高。甲狀腺功能檢查：原發(fā)性甲減患者T3、T4降低，TSH水平升高。亞臨床甲減僅有TSH增高、T4和FT4正常。甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和過(guò)氧化酶抗體（TPOAb）是確定原發(fā)甲減病因的重要指標(biāo)，在橋本甲狀腺炎中甲狀腺自身抗體明顯升高。TRH刺激試驗(yàn)：對(duì)鑒別原發(fā)性甲減與垂體性甲減有意義。原發(fā)性甲減患者TRH興奮后TSH進(jìn)一步升高，而垂體性甲減TSH反應(yīng)低下。甲狀腺攝碘率測(cè)定：明顯低于正常，常為低平曲線。目前對(duì)甲減診斷意義不大。甲狀腺功能減退癥的治療左甲狀腺素（L-T4）治療

目標(biāo)是血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。亞臨床甲減的處理粘液水腫性昏迷的治療三、甲狀腺激素及抗甲狀腺藥甲狀腺激素

甲狀腺激素是碘化酪氨酸的衍生物，包括甲狀腺素（T4,四碘甲狀腺原氨酸)和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。T3是甲狀腺激素主要生理活性物質(zhì)，其活性約為T4的4倍，但甲狀腺分泌的T4量較多。甲狀腺激素的藥理作用

■維持正常生長(zhǎng)發(fā)育

■促進(jìn)代謝

■神經(jīng)系統(tǒng)與心血管效應(yīng)甲狀腺激素的臨床應(yīng)用■呆小病確診后應(yīng)盡早使用，嬰幼兒若治療及時(shí)，發(fā)育還可正常。若治療過(guò)晚，即使軀體能正常，智力仍然低下?！稣骋盒运[一般用甲狀腺片，從小劑量開(kāi)始，漸增加至足量?！鰡渭冃约谞钕倌[服用甲狀腺片，即可補(bǔ)充內(nèi)源性的不足，又能抑制促甲狀腺素的分泌，以緩解甲狀腺組織增生肥大。甲狀腺激素的不良反應(yīng)不良反應(yīng)：過(guò)量可出現(xiàn)體溫及基礎(chǔ)代謝率升高，多汗、失眠、興奮不安、心悸、心絞痛、心衰等不良反應(yīng)。處理措施：主要是調(diào)低劑量，必要時(shí)停用甲狀腺激素并用β受體阻斷劑。常用的抗甲狀腺藥■硫脲類

■碘和碘化物■放射性碘■β受體阻斷藥硫脲類■硫氧嘧啶類甲硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶■咪唑類甲巰咪唑（他巴唑）卡比馬唑（甲亢平）硫脲類的體內(nèi)過(guò)程■硫脲類口服吸收迅速，20-30min開(kāi)始出現(xiàn)在血中，2h達(dá)峰濃度。生物利用度約為80%，血漿蛋白結(jié)合率約為75%。在體內(nèi)分布較廣，但在甲狀腺集中較多。主要在肝臟代謝，約60%被破壞，部分與葡萄糖醛酸結(jié)合后排出，t1/2為2h。硫脲類的藥理作用

■抑制甲狀腺內(nèi)的過(guò)氧化物酶所介導(dǎo)的酪氨酸的碘化和偶聯(lián)，抑制甲狀腺激素合成，反饋增加TSH而使腺體增生。

注意：硫脲類不影響碘的攝取，不影響已合成的激素的釋放和發(fā)揮作用。所以用藥后須待已合成的甲狀腺激素被消耗后才能完全生效，一般用藥2-3周甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀開(kāi)始減輕，1-3個(gè)月基礎(chǔ)代謝才恢復(fù)正常。硫脲類的臨床應(yīng)用

■甲狀腺功能亢進(jìn)癥的內(nèi)科治療■甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備■甲狀腺危象的輔助治療硫脲類的不良反應(yīng)

■常見(jiàn)的有藥疹、瘙癢等變態(tài)反應(yīng)，停藥后可恢復(fù)正常

■嚴(yán)重的不良反應(yīng)是粒細(xì)胞缺乏癥。碘和碘化物

碘是合成甲狀腺激素的原料，小劑量碘可預(yù)防單純性甲狀腺腫。大劑量碘有抗甲狀腺作用，主要是抑制甲狀腺激素的釋放。此外大劑量碘還能抑制甲狀腺激素的合成。大劑量碘作用快而強(qiáng)。用藥后1-2日起效，10-15日達(dá)最大效應(yīng)。但碘的抗甲狀腺作用有自限性，腺泡細(xì)胞內(nèi)碘離子濃度高到一定程度后，細(xì)胞攝碘能力自動(dòng)降低。因而失去上述效應(yīng)，病情又可復(fù)發(fā)。大劑量碘作用

■甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備，使腺體縮小變韌，利于手術(shù)進(jìn)行，減少出血；

■甲狀腺危象的治療，須同時(shí)配合服用硫脲類藥物，危象解除后應(yīng)及時(shí)停用碘劑。不良反應(yīng)■急性反應(yīng)表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道水腫及嚴(yán)重喉頭水腫；■慢性碘中毒表現(xiàn)為口腔及咽部燒灼感，唾液分泌增多，眼刺激癥狀等；■長(zhǎng)期服用可誘發(fā)甲亢，原有甲狀腺者，可誘發(fā)甲狀腺功能低下或甲狀腺腫。放射性碘

■放射性131I：主要產(chǎn)生β射線（占99%），其T1/2為8.1日。

■利用甲狀腺高度攝碘能力，131I被甲狀腺濃集。放射性碘的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：

甲亢的治療

不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)及硫脲類無(wú)效或過(guò)敏者

甲狀腺功能的檢查不良反應(yīng)：致甲狀腺功能低下

發(fā)生后一般可補(bǔ)充甲狀腺激素對(duì)抗β受體阻斷藥

■如普萘洛爾能迅速控制甲亢的心動(dòng)過(guò)速、心律失常、顫抖、激動(dòng)等交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀．

■是甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺危象有價(jià)值的輔助治療藥物。β受體阻斷藥的臨床應(yīng)用

■

適用于不宜手術(shù)、不宜應(yīng)用抗甲狀腺藥及131I治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者?！鰡斡忙率荏w阻斷藥控制癥狀的作用有限，若與硫脲類藥物合用效果迅速而顯著。目前抗甲狀腺藥物特點(diǎn)■優(yōu)點(diǎn)：服用方便價(jià)格低廉甲減的發(fā)生率低■缺點(diǎn)療程較長(zhǎng)復(fù)發(fā)率高副反應(yīng)較嚴(yán)重抗甲狀腺藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)抗甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑和卡比馬唑均可引起白細(xì)胞減少癥，一般發(fā)生在用藥初始的幾個(gè)月，如及時(shí)停藥，多在1-2周內(nèi)恢復(fù)，故在用藥期間必須定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)。在用藥期間，應(yīng)每周檢查1次白細(xì)胞，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)〈3*109/L，應(yīng)每隔1-3日檢查1次，并服用促白細(xì)胞藥利血生、鯊肝醇，必要時(shí)合用糖皮質(zhì)激素治療。粒細(xì)胞乏癥一旦發(fā)生，應(yīng)立即停用抗甲狀腺藥，并送醫(yī)院進(jìn)行搶救。因患者抵抗力弱，應(yīng)在無(wú)菌隔離的病房搶救，給予大量的糖皮質(zhì)激素和抗生素治療。治愈后患者不能再用抗甲狀腺藥治療甲亢?！鰧?duì)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低者，對(duì)硫脲類藥過(guò)敏者慎用。如出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或肝炎的癥狀和體征，應(yīng)停止用藥。老年患者發(fā)生血液不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加。若中性粒細(xì)胞數(shù)目〈1.5*109/L應(yīng)立即停藥?！鲇盟幤陂g應(yīng)嚴(yán)格避免攝入高碘食物和含碘食物，以免病情加重，并致藥效降低和用藥劑量增加?！鏊械目辜谞钕偎幘赏高^(guò)胎盤屏障，引起胎兒甲狀腺功能減退及甲狀腺腫大，甚至在分娩時(shí)造成難產(chǎn)、窒息；但有明顯甲亢的妊娠期婦女不加控制，對(duì)母親和胎兒均有不利影響，所以對(duì)妊娠期婦女宜采用最小劑量的抗甲狀腺藥。另外，抗甲狀腺藥可由乳汁分泌，引起乳兒甲狀腺功能減退，對(duì)哺乳期婦女應(yīng)暫停哺乳。抗甲狀腺藥治療時(shí)間比較長(zhǎng)，藥物均有致畸作用，女性患者在恢復(fù)性生活后是否可以懷孕，應(yīng)接受醫(yī)師的指導(dǎo)?！鰬?yīng)用丙硫氧嘧啶應(yīng)注意監(jiān)護(hù)（1）丙硫氧嘧啶對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)者、甲狀腺癌患者、過(guò)敏者禁用。（2）服用丙硫氧嘧啶的患者需密切監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞和顆粒細(xì)胞缺乏、皮疹、剝脫性皮炎、黃疸、肝損傷、肝炎癥狀、過(guò)敏等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停藥?！鰬?yīng)用丙硫氧嘧啶應(yīng)注意監(jiān)護(hù)

（3）應(yīng)用過(guò)量，可引起甲狀腺功能低下，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行檢查。丙硫氧嘧啶在毒性甲狀腺腫術(shù)前準(zhǔn)備期間，應(yīng)停藥改用碘劑。如偶見(jiàn)出血或凝血酶原缺乏，可給予維生素K制劑。（4）兒童用藥應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)用量；老年人尤其腎功能減退者，用藥量應(yīng)減少。甲亢控制后應(yīng)及時(shí)減量，用藥過(guò)程中應(yīng)加甲狀腺激素，避免出現(xiàn)甲狀腺功能減退?！鰬?yīng)用甲巰咪唑應(yīng)注意監(jiān)護(hù)（1）甲巰咪唑?qū)Y(jié)節(jié)性甲狀腺合并甲狀腺功能亢進(jìn)者、甲狀腺癌患者、過(guò)敏者禁用；妊娠及哺乳婦女慎用。抗甲狀腺藥可引發(fā)肝炎、黃疸，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能，對(duì)肝功能不全者慎用，對(duì)腎功能不全者應(yīng)減量。（2）用藥期間若出現(xiàn)甲狀腺功能減退及促甲狀腺水平增高，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。（3）服藥的間隔時(shí)間盡量平均。■應(yīng)用卡比馬唑應(yīng)注意監(jiān)護(hù)（1）卡比馬唑?yàn)榧讕€咪唑的前藥，對(duì)兩者過(guò)敏者禁用。但與丙硫氧嘧啶可存在交叉過(guò)敏反應(yīng)。（2）卡比馬唑?qū)Ω喂δ懿蝗?、血?xì)胞計(jì)數(shù)偏低者慎用；且不適于甲狀腺危象。本品15mg于甲巰咪唑9.2mg療效相當(dāng)。■應(yīng)用碘劑時(shí)注意監(jiān)護(hù)（1）碘化鉀僅用于甲狀腺次全切除的準(zhǔn)備、甲狀腺危象、嚴(yán)重甲狀腺毒癥心臟病。但其抑制甲狀腺激素分泌的時(shí)間短暫，服用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅作用消失，且可使病情加重，不作為常規(guī)的抗甲狀腺亢進(jìn)藥，當(dāng)用于甲亢危象時(shí)，必須配合硫脲類藥；當(dāng)用于甲亢術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，患者應(yīng)先服用一段時(shí)間的硫脲類藥，在癥狀和基礎(chǔ)代謝基本控制后，手術(shù)前2周再服用碘化鉀。（2）大量飲水和增加食鹽的攝入可加快碘的排泄。（3）長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)口內(nèi)銅腥味、喉部燒灼感、閉眼、皮疹等，停藥即可消退。（4）碘主要由腎臟排泄，腎功能受損者慎用。對(duì)碘有過(guò)敏史者、妊娠及哺乳期婦女、嬰幼兒禁用。甲狀腺激素及抗甲狀腺藥的小結(jié)藥物類別代表藥物藥理作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)甲狀腺激素甲狀腺片促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、呆小病多汗、失眠

加快新陳代謝、可粘液性水腫興奮

增強(qiáng)交感-腎上腺素單純性甲狀腺腫

系統(tǒng)的敏感性

硫脲類丙硫氧嘧啶抑制甲狀腺激素合成治療甲亢胃腸道反應(yīng)碘及碘化物復(fù)方碘溶液小劑量碘是合成甲狀腺小劑量用于預(yù)防咽喉不適

激素原料單純性甲狀腺腫過(guò)敏反應(yīng)

大劑量碘抑制甲狀腺激大劑量用于甲狀腺

素釋放術(shù)前準(zhǔn)備及治療甲

狀腺危象β受體阻斷藥普萘洛爾改善甲亢所致心率加快甲亢輔助治療心血管抑制

心收縮力增強(qiáng)甲狀腺危象輔助治療誘發(fā)、加重

減少甲狀腺激素分泌甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備支氣管哮喘放射性碘131

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